Full Text

Введение В настоящее время операции на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК) получили широкое распространение. По данным Бокерия Л. А. и Гудковой Р. Г. [1, с. 24], в России выполняется более 48 тысяч операций в год в условиях ИК [2, с. 85]. Выполнение высокотехнологичных операций, ориентированных на лечение пациентов кардиохирургического профиля, проводимых, в том числе в условиях ИК, приводит к разрушению форменных элементов крови, белков, ферментных систем непосредственно в аппарате ИК. При этом, чем длительнее ИК, тем более выражены эти изменения. Все это обуславливает нарушения состояния системы гемостаза у больных, повышенную кровоточивость во время и после кардиохирургических операций. Предупреждение и лечение гематологических расстройств при хирургической коррекции заболеваний сердца, несмотря на модернизацию техники оперативных вмешательств, возрастающее развитие перфузиологии, увеличение возможностей интенсивной терапии, по-прежнему остаются одной из современных проблем кардиохирургии и транс-фузиологии. Важное значение в развитии тромбогеморрагических осложнений и органной недостаточности имеют патологические изменения агрегатного состояния крови, нарушения эритроцитарного гомеостаза и иммунной системы, осложняющих хирургическое лечение пороков и ишемической болезни сердца (ИБС1) [2, с. 56; 3, с. 98; 4, с. 17-19; 5, с. 56-58]. Избыточное введение перфузиологических сред (ПС) в кровоток может вызвать отрицательные эффекты, проявляющиеся преобладанием его антикоа-гулянтного действия на гемостаз: усилением фибри-нолиза, уменьшение активности и количества тромбоцитов. Полиэтиологический характер гемостазиологи-ческих нарушений у кардиохирургических больных диктует необходимость изучения особенностей гемостаза в связи с оперативным вмешательством в условиях ИК и проведения комплексных мероприятий по их профилактике и коррекции2 [6, с.22; 7, с. 39; 8, с. 95]. Межрегиональный клинико-диагностический центр открыт в Казани в 1999 году. Для оказания высокотехнологичной специализированной хирургической помощи в 2006 году открыты хирургические отделения и одновременно отделение заготовки крови и ее компонентов (далее ОЗК), обеспечивающее трансфузионную поддержку, в частности концентратами тромбоцитов. Из регламентирован 1 URL: http://www.tiensmed.ru/news/post_new9770.html 2 URL: http://www.gnicpm.ru/UserFiles/ prof_sreda_bazis_posl_variant.pdf ных в России 11 видов концентратов тромбоцитов, в ОЗК заготавливают 4 вида тромбоцитов: - единицы из цельной крови (n=216), - аферезные в добавочном растворе (n=1732), - аферезные в плазме (n=2626), - аферезные криоконсервированные (n=135). Внедрение новых трансфузиологических технологий, таких как замещение донорской плазмы, в компонентах крови взвешивающими растворами, лейкоредукция, патогенредукция, является необходимым условием качественной трансфузионной те-рапии.[9, с 2189] Качество выдаваемых в клинику концентратов донорских тромбоцитов непрерывно совершенствуется [3 с. 36; 4, с. 17-19; 5, с. 56-58]. На современном этапе развития службы крови, когда определился дифференцированный подход к использованию трансфузионных сред главной задачей службы крови является заготовка, переработка, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов [10, с. 8]. При этом во многих странах сохраняется проблемы, связанные с привлечением доноров к регулярным донациям [11, c. 154] сохранением их здоровья [12, c 357;], профилактикой неблагоприятных реакций после донаций [13, с. 317]. Клиницисты предпочитают тромбоциты в добавочном растворе. Добавочный раствор снижает риск трансфузионных реакций, индуцированных плазмой2, 3 [6, с. 24; 7, с. 15]. По европейским стандартам профилактические трансфузии назначаются при тромбоцитопении разной степени выраженности. А лечебные трансфузии ориентированы больше на клинические проявления геморрагического синдрома [6, с. 12; 7, с. 44]. Цель исследования Провести анализ потребности и доступности в дополнительных компонентах крови у пациентов, оперированных с использованием аппарата искусственного кровообращения. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ состояния гемостаза у 160 больных, оперированных с использованием искусственного кровообращения в кардиохирургических отделениях ГАУЗ МКДЦ с 2017 по 2020 годы. Были выделены 2 группы. В первую было включено 80 кардиохирургических больных (80), продолжительность ИК у которых не превышала 120 мин., в среднем составила 101,6 ± 17,3 мин. Во 2ю группу - 80 пациентов, оперированных с применением аппарата ИК со средней продолжительностью последней 206,4 ± 22,5 мин. Возраст больных колебался от 28 до 76 (56,2±13,7) лет. В первой груп 3 URL: https://prezi.com/fimfmpusadyw/copy-of-/ Общественное здоровье и организация здравоохранения - 13 - Public health and healthcare management пе преобладали больные с ИБС и приобретенными пороками сердца, которым выполнялись плановые операции аортокоронарного шунтирования или пластика (протезирование) клапанов сердца. Во второй группе были пациенты с расслаивающей аневризмой аорты 1 типа по Де-Бейки, больные с многоклапанными поражениями, сочетанными заболеваниями (АКШ+протезирование клапанов). ИК проводилось с помощью аппарата Jostra HL-20 (Ma-quet) с использованием оксигенаторов «Maquet qua-drox-70000», «Affinity», «Terumo Capiox Fx-25» в режиме умеренной гипотермии с фармакохолодовой защитой миокарда раствором Кустодиол. До и после операции определяли и анализировали основные клинико-гемодинамические и лабораторные показатели. Лечащие врачи за 1-2 дня до предполагаемой даты оперативного вмешательства с помощью внутренней электронной программы или на бумажном носителе оформляли заявки на необходимые в случае трансфузии компоненты крови. В заявке указывали фамилию, имя, отчество пациента, группу крови, резус принадлежность, фенотип, вид компонента крови. Срок исполнения заявки составлял 1 час. Статистический анализ данных осуществлялся на основе использования средств статистического пакета Statsoft Statistica 10. Анализ межгрупповых различий проводился с помощью непараметрических тестов Манна-Уитни. Его итоги представлены в таблице 1-3. При оценке различий задавался уровень статистической значимости 5(95)% (р < 0,05). В результате статистического анализа выявились статистически значимые на 5% уровне различия групп кардиохирургических пациентов по показателям Hb (г/л), Ht (л/л), Er (1012/л), Тромбоциты (10х9/л), АЧТВ (сек), протромбиновое время (сек), тромби-новое время (сек) и фибриноген (г/л). Средние значения различающихся показателей у больных 1-й и 2-й групп представлены в таблице 1. Средние значения лабораторных показателей у пациентов групп 1 и 2 до и после операции представлены в таблицах 2, 3. Результаты Анализ показателей красной крови до операции в изучаемых группах достоверной разницы не выявил, хотя во 2-ой группе имелась тенденция к сни- Таблица 1 Средние значения лабораторных показателей у кардиохирургических пациентов, оперированных с применением АИК (аппарат искусственного кровообращения) (общая выборка) Таблица 2 Средние значения лабораторных показателей до и после оперативных вмешательств в 1 группе кардиохирургических пациентов № Показатель До операции После операции Значение p 1 Hb (г/л) 140±20 110±28 0,0040 2 Ht (л/л) 43,0±7,0 30,2±10,6 0,0300 3 Er (1012/л) 4,8±1,1 3,9±1,2 0,0200 4 Тромбоциты (109/л) 318±43 220±45 0,0020 5 АЧТВ (сек) 32,0±6,0 45, 3±19,4 0,0050 6 Протромбиновое время (сек) 10,9,±1,2 22,5±11,4 0,0230 7 Тромбиновое время (сек) 17,5±3,5 23,5±9.4 0,0150 8 Фибриноген (г/л) 3,8±1,2 3,4±2,0 0,0210 жению Hb и тромбоцитов (табл. 1). Это можно объяснить тем, что во 2-ой группе значительную часть больных составляли пациенты с острой расслаивающей аневризмой аорты, при которой может наблюдаться кровопотеря. Показатели свертывания крови, а именно АЧТВ , протромбиновое и тромбиновое время во 2-ой группе кардиохирургических больных, значительно выше, чем в 1-ой группе, показатели которых приближены к норме. Во время и после операции наблюдались значительные изменения изучаемых показателей. Так, в 1-ой группе выявлено умеренное снижение показателей красной крови и коагулограммы (табл. 2). Во 2-ой группе происходили наиболее значимые изменения со стороны красной крови, коагулло-граммы, биохимических показателей (табл. 3). Из приведенной таблицы видно, что после операции у кардиохирургических больных 2-ой группы значительно снижаются показатели гемоглобина, гематокрита, тромбоцитов: так, уровень тромбоцитов снизился на 43% от дооперационного значения. Также наблюдается снижение показателей уровня гемоглобина и гематокрита на 26 г/л и 39 109/л соответственно, фибриногена с 6,4±5,4 до 2,1±1,8 г/л. Вышеуказанные анализы свидетельствовали о необходимости интраоперационного применения концентрата тромбоцитов. Наиболее часто интраоперационно применялись аферезные концентраты тромбоцитов на плазме. В 1-группе - аферезные в плазме, во второй - аферезный концентрат тромбоцитов на плазме и аферезный концентрат тромбоцитов в добавочном растворе. Таблица 3 Средние значения лабораторных показателей до и после оперативных вмешательств во 2-ой группе кардиохирургических пациентов № Показатель 1-я группа (n=80) 2-я группа (n=80) Значение p № Показатель До операции После операции Значение p 1 Hb (г/л) 140±20 120±34 0,0004 1 Hb (г/л) 120±34 95,0±23 0,0170 2 Ht (л/л) 43,0±7,0 38,5±12,5 0,0030 2 Ht (л/л) 38,5±12,5 28,2±7,2 0,0001 3 Er (1012/л) 4,8±1,1 4,4±1,1 0,0360 3 Er (1012/л) 4,4±1,1 2,9±1,0 0,0070 4 Тромбоциты(109/л) 318±43 250±68 0,0100 4 Тромбоциты (109/л) 250±58 165±34 0,0450 5 АЧТВ (сек) 32,0±6,0 55,15±29,65 0,0300 5 АЧТВ (сек) 55,1±29,6 63, 3±19,3 0,0280 6 Протромбиновое время (сек) 10,9,±1,2 20,65±10,35 0,0040 6 Протромбиновое время (сек) 20,6±10,3 23,5±10,6 0,0310 7 Тромбиновое время (сек) 17,5±3,5 26,9±22 0,0160 7 Тромбиновое время (сек) 26,9±22 29,5±10.1 0,0030 8 Фибриноген (г/л) 3,8±1,2 6,4±5,4 0,0400 8 Фибриноген (г/л) 6,4±5,4 2,1±1,8 0,0400 Общественное здоровье и организация здравоохранения - 14 - Public health and healthcare management Таблица 4 Необходимые концентраты тромбоцитов Компонент Группа 1 Группа 2 Всего Единицы из цельной крови (доз) 36 180 216 Аферезные в добавочном растворе, (доз) 132 1600 1732 Аферезные в плазме, (доз) 426 2200 2626 Аферезные криоконсервированные, (доз) 37 98 135 В 100% случаев необходимые компоненты крови были доступны для трансфузий. Для плановых пациентов заблаговременно по заявкам лечащих врачей были заготовлены аферезные тромбоконцен-траты на плазме, или в добавочном растворе. В отделении заготовки крови был создан криобанк с криоконсервированными концентратами тромбоцитов. При поступлении экстренных пациентов, которым требовалось оперативное вмешательство с применением ИК, и срочная трансфузия, в течение 20-30 минут размораживались необходимые концентраты тромбоцитов (таб. 4). Обсуждение Необходимость коррекции системы гемостаза, которая играет исключительно важную роль, формирует соответствующий приоритетный подход, требующий принятия решений, как на этапе подготовки к хирургическому вмешательству, так и во время операции. Однако вопрос купирования тромбогеморрагических осложнений является не столько клиническим, так как необходимость коррекции легко определяется хирургами, но в большей степени организационной - каким образом организовать прогнозирование и получение компонентов крови, том в числе прогнозирование «экстренной» потребности, что является первостепенным в профилактике осложнений2 [6, с. 20;7, с. 31;8, с. 42]. Послеоперационные нарушения гемостаза среди прочих осложнений составляют в среднем 15-29%, и в 10-23% случаев являются прямой или сопутствующей причиной смерти. Важное место в комплексном лечении этих состояний занимают программы трансфузионной терапии. Основой трансфузионной программы предупреждения и лечения постперфузионных гемоста-зиологических осложнений у кардиохирургических пациентов является заместительная терапия свежезамороженной плазмой и тромбоконцентратом [2, с. 46]. Во время хирургического лечения пороков сердца на систему гемостаза влияет множество факторов, из которых наибольшее патогенетическое значение имеют наркоз, операционная травма, экстракорпоральное кровообращение (ЭКК) [2, с. 44]. Проведение ЭКК у кардиохирургических пациентов сочетается целым рядом морфологических и функциональных изменений в системе гемостаза. Движение крови по экстракорпоральным системам с большой инородной поверхностью вызывает активацию тромбоцитов и лейкоцитов, изменяет их морфо-функциональные свойства. На начальных стадиях ЭКК отмечается повышение агрегационных свойств клеток крови, образование большого числа двигающихся и фиксированных тромбо-лейкоци-тарных агрегатов, а в более поздних - снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов, и их агрегатных свойств. Воздействие роликовых насосов, коронарного отсоса крови и ее фильтрации приводит к значительному повреждению форменных элементов крови, высвобождающих биологически активные вещества, что приводит к запусканию каскадов эндогенного повреждения эндотелия. Таким образом , создаются условия для формирования синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), постперфузионного легочного синдрома и нарушения микроциркуляции фактически во всех органах и тканях. Прямой контакт кислорода с кровью и его большое напряжение при перфузии травмируют мембраны клеток крови, благоприятствуют образованию газовых микроэмболов, что приводит к токсическому и сосудосуживающему действию на организм пациента. К тому же увеличенное содержание кислорода в крови включает процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) клеточных мембран и способствует уменьшению потенциала антиоксидантных систем. Искусственная гемодилюция при ЭКК приводит к снижению концентрации форменных элементов крови и факторов свертывания, формируя выраженные сдвиги в гемостазе по типу каогулопатии разведения. Во время перфузии и анестезии применяется большое количество фармакологических препаратов, побочное действие которых отражается на состоянии мембран клеток крови и их агрегационных свойствах. В течение первого часа искусственного кровообращения количество тромбоцитов может снижаться до 50% от исходного уровня. Темп снижения количества тромбоцитов в периферической крови во время ЭКК зависит от степени операционной гемодилюции, вида используемого оксигенера-тора, систем, длительности перфузии и качества трансфузионного обеспечения1 [5 с. 56-58; 6, с. 38;7, с. 43]. В послеоперационном периоде в течение 2- 3 дней сохраняется выраженная тромбоцитопения, что увеличивает риск послеоперационных кровотечений. В процессе ИК, наряду со снижением количества тромбоцитов, происходят их морфо-функциональ-ные изменения. Одним из ранних признаков активации тромбоцитов в начале ИК является изменение их формы. Своевременное интраоперационое обеспечение компонентами крови, повышает вероятность благоприятного исхода оперативного вмешательства, снижение количества осложнений, летальность у кардиохирургических пациентов, с применением ИК. Отделение заготовки заблаговременно и бесперебойно обеспечивает компонентами крови и круглосуточно взаимодействует с хирургами лечебных отделений. Общественное здоровье и организация здравоохранения - 15 - Public health and healthcare management Заключение 1. Ведущим факторов возможности возникновения гемостазиологических нарушений у кардиохирургических больных, а следовательно одним из основных критериев возникновения потребности в препаратах крови, является продолжительность применения искусственного кровообращения (ИК). 2. При продолжительности ИК, не превышающей 120 мин., по окончании операции наблюдается умеренная тромбоцитопения. В ситуациях, когда продолжительность ИК составляет более 250- 300 мин., возникают значительные изменения гомеостаза, включая и выраженную тромбоцитопе-нию. 3. У кардиохирургических больных, оперируемых в условиях искусственного кровообращения, необходимо предварительное выявление тромбоци-топении или прогнозирование развития данного состояния в процессе операции и подготовка тромбо-концентратов для трансфузии. 4. Кардиохирургическим пациентам, оперируемых в условиях ИК, заблоговременно заготавливаются компоненты крови и переливаются при возникновении изменений системы гемостаза (в 73% случаев). 5. Грамотное обеспечение доступности приводит к улучшению результатов операции, снижению кой-ко-дня, снижению уровня послеоперационной ин-валидизации и летальности.

About the authors

L. S. Fatkhullina

Interregional Clinic and Diagnostic Center; N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: lusik65@rambler.ru

R. K. Dzhordzhikiya

Interregional Clinic and Diagnostic Center

Email: roink@mail.ru

D. O. Roshchin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: droshchin2@gmail.com

References

Statistics