Abstract

Abstract

The article deals with the issues of regional health care from the point of view of solving the personnel shortage in the primary health care system of the regions within the framework of modern projects in the health care industry.

Full Text

Вопросы роли кадровых ресурсов для здравоохранения в плане их эффективного использования для оказания медицинской помощи населению актуальны во всем мире. Так, в январе 2016г. Исполнительный комитет ВОЗ [1] рассмотрел «Глобальную стратегию по кадровым ресурсам для здраво- охранения: Трудовые ресурсы 132 2030». В документе отмечается, что эта "стратегия направлена на ускорение прогресса по созданию всеобщего охвата услугами здравоохранения". Подчеркивается, что несмотря на очевидность того, что инвестиции в медицинские кадры содействуют экономическому росту, инвестиции в трудовые ресурсы здравоохранения в некоторых странах сократились, и были приняты ограничения на прием на работу даже в условиях значительной неудовлетворенности потребностей здравоохранения и социальной помощи. Отмечается, что недавние оценки Всемирного банка свидетельствуют о том, что старение населения и изменяющиеся тенденции в структуре заболеваний приведут к беспрецедентному спросу приблизительно на 40 миллионов новых медработников в 2030 г., главным образом в странах с низким и ниже среднего уровнями дохода. В отличие от этого, ВОЗ прогнозирует к 2030 г. нехватку на гораздо меньшее количество - в 18 миллионов медработников, в странах с такими же характеристиками. Акцентируется внимание на том, что это несоответствие усугубит миграция медработников из стран с более низким уровнем дохода в страны с более высоким уровнем дохода в связи с поиском более высокой заработной платы и лучших условий работы. Необходимо отметить, что кадровые проблемы в здравоохранении есть и в Европе и в Америке, где используются разноплановые рычаги воздействия в целях эффективного решения вопросов в кадровой области здравоохранения. Что касается России, то по оценкам Фонда независимого мониторинга «Здоровье», дефицит врачей в государственных и муниципальных медицинских учреждениях составлял в 2017 году 21,2%. Наиболее ощутимо не хватало терапевтов в первичном звене (24,8%) ("Кадры в минусе", https: //medvestnik.ru). По оценкам Минздрава, дефицит врачей в России на сегодняшний день составляет 27 тысяч человек, среднего медицинского персонала - более 133 тысяч человек [2]. Углубленный анализ современной ситуации в области кадровой политики показывает еще более "сложную картину" в стране [3], где: - есть центральные больницы, где на 12 участках остался один терапевт; - есть детские поликлиники, которые более чем на 50% не укомплектованы педиатрами; - есть районы, где врачей активно заменяют на фельдшеров; - есть районы, где вообще нет ни одного врача; - возрос объем дополнительной нагрузки на врачей: это 133 значительное увеличение числа больных, которых необходимо долечивать после более ранней выписки из стационаров; - диспансеризация и отчетность за нее, до конца не продуманное оформление больничных листов с укороченным сроком и продление больничных через врачебную комиссию, увеличение требований проверяющих органов и т.п.; - участковый врач отвечает буквально за все: за то, что больной должен приобрести конкретное лекарство, за оформление на врачебную комиссию по назначению лекарственных препаратов, не входящих в стандарт оказания медпомощи, за анкетный скрининг по выявлению онкопатологии, за информирование о стоимости лечения в системе ОМС и т.п. Все это участковый делать, конечно, обязан. Но учитывается ли это при расчете потребности в кадрах? Нет, не учитывается. Остаются без внимания при расчете потребности участковых врачей и другие важные факторы; - игнорируется высокий процент женщин среди врачей, работающих в поликлиниках, которые уходят, и в не малом проценте, в декрет. Не принимается во внимание тот факт, что врачи тоже болеют и уходят в отпуск; - интенсификация работы участковых выросла в разы. В поликлиниках врачи работают в постоянном стрессовом режиме при несоразмерно укороченном времени на прием пациентов, почти в два раза меньше, чем в коммерческой структуре. Это нещадная переэксплуатация медицинских работников. В поликлиниках вынуждают обслуживать большее число больных, а некоторые врачи вынуждены это делать, для того чтобы больше заработать. Но страдает качество. Все это вызывает оправданную негативную реакцию врачебного сообщества. Мы представили материал, отражающий лишь малую толику проблем, эмоционально, конкретно и факторологически "беспощадно" обозначенный доктором Рошалем Л.М., Президентом Национальной медицинской палаты [3]. Проблем, существующих в первичном звене здравоохранения, которые самым негативным образом сказываются на восприятии населением качества оказанных им медицинских услуг и соответственно удовлетворенности ими. Для решения вышепредставленных кадровых вопросов, и других современных направлений развития здравоохранения, в нашей стране, с января 2019 года, началась реализация Национального проекта «Здравоохранение» (Проект), где вопросы эффективного развития кадровых ресурсов отрасли имеют основополагающее значение. Представим конкретику Проекта, подчеркнув, что вопросы кадровой составляющей опосредованно «вплетены» в канву всех разделов 134 Проекта. Отметим, что Национальный проект "Здравоохранение" является развитием одноименного приоритетного нацпроекта, стартовавшего в 2016 году (4). Всего в него включены восемь подразделов - федеральных проектов: "Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи", "Борьба с сердечнососудистыми заболеваниями", "Борьба с онкологическими заболеваниями", "Развитие детского здравоохранения, включая создание современной инфраструктуры оказания медицинской помощи детям", "Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами", "Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий", "Создание единого цифрового контура в здравоохранении на основе единой государственной информационной системы здравоохранения (ЕГИСЗ)" и "Развитие экспорта медицинских услуг". Цели Проекта: ликвидация кадрового дефицита в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь; обеспечение охвата всех граждан профилактическими осмотрами не реже одного раза в год; повышение доступности и качества первичной медпомощи (в т. ч. в отдаленных местностях) и др.. В его рамках планируется завершить формирование сети национальных медицинских исследовательских центров (к 2024 году она должна насчитывать не менее 27 центров). Планируется обучить не менее 10 тыс. врачей-специалистов по профилям "акушерство и гинекология", "неонатология" и "анестезиология и реаниматология" (в 2019-2024 годах); повсеместно внедрить процедуру аккредитации медицинских специалистов (к 2024 году). А уже в 2021 году в России во всех без исключения городах с населением более 100 тыс. человек должны работать медицинские организации, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Важно подчеркнуть, что запланирована отдельная часть программы - и в ней предусмотрено не просто устранение дефицита кадров в онкологической службе, а создание новой генерации кадров, включая не только медицинские кадры, но и инженерный персонал. Эта подготовка будет осуществляться в сотрудничестве с Министерством науки и высшего образования РФ. Совместно будут формироваться кластеры по подготовке радиохимиков, медицинских физиков, радиофизиков - тех специалистов, без которых не может развиваться радиология/https://www.rosminzdrav.ru/news/2018/07/18/. Что касается финансирования, то всего на реализацию нацпроекта "Здравоохранение" планируется потратить в 2019-2024 годах 1 трлн 725,8 млрд руб., из них 969 млрд руб. - на федеральный проект по 135 борьбе с онкозаболеваниями. Из федерального бюджета на нацпроект будет направлено 1 трлн 366,7 млрд руб., из бюджетов субъектов РФ -265 млрд руб., из государственных внебюджетных фондов - 94 млрд руб., из внебюджетных источников 100 млн руб. https://tass.ru/info/6101618/. Было отмечено, и это важно подчеркнуть, что этот национальный проект межведомственный, в его реализации будут принимать участие 10 федеральных органов исполнительной власти, Российский экспортный центр и все 85 регионов страны /https://vademec.ru/news/2019/01/25/sovokupnyy-byudzhet-natsproekta-zdravookhranenie-prevysit-1-7-trln-rubley/. Акцентируется внимание на том, что перед руководством отрасли стоит задача так построить управление этим нацпроектом, чтобы не было искажений при его реализации в регионах. Для этого планируется на основе в целом одобренного национального проекта создать 85 региональных проектов. Они будут индивидуализированы по конкретным потребностям конкретного региона, в них будут понятны все показатели, выстроенные по годам. Министерство планирует не просто контролировать, но и очень активно помогать регионам, для того чтобы можно было добиться поставленных целей (пункт А). Отмечается, что Целевой показатель установлен - Кадровый дефицит врачей и среднего медицинского персонала планируется устранить на 95% во всех регионах России до 2021 года в рамках нацпроекта "Здравоохранение". Отмечается, что это очень высокий показатель и по врачам (ликвидация дефицита более 22 тыс. врачей), и по среднему медицинскому персоналу. Подчеркивается, что если это всё будет осуществлено так, как запланировано, российская медицина перейдёт на другой качественный уровень (4). Насколько сложно реализовать задекларированные направления в отношении решения кадровых проблем в регионах на практике, покажут два нижеприведенных примера: Мурманская область и Курганская область. Они выбраны в качестве представления полярности условий (и материальных и кадровых, и организационных), которые позиционируют региональные власти при решении вопросов кадрового дефицита в отрасли. Мурманская область Отмечается [5], что Мурманская область почти не смогла привлечь врачей в рамках «Земского доктора», но инициировала принятие новой федеральной программы «Арктический доктор» с июля 2018 года. Это связано с тем, что по мнению региональных властей программа "Земский доктор" не подходит для данной территории, где 136 преобладает, в основном городское население. По данным портала Medvestnik.ru, в последние 15 лет население Мурманской области сократилось на 15%, число врачей - на 15,7%. Как и в большинстве других регионов, ощутимо не хватает врачей скорой медицинской помощи, фтизиатров, инфекционистов, детских хирургов и эндокринологов. А вот обеспеченность анестезиологами-реаниматологами, сердечно-сосудистыми хирургами, рентгенологами в последние годы даже улучшилась. Подчеркивается, что во всяком случае, в Мурманской области ситуация с врачами точно не хуже, чем у других северных регионов. Так, в Воркуте дефицит кадров достигает 456 человек при укомплектованности 38,2% и коэффициенте совместительства 2,45! Представим более подробно саму программу «Арктический доктор» - она предусматривает выплаты врачам, прибывающим в регион, в размере 2 млн. руб. (против 1 млн по программе «Земский доктор»). Но деньги будут выплачиваться поэтапно: 0,5 млн - при устройстве на работу, столько же спустя год и еще 1 млн руб. по истечении пяти лет. Кроме того, врачам предложат льготную ипотеку (с погашением 20% от суммы первоначального взноса). Правительство региона намерено привлекать не выпускников медвузов, а сложившихся специалистов с опытом, чтобы те не надумали покинуть северные края. Региональному Минздраву поставлена задача непременно найти врачей со стажем от 10 лет, первой или высшей категории квалификации [5]. Как показывает ситуация, которая в дальнейшем складывается в рамках развития программы "Арктический доктор" (декабрь 2018г.), региональные власти начали разработку дополнительной программы по привлечению работы в отдаленных районах региона врачей из числа соотечественников, желающих переселиться в РФ (http: //rg.ru >2019/02/26). Но представленные материалы по внедрению в практическое здравоохранение Мурманской области одобренной региональными властями Программы "Арктический доктор" по решению кадрового вопроса, является лишь "надводной частью Айсберга". Ситуация гораздо сложнее, противоречивее, чем кажется на первый взгляд и требует индивидуального/адресного подхода в разработке управленческих решений по региону на перспективу. Поясним сказанное. В рассматриваемых материалах указано, что сегодня на Севере реализуется та же программа, что и в остальной стране. Но за все время действия «Земского доктора» в Мурманской области на вакантные места устроено всего 39 врачей. Для сравнения: в Омской области - почти 400, в Дагестане - около 900 и в арктическом ЯНАО - 137 125. Справедливо отмечается, что, даже если ориентироваться на программу "Арктический доктор", то всего через несколько месяцев работы 2 миллиона покажутся переехавшему в Мурманск врачу не слишком большой суммой: это 20-30 месячных зарплат, да и те в рассрочку. Врач со стажем и квалификационной категорией может заработать сравнимые деньги, не обременяя себя многолетними обязательствами. По данным портала Medvestnik.ru отмечается, что на самом деле врачи едут в Заполярье прежде всего за зарплатой. В Мурманской области она одна из самых высоких на Северо-Западе - в среднем 72,7 тыс. руб. с учетом северных надбавок и совместительства (в Псковской области - 39,7 тыс.). Выше только в Петербурге и НАО. Приведем пример из НАО - Ненецкий автономный округ (входит в состав Архангельской области), где Ненецкая окружная больница предложила Собранию депутатов НАО распространить программу «Земский доктор» на округ с арктическим коэффициентом 2,6, т.е. выплачивать 2,6 млн рублей для сельских учреждений. Но здесь не свели все к деньгам. «Мы предложили предоставлять служебное жилье или компенсации за его съем, чтобы люди, приезжая на Север, могли зарабатывать и строить жилье где-то в другом регионе, - говорит главврач Ненецкой окружной больницы Андрей Дедов. - Только в Нарьян-Маре 86 сотрудников больницы стоят в очереди на служебное жилье». Отмечается, что вероятно, они бы уехали, если б не зарплата. В окружной больнице, в соответствии с майскими указами Президента РФ, она приближается к 150 тыс. рублей. Результат: в последние три года, несмотря ни на что, оттока кадров не происходит, наоборот, идет приток. [3]. Но проблема гораздо глубже, подчеркивается в материалах портала Medvestnik.ru. Так, Председатель Мурманской областной организации профсоюза работников здравоохранения Ольга Суна говорит: «Уже были иски: прибывшие в Мурманск доктора переходили из поликлиники в поликлинику в поисках учреждения, где к ним будут относиться как к людям, и от них требовали вернуть выплаты. Приезжающие отрабатывают три года, используют подъемные как первый взнос для строительства жилья в средней полосе, и все. Они не закрепляются». Подчеркивается тот факт, что оптимизация сети учреждений в регионе продолжалась несколько лет, вызывая недовольство населения. Не только специализированная, но часто и первичная помощь выглядела все менее доступной. Едва ли в каком-нибудь еще регионе Северо-Запада за эти годы прошло столько митингов по этому 138 поводу. В связи с этим интересно мнение Ректора ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Сергея Багненко, который уверен: «Думать, что люди, получившие университетское образование и мечтающие о профессиональной карьере, навсегда останутся в арктическом регионе, особенно в сельской местности, не приходится». Отработав по договору или распределению, большинство уедет в другие регионы. А их сменят следующие. «Нужно предоставлять служебное жилье, но современное: двухкомнатную квартиру с теплым туалетом, интернетом, телевидением, давать врачам возможность по ипотеке построить дом там, куда они собираются вернуться, чтобы продолжать профессиональную карьеру и углублять специализацию, - говорит Сергей Багненко. - Им не нужны приватизированные дома, выделение земельных участков для строительства. Может быть, необходима федеральная программа по строительству служебного жилья. К этому надо относиться как к вахте: придут следующие и тоже отработают. Более того, я думаю, что “свежий” доктор с университетским образованием в малом населенном пункте полезнее, чем тот, кто прожил там 20 лет, никуда не уезжая. В Ленинградской области это уже поняли. Еще недавно там раздавали землю, а сейчас - только служебное жилье. Его строят вместе с ФАПом, врачебной амбулаторией, это успешный опыт» [5]. В рамках рассматриваемой "дискуссии" заслуживает внимание мнение Олега Минина, директора Мурманского многопрофильного центра им. Н.И. Пирогова ФМБА России, который добавляет: врачу нужен тот же соцпакет, который получают силовики при условии 12летней выслуги, с правом выхода на пенсию и свободного трудоустройства. «Тогда врач, уезжая на Север, будет заинтересован в самосовершенствовании, ведь в 37 лет лечебная карьера не закончена, наоборот. Через 12 лет добросовестной работы доктор сможет приобрести профессиональные навыки, позволяющие конкурировать в борьбе за рабочее место в регионах Центральной России», - считает он. Но профессиональный рост врача возможен при условии, что базовые виды медицинской помощи оставлены на местах, а не только сосредоточены в крупных центрах - иначе совершенствоваться негде. Подчеркивается, что такая позиция расходится с точкой зрения управленцев, которые хотят решить проблему раз и навсегда. «Мы не согласны, что нужно выплачивать ипотеку в том регионе, куда врачи потом хотят уехать, - говорит губернатор области. - Мы не будем тратить областные деньги для отъезда этих врачей. Мы надеемся, что они здесь останутся». Нужна ли вообще программа привлечения докторов в Арктику? Да, 139 но другая, - полагает Олег Минин. Он указывает на общие проблемы северных регионов: низкую численность населения, климат, вызывающий предрасположенность к ряду заболеваний, и кочевой образ жизни коренных народов Севера. Из-за отсутствия транспортной инфраструктуры стационарная медпомощь там часто недоступна, затруднены профилактическая работа и диспансеризация, а с врачебными кадрами беда. К тому же правовые нормы регионов не согласованы между собой, деятельность ТФОМС регулируется по-разному, различаются подушевые нормативы. «На мой взгляд, есть лишь один способ решить все эти проблемы разом: вывести сеть лечебных учреждений из системы субъектового подчинения, а также подчинения Минобороны (такие учреждения тоже есть в приполярных областях), - резюмирует Олег Минин, - и создать федеральную сеть. Целесообразно строить ее на базе ФМБА, которое отвечает за объемы оказания медпомощи проживающим или работающим в условиях экстремального биологического, физического, химического воздействия» [5]. «Разрешила» развивающуюся полемику по вопросам перспективы эффективного развития медицинских кадров в Северных регионах страны позиция федерального Минздрава. На вопрос портала Medvestnik.ru. Министр отрасли, В.И.Скворцова ответила (пункт Б) : «Мы будем поддерживать ту программу, которая уже показала свою эффективность: “Земский доктор”. Мурманская область, как и труднодоступные области Дальнего Востока и Сибири, просто должна входить в эту программу и выбирать для себя врачей. В целом она уже привела на село и в малые населенные пункты 29 тысяч специалистов. Есть регионы, которые просят у нас 100% заявленных средств, а набирают на 110%. И мы им эти деньги дополнительно даем. А есть регионы, которым мы даем 100% средств, а они выбирают 70%, а потом говорят: “Давайте усилим программу”. Так вы еще не реализовали ту, которая идет сейчас! Надо работать по программам, которые уже есть» (https://medvestnik.ru/content/articles/Kak-v-regionah-sochinyaut-medicinskie-programmy.html). Такова позиция на сегодняшний день, как Регионального, так и Федерального Министерств здравоохранения. Разница лишь в числовом исчислении финансирования, названии программ и некоторых организационных моментах. Другие авторитетные, достаточно обоснованные мнения по этому вопросу, изложенные выше и требующие более детальной проработки с учетом местной специфики северных регионов во внимание не принимаются. Время "рассудит" насколько эффективна была выбранная Единая политика решения кадрового вопроса для всей 140 страны, без учета территориальных особенностей, а реальные цифры приехавших и закрепившихся в регионе врачей, возросшая или "нет" доступность/удовлетворенность медицинской помощи населению, мониторинговые исследования мнения и населения и врачей по этому вопросу будут самым объективным критерием ответа на рассматриваемые разные точки зрения. Курганская область Краткая характеристика кадрового вопроса в отрасли здравоохранения территории (материалы Управления правовой и организационно-кадровой работы Департамента здравоохранения Курганской области, [6]: - обеспеченность Курганской области медицинскими кадрами на сегодняшний момент является самой низкой по стране (23 на 10 тысяч человек (в целом по России - 40), а в сельской местности в два раза меньше - всего 10 врачей, то есть в четыре раза ниже, чем в среднем по стране; в среднем зауральский врач работает как минимум на две ставки, а средний медработник на 1,6 ставки; - возврат студентов - выпускников, которые обучаются по целевой программе в других регионах, на сегодняшний день составляет около 60%; проработав два-три года, молодые специалисты уезжают в более богатые соседние регионы: Тюменскую, Свердловскую, Челябинскую области. При этом, на сегодняшний день по квотам от Курганской области в «чужих» медицинских вузах учатся более 800 студентов. Считается, что если бы они вернулись в родной регион, Зауралье полностью закрыло бы свой дефицит во врачебных кадрах; - улучшается ситуация со средними медработниками, так Курганский медколледж выпускает порядка 2000 студентов. И с каждым годом это количество становится все больше. Профессия фельдшера показывает достойную востребованность. Но и тут ситуация вторит проблеме с узкими специалистами. Поработали пару лет - и они уезжают в другие регионы. Добавим также, что по данным материалов [7], качество медицинского обслуживания в Курганской области в последнее время резко снижается, прием пациентов ведут фельдшеры, не обладающие необходимым опытом и знаниями. Причем ситуация характерна не только для сельских поликлиник, но и учреждений г.Кургана (административный центр Курганской области). В то же время, по данным Департамента здравоохранения Курганской области (6), в сельской местности молодым специалистам выплачиваются единовременные подъемные пособия (врачам - 1 млн. рублей, фельдшерам - 500 тыс. рублей); оплачивается съемное жилье; выплачиваются добавки к зарплате (до 7 тысяч рублей). Кроме 141 того, врачам оказывается финансовая помощь при приобретении жилья. Но, как отмечается, это ситуации кардинально не улучшает. Так, по информации Департамента здравоохранения, за время действия программы «Земский доктор», направленной на поддержку молодых сельских врачей, число молодых специалистов в сельской местности увеличилось только на три процента. Каков же выход из сложившейся ситуации? И как сделать так, чтобы согласно новому нацпроекту «Здравоохранение» обеспеченность врачей в Зауралье к 2024 году выросла на 60%? В абсолютных цифрах это более 700 специалистов. что позволит полностью ликвидировать дефицит кадров. В региональном здравоохранении отмечают, что в ряде регионов вопрос подготовки и устранения дефицита кадров удалось успешно решить путем открытия на базе имеющихся вузов дополнительных медицинских факультетов. Подчеркивается тот факт, что запуск аналогичного проекта в Зауралье позитивно сказался бы на имидже региона в целом, а также позволил бы решить кадровую проблему. Но, как отмечают в управленческих инстанциях, во-первых, это чрезвычайно многозатратный проект, и вряд ли у регионального, да и федерального бюджетов найдутся в ближайшее время такие средства; во-вторых, учитывая соседство с богатыми территориями, особенно северными, выпускники из Кургана будут уезжать туда, где условия по всем параметрам лучше. Подчеркивается, что для перелома ситуации с дефицитом врачей необходимо системное улучшение качества жизни в Курганской области. А это долговременный процесс, учитывая низкие стартовые условия региона. Таким образом, даже краткое аналитическое рассмотрение реализации планов решения вопросов ликвидации кадрового дефицита в первичном звене здравоохранения двух регионов с полярными условиями "начального стартового капитала - материального и численного" - показывают не готовность регионов выполнить задачу, поставленную Национальным проектом "Здравоохранение" об устранении кадрового дефицита в течении последующих нескольких лет. Так как ориентир взят на пролонгацию к действию уже существующих проектов, не приносящих ощутимых результатов. Все альтернативные проекты встречают неприятие в лице, как региональных, так и федеральных органов управления (то же федеральное Министерство здравоохранения, пункт Б), несмотря на задекларированную позицию Министерства здравоохранения страны (приведенную выше, см. пункт А). Кратко повторим ее: - на основе в целом одобренного национального проекта создать 85 142 региональных проектов; - индивидуализировать их по конкретным потребностям конкретного региона; - Министерству "вменяется" не просто контролировать, но и очень активно помогать регионам, для того чтобы можно было добиться поставленных целей. Осталось только выполнить поставленные Министерством здравоохранения "самому себе" задачи, включающие адресную, действенную помощь регионам именно в индивидуальном развитии каждого из них по вопросу устранения дефицита медицинских кадров в области первичного звена здравоохранения; помогать выбирать обоснованную стратегию поиска наиболее эффективных вариантов (возможно, привлекая "кризис-менеджеров") и внедрять их в практику с последующим научным мониторированием результатов. Как видно из двух вышеприведенных примеров (а их гораздо больше) альтернативные обоснованные предложения представлены соответствующим инстанциям, но они не находят у них поддержки и развитие вопроса происходит в прежней неэффективной, как показала практическая действительность, "плоскости".