Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. СемашкоБюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко2415-84102415-8429FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»1497Научная статьяСИСТЕМА КРИТЕРИЕВ И ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫХабриевР. Уinstitute@nriph.ruЛинденбратенА. Лotdel-77@mail.ruКоломийченкоМ. Еniiskni@mail.ruНациональный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко, Москва, Российская ФедерацияНациональный медицинский исследовательский центр гематологии, Москва, Российская Федерация181220204142308042022Copyright © 2020, ФГБНУ Национальный НИИ Общественного здоровья имени Н.А. Семашко2020Паллиативная медицинская помощь является отдельным видом медицинской помощи, включающая в себя предоставление медицинских услуг и немедицинских мероприятий (психологическая помощь, уход). Развитие паллиативной помощи определено в качестве одного из основных направлений развития здравоохранения. Однако, система критериев и показателей оценки качества медицинской деятельности при оказании паллиативной медицинской помощи в настоящее время в литературе и нормативном поле не встречается. В настоящем исследовании представлены организационно-методические подходы к ее созданию. Разработанная система учитывает иерархичность системы управления и особенности оказания данного вида помощи. Она включает критерии и показатели, позволяющие получать информацию и принимать адекватные управленческие решения. Это касается: ресурсного обеспечения и эффективности его использования (обеспеченности системы здравоохранения кадрами для оказания населению паллиативной медицинской помощи; обеспеченности койками для оказания паллиативной специализированной медицинской помощи, обеспеченности населения лекарственными препаратами (в частности, обезболивающими), медицинскими изделиями и техническими средствами реабилитации); информированности населения о паллиативной медицинской помощи; учета не только качества медицинского компонента, но и качества предоставления психологической помощи и ухода.quality of medical practicequality of medical care organizationquality of medical carepalliative medical carecriteriaindicatorsкачество медицинской деятельностикачество организации медицинской помощикачество медицинской помощипаллиативная медицинская помощькритериипоказателиПаллиативная медицинская помощь (далее ndash; ПМП) как самостоятельный вид помощи впервые определена в Российском законодательстве в 2011 году и характеризуется тем, что оказывается пациентам, страдающим неизлечимым заболеванием. Кроме непосредственно медицинской помощи включает также психологическую помощь, мероприятия по уходу и др. При оценке качества и эффективности оказания ПМП кроме медицинского компонента (медицинские вмешательства, медицинская помощь) необходимо учитывать и психосоциальный компонент (мероприятия психологического характера и уход). В случае оценки качества предоставления ПМП затруднение возникает с компонентами немедицинского характера, такими как психологическая помощь и уход. Несомненно, качество оказания данных мероприятий необходимо оценивать наравне с качеством оказания медицинской помощи. ПМП подразделяется на паллиативную первичную (оказывается специалистами медицинских организаций, предоставляющих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь) и паллиативную специализированную (оказывается в специализированных подразделениях или самостоятельных медицинских организациях: отделение выездной патронажной ПМП, дневного стационара ПМП, отделение ПМП, хоспис и др.)[1],[2]. Кроме того, оказание ПМП имеет ряд специфичных характеристик. Во-первых, контингент представлен пациентами чаще в тяжелом состоянии, без возможности достижения laquo;выздоровленияraquo; в качестве результата лечения. Во-вторых, часто отсутствует контакт с пациентом, проведение любых вариантов опросов невозможно. Все перечисленное выше обуславливает специфичность данного вида помощи и необходимость особого подхода при разработке системы критериев ее качества. До настоящего момента описание системы управления качеством оказания ПМП в Российской Федерации в литературе не встречалось. Кроме того, некоторые критерии и показатели, закрепленные в правовом поле на территории Российской Федерации (Приказ № 203н[3] и Программа государственных гарантий[4]), а также показатели использования коечного фонда (например, оборот койки, средняя длительность пребывания больного на койке) и показатель больничной летальности не могут использоваться для объективной оценки качества оказания ПМП. Цель исследования. Разработка системы критериев и соответствующих им показателей для оценки качества и эффективности медицинской деятельности с учетом особенностей оказания паллиативной медицинской помощи. Материалы и методы. Настоящее исследование осуществлялось в рамках плановой темы НИР laquo;Организационно-экономические основы разработки системы управления качеством и эффективностью медицинской деятельностиraquo;. Источниками информации являлись нормативные правовые акты, а также научные публикации. Использован комплекс методов, включающий: изучение и обобщение опыта, методы монографического описания и моделирования, группу аналитических методов (контент-анализ, сравнительный анализ). Результаты исследования. Первоначально в настоящем исследовании были определены термины, соответствующие медицинской деятельности при оказании ПМП: 1) медицинская деятельность ndash; профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий; 2) качество медицинской деятельности ndash; совокупность характеристик, отражающих качество медицинской помощи, а также качество ее организации и степень достижения запланированного результата; 3) медицинская помощь ndash; комплекс медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, имеющих профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, и выполняемых по отношению к пациенту работником (работниками), имеющим (имеющими) право на осуществление медицинской деятельности; 4) качество медицинской помощи ndash; совокупность характеристик, отражающих правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также соблюдение технологии лечебного процесса; 5) критерий качества ndash; существенный, отличительный признак, на основании которого производится оценка качества медицинской помощи (медицинской деятельности); 6) показатель (индикатор) качества ndash; числовой показатель, отражающий состояние категории laquo;критерий качества медицинской помощи (медицинской деятельности)raquo; (может выражаться в абсолютных или относительных величинах); 7) паллиативная медицинская помощь ndash; вид медицинской помощи, представляющий собой комплекс мероприятий, включающий медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемый в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и членов их семей и направленный на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания, а также оказание психосоциальной поддержки [1, с. 30; 2, с. 66ndash;69; 3, с. 60ndash;67; 4, с. 5; 5, с. 14; 6, с. 14]. Далее были определены основные методические подходы к разработке системы критериев и показателей для оценки качества и эффективности медицинской деятельности с учетом особенностей оказания ПМП: 1. Разработка системы критериев и показателей для оценки качества и эффективности медицинской деятельности проводится в 2 основных этапа: - определение критериев; - выбор наиболее значимых показателей для каждого критерия. 2. При разработке системы критериев и показателей для оценки качества и эффективности медицинской деятельности при оказании ПМП должны быть учтены следующие основные принципы: 1) уровень управления [7, с. 15]: - федеральный; - региональный; - медицинская организация; - структурное подразделение медицинской организации; - специалист. 2) критерии качества медицинской деятельности как совокупности [8, с. 74ndash;75; 9, с. 3ndash;5]: - критериев качества медицинской помощи; - критериев качества организации медицинской помощи. 3) процессный подход к осуществлению медицинской деятельности [10, с. 3ndash;4]: - критерии структуры; - критерии процесса; - критерии результата. 4) дифференцированные подходы к оценке laquo;качестваraquo; и laquo;эффективностиraquo; [7, с. 8, 12]. 3. Критерии процесса (то есть непосредственно оказания медицинской помощи пациенту) всегда соответствуют критериям качества медицинской помощи, критерии структуры ndash; критериям качества ее организации; критерии результата являются интегрирующими, поскольку качество результата может определяться качеством оказания медицинской помощи и качеством ее организации [11, с. 22ndash;23]. 4. Разработку системы критериев и соответствующих им показателей целесообразно проводить согласно схеме 1. Количество индикаторов, соответствующих каждому из критериев, может быть различным. 5. Все показатели целесообразно дифференцировать на 2 группы: - для определения которых достаточно имеющихся статистических данных; - для определения которых требуется проведение экспертной оценки. 6. Оказание медицинской помощи в доме (больнице) и отделении сестринского ухода целесообразно относить к паллиативной специализированной медицинской помощи (в соответствии с Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, дом (больница) и отделение сестринского ухода создаются в целях повышения доступности медицинской помощи). 7. Целесообразно проводить разработку критериев и показателей преимущественно для оценки качества и эффективности медицинской деятельности при оказании паллиативной специализированной медицинской помощи. 8. Для адекватной оценки, в зависимости от уровня управления, целесообразна детальная дифференцировка приведенных показателей. Например, оценивать показатель для городского и сельского населения, а также амбулаторных и стационарных условий оказания медицинской помощи. Таким образом формируются варианты показателей.1.Delivering quality health services: a global imperative for universal health coverage. - Geneva: World Health Organization, Organisation for Economic Co-operation and Development, and The World Bank; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. - 100 p.2.Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and strategy to improve quality of care. - Geneva: World Health Organization; 2018. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. - 74 p.3.Щепин О.П. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О.П. Щепин, В.И. Стародубов, А.Л. Линденбратен, Г.И. Галанова. - М.: Медицина, 2002. - 176 с.4.Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. - London: World Palliative Care Alliance, 2014. - 103 p.5.Palliative Care. The Solid Facts. - Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2004. - 32 p.6.Better Palliative Care for Older People. - Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe, 2004. - 40 p.7.Щепин О.П. Оценка качества и эффективности медицинской помощи / О.П. Щепин, А.Л. Линденбратен, Т.М. Шаровар, В.С. Васюкова. - М.: РАМН, НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко, 1992. - 91 с.8.Линденбратен А.Л. Методические подходы к оценке качества организации медицинской помощи / А.Л. Линденбратен // Здравоохранение. - 2015. - № 1. - С. 74-78.9.Линденбратен А.Л. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и проблемы управления качеством медицинской помощи / А.Л. Линденбратен // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2012. - № 4. - С. 3-5.10.Линденбратен А.Л. Некоторые рассуждения о качестве медицинской помощи / А.Л. Линденбратен // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2007. - № 10. - С. 3-5.11.Линденбратен А.Л. Качество организации медицинской помощи и критерии для его оценки / А.Л. Линденбратен // Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2013. -№ 2. - С. 20-23.12.Delivering quality health services: a global imperative for universal health coverage. Geneva, World Health Organization, Organisation for Economic Co-operation and Development, and The World Bank, 2018. Licence, CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 100 p.13.Handbook for national quality policy and strategy: a practical approach for developing policy and strategy to improve quality of care. Geneva, World Health Organization, 2018. Licence, CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 74 p.14.Shchepin O.P., Starodubov V.I., Lindenbraten A.L., Galanova G.I. Metodologicheskie osnovy i mekhanizmy obespecheniya kachestva medicinskoj pomoshchi [Methodological foundations and mechanisms for ensuring the quality of medical care]. Moscow, Medicine, 2002. 176 p. (in Russian).15.Global Atlas of Palliative Care at the End of Life. London, World Palliative Care Alliance, 2014. 103 p.16.Palliative Care. The Solid Facts. Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe, 2004. 32 p.17.Better Palliative Care for Older People. Copenhagen, World Health Organization Regional Office for Europe, 2004. 40 p.18.Shchepin O.P., Lindenbraten A.L., Sharovar T.M., Vasyukova V.S. Ocenka kachestva i effektivnosti medicinskoj pomoshchi [Evaluation of the quality and effectiveness of medical care]. Moscow, Russian Academy of Medical Sciences, N.A. Semashko Research Institute of Social Hygiene, Economics and Health Management, 1992. 91 p. (in Russian).19.Lindenbraten A.L. Methodological approaches to assessing the quality of medical care. Zdravoohranenie [Health care], 2015, no. 1, pp. 74-78 (in Russian).20.Lindenbraten A.L. Federal law "On the basics of public health protection in the Russian Federation" and problems of quality management of medical care. Problemy social'noj gigieny, zdravoohraneniya i istorii mediciny [Problems of Social Hygiene, Health Care and History of Medicine], 2012, no. 4. pp. 3-5 (in Russian).21.Lindenbraten A.L. Some arguments about the quality of medical care. Problemy standartizacii v zdravoohranenii [Problems of standardization in healthcare], 2007, no. 10, pp. 3-5 (in Russian).22.Lindenbraten A.L. Quality of medical care organization and criteria for its evaluation. Byulleten' Nacional'nogo NII obshchestvennogo zdorov'ya RAMN [Bulletin of the National Research Institute of Public Health of the Russian Academy of Medical Sciences], 2013, no. 2, pp. 20-23 (in Russian).