Abstract

Abstract

The purpose of this study was to study the importance of factors based on the patient's socio-hygienic, economic and behavioral characteristics, which may indirectly increase the likelihood of increasing the need for outpatient care. It is shown that the socio-hygienic, economic and behavioral characteristics of conductors affect the level of need.

Full Text

Подавляющим большинством авторов подчеркивается, что дальнейшее совершенствование системы оказания медицинской помощи, повышение эффективности и результативности ее деятельности связано не только с ее приоритетным ресурсным обеспечением, но и оптимизацией организационно-управленческих и технологических возможностей [1,2,3]. Решение указанных проблем является существенным резервом оптимизации деятельности не только отдельных медицинских организаций, но и всей системы медицинского обеспечения населения, как на уровне региона, так и на уровне страны в целом [4,5,6,7]. Формирование потребности необходимых объемов амбулаторной помощи можно представить в виде трехфакторной модели: обращение инициированные со стороны пациентов (обращения по поводу заболеваний и болезненных состояний), профилактических посещений (могут быть инициированы как пациентами, так и медицинскими работниками), а также посещениями, выполненными по программе диспансерного наблюдения в соответствии с программами медицинского наблюдения для определенных профессиональных групп [8,9,10]. Удельный вес первого фактора - обращения по поводу заболеваний и болезненных состояний, наиболее значительный и зависит в первую очередь от уровня заболеваемости, а также от используемых технологий диагностики, лечения и реабилитации [11,12,13]. Снижение потребности возможно в двух направлениях: уменьшение количества случаев заболеваний на основе знаний о факторах риска их возникновения и прогрессирования (первичная профилактика) и управление длительностью лечения (в том числе и кратностью посещений) на основе знаний о факторах риска увеличения продолжительности (кратности посещений) амбулаторного лечения [14,15,16,17]. Задачей настоящего исследования стало изучение значимости факторов, основанных на социально-гигиенических, экономических и поведенческих характеристиках пациента, которые косвенно могут увеличивать вероятность повышения потребности в объемах амбулаторной помощи. 14 Для решения поставленной задачи было проведено исследование социально-гигиенических, экономических и поведенческих характеристик проводниц, проходивших амбулаторное лечение. Из группы были исключены лица, находящиеся на диспансерном наблюдении. Также не учитывались профилактические посещения, выполненные в соответствии с программой проверки профессиональной пригодности работников и посещения по поводу получения различных справок (бассейн, фитнес-клубы, спортивные секции и т.п.). Данные получены путем выкопировки из медицинской документации, методом анкетирования и интервью. Всего исследовано 150 случаев лечения в амбулаторных условиях. В качестве критического количества посещений по поводу заболеваний и нарушения состояния здоровья, в соответствии с которым производилось деление на группы сравнения, принимали 4 посещения в год, что позволило выделить группу численностью 68 проводниц, количество посещений которых было менее 4 раз в год -основная группа, и 82 проводницы, которые посещали амбулаторные медицинские учреждения более чем 4 раза в год - контрольная группа. Среднее количество посещений в основной группе составило 3,12±0,16 раз в год, в контрольной 5,87±0,41 раз в год (различия достоверны, p<0,05). Средний возраст и образовательный уровень в сравниваемых группах достоверно не отличался (p>0,05). Анализ связи представленных социально-экономических характеристик и частоты обращения за амбулаторной помощью позволил выявить следующие закономерности. Удовлетворенные своей профессиональной деятельностью несколько реже обращались за медицинской амбулаторной помощью (коэффициент ассоциации -0,31; диагностический коэффициент - 1,87; уровень информативности - 0,04; значение критерия х2 - 1,25, что ниже заявленного уровня отрицания «нулевой гипотезы» с вероятностью 95%). Низкий уровень дохода также несколько повышал вероятность обращения за амбулаторной помощью (коэффициент ассоциации -0,32; диагностический коэффициент - 1,41; уровень информативности - 0,05; значение критерия х2 - 1,54), однако уровень вероятности отрицания «нулевой гипотезы» не превышал диагностического порога. Значимой разницы в частоте обращений между подгруппой проводниц со средними и высокими доходами выявлено не было (p>0,05). Наличие собственного жилья (квартира, частный дом) снижало частоту амбулаторных обращений (коэффициент ассоциации отрицательный - 0,41 ; диагностический коэффициент отрицательный -1,81; уровень информативности - 0,11; значение критерия х2 - 3,54). 15 Следовательно, в качестве факторов риска повышения частоты обращения в амбулаторные медицинские учреждения, несмотря на низкий уровень достоверности, можно рассматривать отсутствие удовлетворенностью профессиональной деятельностью, низкий уровень дохода и отсутствие собственного жилья. Логический анализ указывает на вероятные связи между вышеуказанными признаками, что и было подтверждено с помощью корреляционного анализа матрицы взаимных связей. Так, выявлено, что корреляционная связь между указанием на неудовлетворенность профессиональной деятельностью и низким уровнем дохода составляет 0,58, между низким уровнем дохода и отсутствие собственного жилья - 0,68, что приближает ее по силе к функциональной зависимости. Таблица 1. Анализ отношений в семьях проводниц _(на 100 обследованных)_ Характеристика Количество участвующих в опросе - 150 чел. Абс. % Отношения в семье Хорошие 28 18,7 Удовлетворительные 66 44,0 Плохие, конфликтные 56 37,3 Причины конфликтов в семье (56 человек) Отношения с родителями 9 16,1 Употребление алкоголя супругом 25 44,6 Материальные трудности 21 37,5 Трудности в процессе воспитания детей 14 25,0 Дисгармония интимных отношений 13 23,2 Другие причины 7 12,5 Данные показатели связи позволяют рассматривать комплекс факторов, что значимо повышает прогностические характеристики комплекса - низкая материальная обеспеченность работника не позволяющая ему создать нормальные социально-гигиенические условия проживания (коэффициент ассоциации - 0,61; диагностический коэффициент - 4,48; уровень информативности -0,25; значение критерия х2 - 5,54, что превышает заявленный уровень отрицания «нулевой гипотезы» с вероятностью 95%). Результаты изучения семейных отношений и причин конфликтов в семьях (по данным анкетирования) проводниц представлены в таблице 1. Так как вопрос о причинах конфликтов в 16 семье допускал несколько ответов, сумма долей может превышать 100%. Удовлетворены отношениями в семье практически две трети опрошенных (62,7%), однако значительная часть проводниц открыто признавали наличие конфликтов в семье (37,3%). В качестве наиболее частых причин конфликтов назывались «употребление алкоголя супругом» и «материальные трудности». Большинство опрошенных (54%) называли не одну причину конфликтов. Анализ ответов показывает, что многие конфликты были связаны с особым графиком работы (длительные поездки). Анализ связи особенностей семейных отношений и частоты обращения за амбулаторной помощью позволил выявить следующие закономерности. Удовлетворенные семейными отношениями несколько реже обращались за медицинской амбулаторной помощью (коэффициент ассоциации - 0,28; диагностический коэффициент -1,57; уровень информативности - 0,08; значение критерия х2 - 1,89, что ниже заявленного уровня отрицания «нулевой гипотезы» с вероятностью 95%). Наоборот, недовольство семейными отношениями, наличие признаваемых конфликтов в семье повышало вероятность обращения за амбулаторной медицинской помощью (коэффициент ассоциации - 0,38; диагностический коэффициент -2,57; уровень информативности - 0,18; значение критерия х2 - 3,89). Множественность причин конфликтов значительно увеличивала вероятность обращения в амбулаторные учреждения. Так, при двух названных причинах конфликтов, коэффициент ассоциации увеличивался практически в полтора раза (коэффициент ассоциации -0,56; диагностический коэффициент - 2,89; уровень информативности - 0,24; значение критерия х2 - 4,89), а при указании трех причин конфликтов коэффициент ассоциации увеличивался более чем в два раза сравнительно с первоначальным уровнем (коэффициент ассоциации - 0,81; диагностический коэффициент - 3,21; уровень информативности - 0,32; значение критерия х2 - 5,48). Следовательно, в качестве факторов риска повышения частоты обращения в амбулаторные медицинские учреждении можно рассматривать «плохие» (с точки зрения опрошенного) отношения в семье и наличие (также с точки зрения опрошенного) конфликтов, причем указание на несколько причин конфликтов повышает вероятность обращения за медицинской помощью. В основной группе значимость приоритета «здоровье» оценивалось значительно более высоко перед приоритетами «работа», «образование», «карьера», «материальные блага» и «духовные ценности», тогда как в контрольной значимость приоритета «здоровье» 17 соответствовало значимости приоритета «работа». Приведенные данные позволяют объяснить и более высокий уровень вероятности длительного лечения у женщин с высоким уровнем дохода. Субъективная оценка уровня собственного здоровья не отличалась в сравниваемых группах (3,64±0,16 баллов в основной группе против 3,51 ±0,18 баллов в контрольной, различия не достоверны, p>0,05). Подавляющее большинство исследованных в обеих группах считали себя ответственными за свое здоровье (91±3,47% и 94±2,62% в основной и контрольной группах соответственно). В основной группе достоверно больше женщин считали медицинскую помощь доступной - 68±5,65%, чем в контрольной - 37±5,33% (различия достоверны, p<0,05). Каждая шестая женщина (16±4,04%) контрольной группы высказывала мнение о недоступности медицинской помощи, остальные затруднились с ответами, однако оценка работы лечебно-профилактических учреждений в группах достоверно не отличалась (3,88±0,18 баллов в основной группе против 3,82±0,11 баллов в контрольной группе). Высокая медицинская активность наблюдалась у большинства обследованных женщин и проявлялась в частоте обращения в лечебные учреждения при появлении первых симптомов заболевания (недомогания). Самолечение в той или иной степени используют практически все женщины исследуемых групп, однако в основной группе только 11±3,79% женщин всегда используют данный метод, тогда как в контрольной их доля была в практически в пять раз больше - 29±5,01% (различия достоверны, p<0,05). Факт наличия связи приверженности к самолечению и увеличению вероятности более частого амбулаторного лечения подтверждают и значения коэффициента ассоциации - 0,66 и диагностического коэффициента -5,41. Однако считают, что их знаний достаточно для самостоятельного выбора метода лечения и назначения лекарственных препаратов, чаще в основной группе, чем в контрольной (18,1 ±4,66% в основной против 9±3,16% в контрольной группе). Не выявлено в сравниваемых группах ни одного случая совпадения факта самолечения и субъективной оценки знаний на достаточном уровне. Следовательно, более адекватная оценка своих способностей к назначению лечебных мероприятий наблюдается в основной группе, что свидетельствует о более ответственном подходе к своему здоровью. В качестве основных источников информации более половины женщин основной и контрольной группы (54±6,04% в основной и 52±5,51% в контрольной группе) использовалась специальная литература. В контрольной группе достоверно чаще ориентировались 18 на информацию, полученную из средств массовой информации (14±4,2% в основной и 38±5,36% в контрольной группе, различия достоверны, p<0,05). Затруднялись с ответом на вопрос об источнике знаний, используемых для самолечения, более часто женщины основной группы (28±5,44% против 11 ±3,45% в контрольной группе, различия достоверны, p<0,05). Достоверно чаще женщины контрольной группы слушали советы окружающих (75±4,78% в контрольной группе и 49±6,1% в основной группе, p<0,05), причем всегда слушали советы окружающих (не специалистов) 28±4,95% женщин контрольной группы и только 9±3,47% женщин основной группы (различия достоверны, p<0,05). В четыре раза чаще женщины контрольной группы признавались, что могут самостоятельно, без совета с врачом прекратить лечение (24±2,88% в контрольной группе против 6±4,71% в основной группе, различия достоверны, p<0,05). Информировали о нарушении данных врачом рекомендаций достоверно чаще в основной группе (38±5,88% в основной группе против 7±2,81% в контрольной группе, p<0,05). Характеристики связи между вышеуказанными признаками свидетельствовали о высоком уровне прогностической и диагностической ценности (коэффициент ассоциации - 0,78; ДК - 4,37; информативность - 0,79), что свидетельствует о росте уровня вероятности обращения за амбулаторной помощью. Достоверно чаще женщины основной группы уточняли у врача информацию о графике приема препаратов, данных им рекомендациях (68±5,65% в основной и 31 ±5,1% в контрольной группе, различия достоверны, p<0,05), что позволяет использовать данный признак в качестве прогностического (коэффициент ассоциации - 0,59; ДК - 3,77; информативность - 0,45; х2 - 3,25). Поддержание постоянного контакта с медицинским учреждением в процессе лечения и, в первую очередь с лечащим врачом, способствовало уменьшению количества амбулаторных посещений (коэффициент ассоциации 0,58; ДК - 2,84; информативность 0,38; х2 - 2,99). Частота постоянного контакта с врачом была значительно выше среди женщин основной группы (45±6,03% в основной против 18±4,24% в контрольной группе, различия достоверны, p<0,05). Данный признак обладал очень высоким уровнем чувствительности - 82,95%, что позволяет использовать его в качестве скринингового параметра. Сведения о прогностической значимости исследованных признаков представлены в таблице 2 (показатели диагностического коэффициента округлены до 0,5 баллов), (факторы (антифакторы) сортированы по убывающему значению ДК). 19 Итого получено 3 фактора риска и 3 антифактора риска. Суммарный прогностический вес факторов составил 24 балла. Суммарная информативность - 2,43. Таблица 2. Данные о прогностической значимости признаков характеризующих риск более частого обращения за амбулаторной медицинской помощью у проводниц _железнодорожного транспорта _ Факторы (антифакторы) риска ДК (в баллах) Низкая материальная обеспеченность работника не позволяющая ему создать нормальные социальногигиенические условия проживания 4,5 Субъективная негативная оценка семейных отношений 3 Допустимость самолечения 5,5 Информирование врача о нарушении графика приема препаратов и не выполнении данных назначений -4,5 Уточнение информации, полученной от врача в процессе лечения -3,5 Поддержание постоянного контакта с врачом в процессе лечения - 3 Таким образом, формирование потребности в амбулаторной помощи в отношении проводниц железнодорожного транспорта зависит от некоторых социальных, экономических, поведенческих особенностях пациентов. В качестве факторов повышающих уровень потребности в амбулаторной помощи можно указать достаточную степень удовлетворения своей профессиональной деятельностью (коэффициент ассоциации - 0,31; диагностический коэффициент -1,87); уровень дохода ниже 2х прожиточных минимумов на одного члена семьи (коэффициент ассоциации - 0,32; диагностический коэффициент - 1,41); отсутствие собственного жилья (коэффициент ассоциации - 0,41; диагностический коэффициент - 1,81). Однако с учетом тесной корреляционной связи между вышеуказанными признаками целесообразно рассматривать комплекс факторов, что значимо повышает прогностические характеристики комплекса - низкая материальная обеспеченность работника не позволяющая ему создать нормальные социально-гигиенические условия проживания (коэффициент ассоциации - 0,61; диагностический коэффициент - 20 4,48). Кроме того, следует учитывать субъективную негативную оценку семейных отношений (коэффициент ассоциации - 0,38; диагностический коэффициент - 2,89) Несмотря на достаточно высокую оценку в обеих группах системы организации медицинской помощи женщины реже обращающиеся в амбулаторные учреждения считают медицинскую помощь более доступной (68±5,65% против 37±5,33%), не практикуют самолечение (11 ±3,79% против 29±5,01%), используют качественные источники информации. Снижение частоты обращения в амбулаторные медицинские учреждения наблюдалось у работников, которые информировали врача о нарушении данных рекомендаций (38±5,88% против 7±2,81%), уточняли у врача информацию о графике приема препаратах, данных им рекомендациях (68±5,65% против 31±5,1%), поддерживали постоянный контакт с лечащим врачом (45±6,03% против 18±4,24%). Таким образом, использование полученных данных дает возможность активного влияния на потребность в амбулаторной помощи и позволяет повысить эффективность расходования экономических ресурсов системы здравоохранения. Представленная концепция коренным образом отличается от существующих, что позволяет надеяться на преодоление недостатков используемых подходов к планированию и получение более качественных результатов планирования потребности в объемах медицинской помощи.