Full Text

Введение. Проблемам психического здоровья и организации помощи пациентам с психическими заболеваниями уделяется особое внимание во всем мире. Ключевые тенденции при выборе путей решения стоящих проблем: деинституализация оказания помощи и интеграция пациента в социум всеми возможными способами. В русле этих событий ведется работа в городе Москве [1. С. 5-9, 3. С. 474, 5.С.30]. Один из ключевых принципов организации специализированной психиатрической помощи сегодня - акцент на внебольничные формы работы с пациентом. В свое время Москва стала первопроходцем в этом направлении. В начале прошлого века в столице был организован первый психоневрологический диспансер. С 1919 года в городе стала работать сеть таких учреждений. В этом направлении ведется работа и сегодня. Расширяется сеть специализированных психоневрологических диспансеров, ведется работа интеграции психиатрической службы и учреждений, оказывающих общую медикосанитарную помощь. Цель настоящего исследования - анализ опыта организации и оказания психиатрической помощи в современных условиях с учетом использования стационарозамещающих технологий в столичном регионе. Материалы и методы исследования. Источниками получения информации (материалы исследования) явились: статьи, материалы государственной статистики, результаты проведения экспертной оценки. В соответствии с поставленными задачами в исследовании использовались такие методы, как: изучения и обобщения опыта, статистический, аналитический, экспертной оценки. Результаты исследования. Основные принципы общественно ориентированной психиатрии, которые отражены в международных документах ВОЗ 2005 -2013 гг., составили основу реформ, проводимых в Москве с начала нынешнего десятилетия по настоящее время и предполагающих сокращение удельного веса стационарного звена, реорганизацию его части коечного фонда, развитие амбулаторного звена, расширение объемов помощи, которая оказывается в амбулаторных условиях, сохранение преемственности между амбулаторными и стационарными психиатрическими учреждениями [2. С.4-8, 4. С. 2-3]. В 2012 году психоневрологические диспансеры (ПНД) города Москвы были присоединены к психиатрическим больницам (ПБ). В то 14 время в состав психиатрической службы города Москвы входили 16 стационаров и 24 психоневрологических диспансера (ПНД), 14000 коек и 1500 мест в дневном стационаре (ДС). С 2010 - 2016 гг. ПНД были присоединены к психиатрическим больницам как филиалы, произошло сокращение и частичное перепрофилирование коечного фонда, часть психиатрических учреждений была передана в Департамент труда и социальной защиты населения (ДТСЗН). И к 2015 году психиатрическая служба города Москвы была представлена 7 территориальными психиатрическими объединениями (ТПО), которые включали 21 филиал и обслуживаемое прикрепленное население, 2 научнопрактических центра, 3 специализированных стационара, 9000 коек и 2000 мест в дневном стационаре. С 2018 года психиатрическая служба города Москвы включает в себя психиатрические больницы, научно-практические центры, соматические психиатрические отделения, Центр патологии речи и нейрореабилитации, психоневрологические интернаты ДТСЗН, а также медицинские организации психиатрической службы города Москвы, которые имеют в своей структуре амбулаторные учреждения: ПКБ № 1, ПКБ № 4, ПБ № 13. В настоящее время проводится работа по развитию стационарозамещающих форм оказания психиатрической помощи пациентам. С 2017 года на базе Государственного бюджетного учреждения здравоохранения города Москвы «Психиатрическая больница № 13 Департамента здравоохранения города Москвы» создана новая организационная форма - амбулаторный психиатрический модуль, структура которого включает в себя амбулаторное отделение; отделение интенсивного оказания психиатрической помощи (ОИОПП) в условиях дневного психиатрического стационара; медико-реабилитационное отделение [6.С.200]. В этой связи представляется целесообразным проведение экспертной оценки с целью изучения объемов оказанной психиатрической помощи, наличия либо отсутствия показаний к госпитализации у пациентов, пролеченных в стационаре, адекватности сроков их нахождения в больничном учреждении и др. В данном исследовании в качестве экспертов были привлечены заведующие стационарами, администрация учреждения. Экспертным проверкам подлежали карты пациентов, завершивших лечение на психиатрических койках в 2015, 2016, 2017 годах. Методом случайной выборки проверялась каждая десятая карта за исследуемый год. В картах регистрировались пол пациента, диагноз основного заболевания, профиль занимаемой койки, фактическое число дней 15 лечения, необходимый (по мнению эксперта) срок пребывания в медицинском учреждении для данного больного, тип учреждения, в случае необоснованной госпитализации, где мог бы проходить лечение пациент. Методом экспертных оценок определялись оптимальные условия оказания специализированной психиатрической помощи в каждом конкретном случае - дневной стационар, амбулаторная участковая служба, стационар на дому, соматический стационар. В ходе проведенного исследования было выявлено, что среди пролеченных пациентов в 2015 году 86,6% составили женщины, 13,4% -мужчины; в 2016 году - 85,7% - женщины, 14,3% - мужчины, в 2017 году - 91,6% - женщины, 8,4% - мужчины. В структуре причин госпитализации (по показаниям) за все исследуемые годы существенно превалировала шизофрения - 45,9%, органическое расстройство личности со смешанным заболеванием составило - 27,7%, сосудистая деменция - 16,4%, депрессивные расстройства - 8,2%, умственная отсталость - 1,8%. Обсуждение. Эксперты отметили, что, лечебно-диагностические мероприятия в полном объеме были проведены всем пациентам, которым было показано лечение в условиях психиатрического стационара, в соответствии со сроками лечения по разным нозологическим единицам. По мнению экспертов, условия пребывания в психиатрическом стационаре были показаны не всем пациентам, профиль занимаемой психиатрической койки соответствовал психиатрическому профилю в 2015 году - 85,7%; в 2016 году - 86,5%; в 2017 году - 85.0%. Процент необоснованной госпитализации в 2015 году составил - 9,3%; в 2016 году - 13,5%; в 2017 году - 24,0%. Процент пациентов, которым госпитализация была не показана, составил в 2015 году - 9,3%, в 2016 году - 13,5%, в 2017году - 12,9% (табл.1). Данные цифры говорят о том, что, в исследуемый промежуток времени пациенты не имели возможности лечиться в полной мере в дневных стационарах, стационарах на дому, так как новые организационные формы оказания психиатрической помощи -отделение оказания интенсивной психиатрической помощи на базе дневного стационара и на дому было открыто позже. Поэтому пациенты в состоянии обострения психического заболевания, минуя участковую амбулаторную службу, дневной стационар сразу же попадали на лечение в психиатрический стационар ГБУЗ «ПБ № 13 ДЗМ». Таблица 1. Заключение по картам экспертной оценки госпитализированного больного Госпитализация 2015 2016 2017 16 № абс.ч. % № абс.ч. % № абс.ч. % Показана 137 85,7 134 86,5 136 85,0 Не показана 15 9,3 21 13,5 24 15,0 Число карт экспертной оценки больного 160 100 155 100 160 100 Экспертами были определены типы отделений, где могли бы проходить лечение пациенты при необоснованной госпитализации. Так, в 2015 году необоснованно было госпитализировано 15 человек (9,3%). Из них четверым было показано лечение в дневном стационаре. Это были пациенты с диагнозами: органическое расстройство личности в связи со смешанным заболеванием (F07, МКБ-10), сосудистая деменция (F01, МКБ-10), шизофрения ипохондрическая (F20, МКБ-10), паническое расстройство (F 41, МКБ-10). Лечение в структуре участковой амбулаторной службы было рекомендовано экспертами 33,3% пациентов с диагнозами: умственная отсталость (F70, МКБ-10), рекуррентное депрессивное расстройство (F33, МКБ-10), сосудистая деменция на начальных этапах заболевания (F01, МКБ-10). В стационаре на дому экспертами рекомендовалось лечение психически больных с хроническими заболеваниями, это в основном пациенты с сосудистой деменцией (F01, МКБ-10), которые в основном нуждались в наблюдении и уходе. В соматическом стационаре эксперты рекомендовали лечение больным с органическим расстройством личности (F07, МКБ-10) и соматическими заболеваниями, которые выступали на первый план. В неврологическом отделении было рекомендовано лечение больным с сосудистой деменцией (F01, МКБ-10) и наличием у них неврологической симптоматики. В 2016 году экспертами выявлен 21 случай необоснованной госпитализации в стационар (13,3%), из них лечение в дневном стационаре было рекомендовано 33,4% пациентов с диагнозами: рекуррентное депрессивное расстройство (F33, МКБ-10), депрессивным расстройством (F32, МКБ-10), генерализованным тревожно-депрессивным расстройством (F43, МКБ-10), органическим расстройством личности (F07, МКБ-10), шизофренией (F20, МКБ-10) (табл.2). Таблица 2. Тип учреждения, где могло бы проходить лечение больного при необоснованной госпитализации 17 Госпитализация 2015 2016 2017 № абс.ч. % № абс.ч. % № абс.ч. % Дневной стационар 4 26,7 7 33,4 6 27,3 Амбулаторная участковая служба 5 33,3 5 23,8 7 31,8 Стационар на дому 3 20,0 4 19,0 5 22,7 Соматический стационар 2 13,4 3 14,3 2 9,0 Неврологический стационар 1 6,6 2 9,5 2 9,2 Всего: 15 100 21 100 22 100 Лечение в амбулаторных условиях эксперты предложили 23,8% пациентам с диагнозами: биполярное аффективное расстройство (F31, МКБ-10), смешанным расстройством эмоций и поведения (F91, МКБ-10), кратковременной депрессивной реакцией (F38, МКБ-10). Стационар на дому был рекомендован экспертами 19,0% больных с диагнозом: шизофрения (F20, МКБ-10), органическое расстройство личности (F07, МКБ-10), сосудистая деменция (F01, МКБ-10). Лечение в условиях соматического стационара было рекомендовано экспертами 14,3% пациентов с диагнозом сосудистая деменция (F01, МКБ-10) с легочной и сердечно-сосудистой симптоматикой. Среди 9,5% пациентов эксперты рекомендовали лечение в неврологическом стационаре с диагнозом сосудистая деменция (F01, МКБ-10) и выраженной неврологической симптоматикой. В 2017 году экспертами установлено 24 случая (15,0%) необоснованной госпитализации в психиатрический стационар. Из них 27,3% пациентов рекомендовали лечение в дневном стационаре с диагнозом шизофрения (F20, МКБ-10), рекуррентное депрессивное расстройство (F33, МКБ-10). Амбулаторное лечение по месту жительства было рекомендовано экспертами 31,8% пациентов с диагнозом: расстройство адаптации (F92, МКБ-10), деменция смешанного генеза (F03, МКБ-10), шизофрения (F20, МКБ-10) в стадии терапевтической ремиссии. Среди 22,7% пациентов эксперты рекомендовали стационар на дому с диагнозом: органическое расстройство личности (F07, МКБ-10), депрессивное расстройство (F32, МКБ-10), шизофрения (F20, МКБ-10) с признаками терапевтической ремиссии. 18 Соматическое отделение экспертами было рекомендовано 9,0% больных с диагнозом: сосудистая деменция (F01, МКБ-10) и острой почечной недостаточностью, шизофрения (F20, МКБ-10) и сахарным диабетом, выявленным впервые в жизни. Неврологический стационар был рекомендован экспертами 9,2% пациентов с диагнозом: органическое расстройство личности (F07, МКБ-10) с выраженной неврологической симптоматикой, умственная отсталость (F70, МКБ-10) с эпилептическим синдромом. По разным причинам, больные, карты которых были подвергнуты экспертной оценке, получили рекомендации по лечению в иных типах учреждений помимо психиатрического стационара. К таким причинам можно отнести недостаточное количество мест в стационарозамещающих подразделениях (дневном психиатрическом стационаре), соматических, неврологических учреждениях для больных психиатрического профиля; отсутствием в исследуемые годы таких подразделений как отделение оказания интенсивной психиатрической помощи (ОИОПП) в дневном стационаре, так и оказание круглосуточной неотложной помощи на дому; невозможностью со стороны родственников больного полноценно ухаживать самим за психически больным пациентом на дому В таблице 3 отражены фактические сроки госпитализации пациентов и сроки лечения больных, рекомендованные экспертами. Из данной таблицы видно, что фактические сроки пребывания во всех предложенных для лечения пациентов типов учреждения несколько меньше тех, которые рекомендовали эксперты. Специалисты внимательно проанализировали каждую карту больного, его психический статус, состояние, течение заболевания и рекомендовали реальные сроки пребывания больных в этих структурных подразделениях. Таблица 3. Фактические и рекомендованные экспертные сроки лечения больных Необходимый срок пребывания в медицинском учреждении 2015 2016 2017 Число дней Число дней Число дней 19 (мнение эксперта) Факт. Рек. Факт. Рек. Факт. Рек. Дневной стационар 35 40 18 35 30 45 Амбулаторная участковая служба 25 30 21 25 21 30 Стационар на дому 35 20 40 20 45 20 Соматический стационар 7 20 15 20 10 15 Неврологический стационар 12 20 10 15 12 20 Выводы. Таким образом, основную долю пациентов, которым не показана госпитализация в стационаре, по данным экспертов составляют пациенты с шизофренией - 33,3%. Эти пациенты могут лечиться в дневном стационаре, амбулаторно, в стационаре на дому. Проведенное изучение экспертной оценки госпитализированного больного в зависимости от основного диагноза при госпитализации, рекомендованных сроков и объемов лечебнодиагностических мероприятий показало необходимость более тщательного отбора пациентов на профильные психиатрические койки.

About the authors

A. V Belostotskiy

Civil Code of Moscow "Directorate to coordinate the activities of medical institutions of Moscow City Department of Health»

Email: info@uao.mosgorzdrav.ru
Moscow, Russian Federation

A. Yu Ter-Israelyan

State budgetary healthcare institution “Psychiatric Hospital No 13 of the Healthcare Department of Moscow”

Email: pb13@zdrav.mos.ru
Moscow, Russian Federation

T. E Evdokimova

Russian University of Peoples’ Friendship

Email: ms.ete2011@mail.ru
Moscow, Russian Federation

References

Statistics