Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. СемашкоБюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко2415-84102415-8429FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»1456Научная статьяАКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИШиповаВ. М-БерсеневаЕ. А-Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. СемашкНациональный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко1512202014908042022Copyright © 2020, ФГБНУ Национальный НИИ Общественного здоровья имени Н.А. Семашко2020В публикации представлена динамика изменений в показателях объема медицинской помощи и их величины. Сравнения планово-нормативных и фактических показателей развития коечного фонда по онкологии показало, что имеются существенные расхождения этих данных. При этом плановые показатели характеризуются значительным размахом колебаний, не обоснованным ни заболеваемостью, ни технологиями лечебно-диагностического процесса, а фактические данные постепенными изменениями, никак не связанными с плановыми данными. Нормативное число должностей врачей-онкологов имеет различия в разных, одновременно действующих нормативно-правовых документах по труду: приказах о порядках оказания медицинской помощи и положениях по организации оказания первичной медико-санитарной помощи как по наименованию показателя, так и по его величине. Расчеты с использованием приказов о порядках показывают превышение нормативной численности врачей-онкологов по сравнению с их фактическим числом, а при применении приказов о положении, напротив, фактическое число должностей превышает норматив. Авторы делают обоснованный вывод о необходимости внесения поправок в территориальную программу государственных гарантий, определяющую планово-нормативные данные по объему медицинской помощи по онкологии, а также в документы, устанавливающие нормативную численность должностей врачей-онкологов.medical care volumework normsplanningprogram of the state guaranteesOncologyобъем медицинской помощинормы трудапрограмма государственных гарантийпланированиеОнкологияУказом Президента РФ от 07 05 2018 204 поставлена задача по разработке и реализации программ борьбы с онкологическими заболеваниями Решение этой задачи связано с рациональным планированием объема работы и соответствующей кадровой обеспеченности Планирование общего объема медицинской помощи производится в последние годы на основе Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на тот или иной год и последующий финансовый период а определенная дифференциация этих данных приводится в письмах Минздрава России laquo О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на тот или иной год и последующий финансовый период времени raquo далее ndash территориальная программа В территориальных программах приводятся как известно данные о числе койко-дней по профилям отделений посещений по врачебным специальностям о числе случаев госпитализации средней длительности пребывания в стационаре В 2013 году был осуществлен переход на новый планово-нормативный и финансовый показатель оказания медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях вместо традиционного измерения объема помощи в виде числа посещений введен новый показатель ndash обращение в связи с заболеванием С этого периода времени в территориальных программах не приводятся плановые данные ни в числе посещений ни в числе обращений Число посещений по отдельным врачебным специальностям использовалось только для характеристики профилактической деятельности однако начиная с территориальной программы на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов не приводятся и эти данные При переходе в 2014 г на новый планово-нормативный и финансовый показатель по стационарной помощи который выражается в числе законченных случаев лечения случаев госпитализации были сохранены и другие планово-нормативные показатели в частности число койко-дней Такая позиция авторов территориальных программ представляется вполне обоснованной так как случай госпитализации ndash лишь одно звено в общей цепи планирования больничной помощи Для сравнения планово-нормативных и фактических показателей развития коечного фонда по онкологии планово-нормативное число койко-дней указываемое в территориальных программах было переведено в число коек При этом был использован алгоритм расчета постоянно приводимый в территориальных программах Данные о фактическом числе коек взяты из статистических сборников 1 2 Сопоставительные показатели по динамике планового и фактического числа коек по онкологии радиологии и радиотерапии представлены на рис 1 Число фактически развернутых коек характеризуется постепенным развитием с увеличением показателя в 2012 и в 2018 годах Планово-нормативные показатели как видно на рисунке изменялись весьма неоднозначно Обращает на себя внимание резкое уменьшение плановых данных в 2015 году по сравнению с предыдущим годом на 2014 г планировалось 3 2 койки на 10 0 тыс населения а на 2015 г ndash 2 2 Этот плановый показатель приводился и в последующих территориальных программах а увеличение состоялось лишь в планах на 2018 г Такие резкие изменения планируемого числа коек не связаны ни с динамикой заболеваемости ни с новыми технологиями позволяющими перенести центр тяжести в лечении из стационара на другие виды помощи Анализ динамики основных показателей деятельности онкологической службы не выявил каких-либо существенных изменений в 2015 году по сравнению с предыдущим периодом времени которые могли бы повлиять на такое уменьшение планового числа коек Динамика показателей заболеваемости по злокачественным новообразованиям свидетельствует во-первых о росте числа пациентов с диагнозом установленным впервые в жизни фактически на 30 а во-вторых о росте состоящих на учете ndash более чем на 50 таблица 1 Таблица 1 Заболеваемость злокачественными новообразованиями на 100 000 человек КОНТИНГЕНТ20052010201320142015201620172018Зарегистрировано заболеваний у пациентов с диагнозом установленным впервые в жизни329 5361 8379 4388 1402 6408 6420 3425 5Число пациентов состоящих на учете 1679 81955 82157 02250 02323 02397 02471 82563 2Из числа взятых на учет с диагнозом установленным впервые в жизни имели IV стадию в от общего числа пациентов 23 322 322 522 121 922 121 922 2Практически не снижается и удельный вес пациентов взятых на учет с диагнозом установленным впервые в жизни и имеющих IV стадию Показатель общей инвалидности населения снизился за последние годы в 1 7 раза а инвалидность населения по злокачественным новообразованиям напротив увеличилась в 1 4 раза рис 2 Как видно на рис 3 с 2005 по 2018 г общая смертность снизилась более чем на 20 однако не достигла уровня 1992 г а смертность от новообразований не имеет достоверных отличий за все годы наблюдений рис 3 На фоне представленной картины заболеваемости населения злокачественными новообразованиями инвалидности и смертности весьма трудно объяснить изменения планово-нормативных показателей по онкологическому профилю отделения Приведенные данные показывают необос- нованность уменьшения планово-нормативного числа коек в 2015-2017 годах этот факт можно отнести к ошибкам в планировании Весьма характерно что и по другим профилям отделений имеются значительные расхождения в числе фактически развернутого коечного фонда по профилям отделений и планируемых данных Плановые показатели имеют значительный ежегодный размах колебаний мало- объяснимый изменениями в характере патологии или технологиях лечебно- диагностического процесса Динамика развития фактического коечного фонда характеризуется постепенными ежегодными изменениями и никак не реагирует на изменения плановых показателей Другим важным показателем для развития онкологической службы является кадровое ее обеспечение Нормативное число должностей приводится в приказах о порядках оказания медицинской помощи Положениях об организации оказания первичной медико-санитарной помощи Величины нормативных показателей по одним и тем же врачебным специальностям указанным в этих одновременно действующих нормативно-правовых документах в большинстве случаев не совпадают друг с другом 3 Несогласованность между этими документами отмечается и по онкологии В приказе Минздрава России от 15 ноября 2012 г 915н laquo Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю laquo онкология raquo должность врача-онколога в первичном онкологическом кабинете и первичном онкологическом отделении устанавливается следующим образом 1 должность на 25 тыс человек Приказом Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г 543н должность врача-онколога или врача-специалиста устанавливается на 500 человек контингента диспансерных онкологических больных разумеется при условии прохождения таким врачом подготовки по онкологии В приказе Минздрава России от 31 октября 2012 г 560н laquo Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю laquo детская онкология raquo устанавливается должность врача-детского онколога на 100 тыс детей По амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению этот показатель совпадает с приказом от 07 03 2018 92н laquo Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям raquo 0 1 должности на 10 0 тыс детей На основании представленных данных и численности соответствующего контингента населения 4 проведен расчет нормативного числа врачей-онкологов для оказания амбулаторно-поликлинической помощи в целом по стране таблица 2 При расчете нормативного числа должностей врачей-онкологов для оказания медицинской помощи взрослому населению предварительно был установлен норматив на численность населения на основании числа пациентов состоящих на учете и равных 2563 2 на 100000 населения в 2018 г таблица 1 и нормативного показателя на должность равного 500 диспансерных больных На 100000 населения при указанных данных приходится 5 13 должностей 2563 2 500 Как показывают итоговые данные расчетов разница в нормативном числе должностей определенном по разным документам составляет около 1 тыс Число фактически развернутых онкологических коек в 2018 г составило 45 2 тыс 1 Должность врача-онколога как известно устанавливается на 10 коек для взрослого населения и на 6 коек ndash для детей По данным статистики число онкологических коек не дифференцируется на взрослых и детей Однако в территориальных программах указывается общее число койко-дней и отдельно на взрослых и детей В территориальной программе на 2020 г пропорции следующие 95 приходится на взрослых и 5 на детей При Таблица 2 Нормативное число должностей врачей-онкологов при оказании амбулаторно-поликлинической помощи Контингент населения Расчеты по приказам о Порядках по приказам о Положениях Взрослые 87595701 25000 3504 5 13 times 87595701 100000 4494 Дети 30098056 100000 301 30098056 100000 301 Всего 3805 4795 таком соотношении средний норматив должности врача-онколога составляет 9 8 койки на 1 должность Следовательно общее число врачей онкологов для оказания медицинской помощи в стационаре составит около 4 6 тыс должностей 45200 9 8 4612 К этому числу следует добавить число заведующих отделениями должности которых устанавливаются дополнительно При неизвестном числе профилей отделений и их мощности примем за условную цифру что среднее число коек в отделении составляет 30 тогда число заведующих составит 1507 45200 30 1507 Следовательно общее нормативное число должностей врачей-онкологов при оказании медицинской помощи в больничных условиях с учетом должностей заведующих равно 6 1 тыс должностей Общее нормативное число врачей-онкологов для оказания амбулаторно-поликлинической и больничной помощи составит 9 9 тыс должностей 3805 6119 9924 при использовании приказов о порядках и 10 9 тыс должностей 4795 6119 10914 при использовании нормативов указанных в Положениях об организации оказания медико-санитарной помощи Число должностей врачей-онкологов в 2018 г составило 7963 физических лиц 5 которые при использовании среднего коэффициента совместительства врачей равного 1 36 могут занять 10 8 тыс должностей 7963 х 1 36 10830 Сравнительные данные по числу должностей представлены на рис 4 Картина представленная на рис 4 носит весьма необычный характер Фактическое число должностей больше нормативного рассчитанного по приказам о порядке и почти одинаково с числом должностей определенных по приказам о Положениях Штатные нормативы ndash это максимальная численность должностей для оказания медицинской помощи и как правило нормативная численность должностей на 10-15 больше фактической Таким образом основой для разработки планово-нормативных показателей объема медицинской помощи указываемых в территориальных программах должны быть данные о заболеваемости населения и перспективные технологии лечебно-диагностического процесса Неотложной задачей нормирования труда по онкологии как и по другим видам медицинской помощи является ликвидация противоречий в величинах норм труда указанных в разных одновременно действующих документах1.Российский статистический ежегодник. 2019. – М.: Росстат, 2019. – 708 с.2.Здравоохранение в России. 2019: Статистический сборник. – М.: Росстат, 2019. – 170 с.3.Шипова В.М. Организация и технология нормирования труда в здравоохранении / В.М. Шипова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 312 с.4.Численность населения Российской Федерации по полу и возрасту на 1 января 2019 г. Статистический бюллетень. – М.: Росстат, 2019. – URL: https://www.gks.ru/bgd/regl/b19_111/Main.htm5.Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. I часть (медицинские кадры). – М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации. Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения, 2019. – URL: http://zdravalt.ru/jdownloads/stat/Statinform/res1.pdf