Full Text

Снижение травматизма и уровня смертности при травматизме является актуальной задачей современной России [26,27]. Синдром обструктивного апноэ сна является широко распространенной патологией, затрагивающей практически все органы и системы организма. При всем многообразии клинической картины заболевания, основными признаками ночного апноэ, помимо храпа, является периодическое спадение верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращение легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных 112 усилиях, снижение уровня кислорода крови [1; 2]. Обусловленные этим хроническая интермиттирующая гипоксемия и фрагментация сна являются существенными факторами развития осложнений при синдрома обструктивного апноэ сна (далее СОАС) [3]. Частые эпизоды удушья и выраженной гипоксемии приводят к развитию сердечнососудистых, метаболических, эндокринных, неврологических, психических и других нарушений (см. рисунок 1) [2; 4]. 'Засыпание Снижение тонуса МЫ1ЛЦ глотки Вогобнлнление ДихЛІІИМ J 1 Спад о 11 не дыхательных путей (У Г^ІНІІІКІІ ДІ.СХ^ИИН УBOJITTHCt 1 о тонуса мышц глотки Открытие дыхательных путей 1 Сни-жі/муіс 11 J t J цч [ им крови к недородом П p'lfiy*ДЄІ llîé МҐіЛГА Г Ост р ы с і и хроіггічес кий мнлсоеч-аток км-торши* I La рушение структуры Сім « АртсриальЕіан гшісртомкн • I Id руш Cl I MC СЄКрои.ІТЕ'1 ГОрМОНОВ (ГиКИ^МИНІ?, llMIlO lTü-IM HH J Нарушения ритшсіїрцца Mj icv;h.t Инфаркт U ІЮКАрДа Внезапная смерть во см с УтреНИЯ* ГОЛОІІІНЛЛ СОЛЬ Эр НТрЛЦИТО.З J Утраті глуйокні стадий сна Члетьгс Н11ЧНЫ1Г пробуждения &t>CJ 1 [ J toil H ы й COII кЬбьіточ}іая дневная соіілнвосгь Раїуірлжительносгі:. РЗігТpOViCTbtP bKMUdHIUi Рисунок 1. Патогенез СОАС Наличие СОАС ухудшает течение множества других заболеваний и обуславливает развитие «порочных кругов», которые достаточно быстро приводят к развитию серьезных осложнений и увеличению смертности [3; 4]. Известно, что риск летального исхода при не корригированном СОАС возрастает в 3 раза [5]. Однако смертность при ночном апноэ обусловлена не только прогрессированием осложнений, но и последствиями дорожнотранспортного травматизма в результате избыточной дневной сонливости, характерной для заболевания [1; 2; 6; 7]. Засыпание за рулем может быть обусловлено физиологическими, социальными факторами (работа в ночную смену, недостаток сна накануне поездки, длительная монотонная езда), а также расстройствами сна, вызывающими выраженную дневную сонливость. СОАС является наиболее частым расстройством сна, приводящим к дневной 113 сонливости. Его распространенность у лиц старше 30 лет составляет 47% [8]. Известно, что до 20% всех ДТП может быть связано с засыпанием за рулем, что наиболее часто сопровождается смертельными исходами и тяжелыми травмами, поскольку водитель неспособен предпринять какие-либо действия по снижению скорости или уклонению от препятствия. У больных СОАС частота ДТП в 4-6 раз превышает среднестатистические показатели [9]. У пациентов с СОАС риск попасть в ДТП больше, чем у водителей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. Так СОАС явился причиной около 800 тысяч дорожно-транспортных происшествий в 2000 году в США, в которых погибло 1400 человек [10]. Увеличение частоты ДТП подтверждается и результатами отечественных исследований, показавших наличие ДТП в анамнезе более, чем у 25% пациентов с умеренной и тяжелой степенями СОАС [4]. В России ежегодно в результате ДТП погибает около 30 тысяч человек [11, 12]. Пациенты с СОАС, засыпая за рулем, могут составлять существенную часть погибших. Демографический ущерб от дорожно-транспортных происшествий и их последствий просто ужасает. И к тому же смертность в результате ДТП имеет тенденцию к росту. Так в период с 1999 по 2008 года в нашей стране погибло 312,5 тысяч человек, а в период 2004 по 2011 годы зафиксировано уже 571,4 тысячи летальных исходов [11, 13]. Размер социально-экономического ущерба от дорожнотранспортных происшествий и их последствий за 2004 - 2011 годы оценивается в 8188,3 млрд. рублей, что можно сопоставить с доходами консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации за 2012 год (8064,3 млрд. рублей) [13]. Однако документы статистической отчетности в нашей стране (Приказ Федеральной службы государственной статистики от 21 мая 2014 г. № 402 «Об утверждении статистического инструментария для организации министерством внутренних дел российской федерации федерального статистического наблюдения о дорожно-транспортных происшествиях») не предусматривают фиксацию случаев «засыпания за рулем», как, например, учитывается управление автомобилем в состоянии опьянения (алкогольного или наркотического). Поэтому можно лишь предполагать, что около 4-5 тысяч человек в России ежегодно погибает на дорогах в результате ДТП, обусловленных СОАС. Внедрение программ повышения безопасности на дорогах России Президент Российской Федерации В.В. Путин в своем Послании 114 Федеральному Собранию Российской Федерации на 2013 год назвал одной из актуальных задач развития страны в рамках государственной демографической политики, одним из инструментов которой, должна стать федеральная целевая программа «Повышение безопасности дорожного движения в 2013 - 2020 годах». Целью Программы является сокращение случаев смерти в результате дорожно-транспортных происшествий к 2020 году на 8 тыс. человек (28,82 процента) по сравнению с 2012 годом. В новых «майских указах» 2018 года В.В. Путин, говоря о национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года, определил снижение смертности в результате дорожно-транспортных происшествий в 3,5 раза по сравнению с 2017 годом - до уровня, не превышающего четырех человек на 100 тыс. населения (к 2030 году - стремление к нулевому уровню смертности). Важность снижения смертности на дорогах страны не вызывает сомнения. Однако, среди направлений этой программы, медицинская составляющая сведена только к оказанию помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях. В то время как о выявлении потенциально опасных заболеваний с точки зрения дорожнотранспортного травматизма не сказано ни слова. Зарубежный опыт говорит о положительном влиянии на безопасность дорожного движения выявления и последующего лечения пациентов с СОАС. В ряде стран СОАС включен в перечень заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав. В большинстве европейских стран, США, Турции законодательно закреплена необходимость проведения сомнологического обследования лиц, получающих разрешение на вождение пассажирского и грузового транспорта. Освидетельствование водителей в нашей стране для получения водительского удостоверения проводится в соответствии с приказом Минздрава России от 15.06.2015 № 344н «О проведении обязательного медицинского освидетельствования водителей транспортных средств (кандидатов в водители транспортных средств)». Допуск к вождению транспортных средств осуществляется на основании постановления Правительства РФ от 29.12.2014 № 1604 «О перечнях медицинских противопоказаний, медицинских показаний и медицинских ограничений к управлению транспортным средством» [14, 15]. Профессиональные водители проходят обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры согласно приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н. В приложении 2 данного приказа перечислены общие и дополнительные медицинские противопоказания к управлению наземными транспортными средствами. 115 В названных нормативно-правовых актах перечислены различные заболевания центральной и периферической нервной системы, психическая патология, поражение органов слуха, зрения, вестибулярного и опорно-двигательного аппаратов, но отсутствуют какие-либо упоминания о СОАС. В настоящее время есть данные отечественных исследователей, показавших, что сомнологические нарушения в популяции профессиональных водителей не являются редкостью. По результатам исследования «Опасный сон (ОС-1)» каждый третий водитель имел отклонение в активном секторе эмоционально-когнитивной сферы, способное повлиять на выполнение профессиональных обязанностей. В соматическом статусе профессиональных водителей зачастую доминируют проблемы избыточной массы тела, не редко устанавливается алкогольная зависимость. Сомнологическая диагностика в этой популяции демонстрирует многократное превышение частоты диссомнии в сравнении с мужской популяцией аналогичного возраста. И, хотя чаще встречается первичный храп, распространенность в данной группе СОАС очень высока и превышает аналогичный показатель для популяции в целом, достигая в некоторых коллективах 60% [12, 16]. С этим связана сонливость и как результат -снижение внимания и способности к быстрому принятию решений, что является основным фактором риска создания и невозможности предотвращения аварийной ситуации на дороге. Пациенты с СОАС испытывают выраженную дневную сонливость, которая существенно снижает работоспособность, ограничивает внимание и память, нарушает координацию движений и замедляет скорость реакции. Появление этих нарушений значительно повышает риск ДТП и приводит к ощутимым социально-экономическим последствиям [1; 6; 7]. Значение проблемы возрастает ещё и потому, что при своевременной диагностике СОАС возможно его эффективное лечение методом создания постоянного положительного давления в дыхательных путях во время ночного сна (СИПАП-терапия). Проведение СИПАП-терапии значительно уменьшает риск ДТП у пациентов с СОАС [17; 18]. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что для пациентов с СОАС типичны интеллектуальные и эмоционально-личностные нарушения: раздражительность, тревожность, вспышки агрессии или депрессивные проявления [19, 20], влияющие на характер вождения транспортного средства. Таким образом, проблема дорожно-транспортного травматизма у пациентов с СОАС в нашей стране имеет следующие характеристики: во-первых, отсутствует учет причины «засыпание за рулем» при 116 фиксации ДТП, что делает проблему как бы несуществующей: нет статистики - нет проблемы дорожно-транспортного травматизма у пациентов с ночным апноэ!; во-вторых, СОАС не включен в перечень заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав. Своевременное выявление водителей с ночным апноэ гипотетически может снизить смертность на дорогах на 20%! В связи с этим можно полагать, что действующие нормативноправовые акты требуют корректировок в отношении проведения обязательного обследования не реже одного раза в два года у претендентов на вождение грузового и пассажирского автотранспорта, а также работающих водителей на предмет наличия СОАС. Желательно, чтобы все водители грузового и пассажирского автотранспорта ежегодно проходили полисомнографию или кардио-распираторный мониторинг. В настоящее время обязательное наличие диагностического оборудования, позволяющего устанавливать СОАС, на законодательном уровне закреплено только за пульмонологическими отделениями и кабинетами (приказ Минздрава России от 15.11.2012 года № 916н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология»). Но учитывая, что СОАС необходимо дифференцировать с целым рядом кардиологических, эндокринных и других заболеваний [21] диагностическое оборудование для проведения сомнологических исследований целесообразно иметь в каждом лечебно-профилактическом учреждении. Наиболее эффективным методом скрининговой диагностики СОАС является мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия (МКП), с помощью которой оценивается сатурация крови и пульс в течение ночного сна с частотой регистрации данных каждые 2-4 секунды [22; 23]. Данные обрабатываются компьютерной программой, которая подсчитывает число значимых эпизодов десатураций, характерных для эпизодов апноэ/гипопноэ, определяет средние минимальные значения сатурации и пульса, выводит ночные тренды данных параметров. По данным различных авторов значения чувствительности метода составляют от 31 до 98%, специфичности -от 41 до 100% [24; 25]. Подсчет количества десатураций в час - индекс десатураций (ИД) - позволяет судить о частоте эпизодов апноэ/гипопноэ в час - индексе апноэ/гипопноэ (ИАГ). В случае выявления ИД менее 5 в час диагноз СОАС маловероятен и дальнейшее обследование не требуется. При ИД от 5 до 15 в час диагноз СОАС возможен, требуется проведение уточняющих исследований. При ИД более 15 диагноз СОАС можно 117 считать подтвержденным. Если у пациента по данным пульсоксиметрии выявляются значимые нарушения сатурации во сне, то назначается уточняющий метод диагностики - полисомнография или кардио-распираторный мониторинг [22]. «Золотым стандартом» диагностики расстройств сна является стационарная полисомнография, однако трудоемкость, дороговизна и малодоступность данного метода не позволяют использовать его в рутинной диагностике СОАС. Минимально достаточной методикой для диагностики СОАС является респираторный мониторинг [4]. Таким образом, решение проблемы дорожно-транспортного травматизма у пациентов с СОАС в России целесообразно начать с оценки отечественных статистических данных «засыпании за рулем» как причины ДТП, что возможно лишь после включения этой позиции в структуру отчетности ГИБДД. Механизм снижения риска дорожнотранспортного травматизма описан в литературе, но его реализация возможна лишь после внесения соответствующих корректировок в действующие нормативно-правовые акты: 1. Внесение скринингового сомнологического обследования в обязательный перечень обследований перед получением медицинской справки; 2. Внесение СОАС в перечень заболеваний, которые могут служить основанием к ограничению выдачи водительских прав; 3. Проведение обязательного сомнологического исследования при приеме на работу профессиональных водителей, особенно в автотранспортные предприятия, занимающиеся перевозкой пассажиров и доставкой грузов на большие расстояния.

About the authors

A. V Yashchenko

Health Part of the Russian Interior Ministry in Moscow region

Russia, Moscow

References

Statistics