Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. СемашкоБюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко2415-84102415-8429FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»1529Научная статьяДЕФЕКТЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЕЁ ОКАЗАНИЯ В ПАНДЕМИЮ COVID-19НизамоваЭ. Рelvirarust@gmail.comМедико-биологический университет инноваций непрерывного образования Федерального медицинского биофизического центра имени А.И. Бурназяна161220212121508042022Copyright © 2021, ФГБНУ Национальный НИИ Общественного здоровья имени Н.А. Семашко2021В период пандемии COVID-19 оказание медицинской помощи регламентируется порядками оказания медицинской помощи, временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», иными нормативными актами. Однако, пандемия характеризуется дефицитом ресурсов, что приводит к большому количеству дефектов оказания медицинской помощи. При этом, несмотря на выявление сотен нарушений, лишь несколько из них повлекли административную и уголовную ответственность. Подобная ситуация сложилась в связи с отсутствием субъективной вины как лиц, непосредственно оказывающих медицинскую помощи, так и должностных лиц, ответственных за её организацию. В статье приводится также несколько примеров типовых ситуаций, которые повлекли ответственность.COVID-19pandemicCOVID-19delinquencycrimeviolationmedical care defectпандемияправонарушениепреступлениенарушениедефект медицинской помощиРосздравнадзором за 2020 год проведено более тысячи проверок случаев оказания медицинской помощи пациентам в связи с пандемией COVID-19. При проведении исследования в 61,3% из них выявлялись нарушения и было выданы предписания об устранении нарушений. Однако, дела об административных правонарушениях возбуждены лишь в нескольких десятках случаев [1, с. 48ndash;77]. Практически отсутствуют уголовные дела, а которые были возбуждены, связаны чаще с финансовой стороной вопроса, а не качеством медицинской помощи [2, с. 12ndash;16]. Иными словами, имеется большое количество нарушений, в том числе обуславливающих снижение качества и безопасности медицинской помощи, но ответственность за них не наступала. Подобная ситуация не содержит противоречий, так как выявление нарушений и последствия в виде ответственности, регулируется различными актами. Само по себе наличие нарушения не учитывает деталей, которые являются первостепенными для привлечения к ответственности. Например, уголовное законодательство предусматривает, что облигатным признаком является субъективная сторона состава правонарушения [3]. Пандемия характеризуется дефицитом ресурсов здравоохранения: как кадровых, так и материальных. Если в обычных условиях у должностных лиц имеется возможность заранее планировать ресурсы, а врач, например, может перемаршрутизировать пациента, то в пандемию данные возможности существенно ограничены. Именно подобные обстоятельства невозможности соблюдения требований приводили к отказам в возбуждении дел. Но встречались ситуации и попытки laquo;списать на пандемиюraquo; некачественную помощь, когда она не была обусловлена объективными обстоятельствами. В этом случае юридическая ответственность наступала [4, с. 244ndash;247]. Например, в первые месяцы пандемии (апрель-май 2020 года) несколько частных медицинских организаций в Москве организовали амбулаторное лечение пациентов с лихорадкой и катаральными явлениями. Пациенты консультировались врачами-терапевтами и врачами-оториноларингологами, им назначалось лечение. При получении положительных результатов исследований на COVID-19 пациентам не ставили соответствующий диагноз, указывая на необходимость его верификации. При этом, терапия пациентов осуществлялась в соответствии с протоколами, разработанными Минздравом России для новой коронавирусной инфекции. По правилам, утверждённым приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н laquo;О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19raquo;, во время пандемии любое респираторное заболевание, рассматривается как потенциальная инфекция COVID-19, при этом пациента необходимо изолировать, эвакуировать в инфекционный стационар, а помещение продезинфицировать. Диагноз laquo;COVID-19raquo; должен быть установлен и до проведения диагностики. Оказание медицинской помощи пациентам с подозрением на новую коронавирусную инфекцию (наличие лихорадки, катаральных явлений, признаков дыхательной недостаточности) должно проводиться в соответствии с временным порядком организации работы как с пациентами, зараженными COVID-19, до получения отрицательных результатов лабораторной и инструментальной диагностики (исследования биоматериала методом ПЦР-диагностики, лучевые методы обследования легких), то есть доказывается отсутствие инфекции, а не её наличие. Иной пример, аналогичный описанному выше, но с оказанием медицинской помощи в стационарных условиях. При этом, стационар не получал статуса инфекционного и имеющего laquo;красную зонуraquo;. Больные со всеми признаками коронавирусной инфекции не исследовались на наличие вируса SARS-CoV-2. Руководством медицинских организаций врачам запрещалось назначать тесты на выявление новой коронавирусной инфекции, чтобы не имелось оснований для установления данного диагноза. Не были учтены требования Минздрава России, в соответствии с которыми наличие пандемии, в случае наличия у пациента характерного анамнеза (в марте-апреле 2020 года ndash; это пребывание за границей; и сейчас и тогда ndash; наличие контактов с заболевшими), симптомов (насморк, кашель и повышение температуры), требует установления диагноза COVID-19 с указанием отсутствия лабораторной верификации. В других случаях, медицинские организации, включённые в систему обязательного медицинского страхования, при поступлении пациентов заявляли о дефиците коечного фонда и о возможности лечения исключительно платно. Организация вправе оказывать платные медицинские услуги, но в случае участия в обязательном медицинском страховании (далее ndash; ОМС), использование данного канала финансирования должно быть обусловлено желанием пациента, а не принуждением. В данном же примере, если койка оказывается свободной только в случае заключения договора на платные медицинские услуги, то очевидно, что на ней было возможно оказать медицинские услуги и за счёт средств ОМС. Нарушение прав гражданина на получение гарантированной бесплатной медицинской помощи влечёт ответственность по ст. 6.30 КоАП РФ (от 20 до 30 тысяч рублей на организацию), а также гражданско-правовую ответственность по иску пациента. Заключение Инспекторы Росздравнадзора и судебно-медицинские эксперты, оценивая действия медицинских работников, моделируют ситуацию и laquo;возвращаютсяraquo; в конкретный момент оказания медицинской помощи, даже если диагноз на тот момент был поставлен неправильно, но он был обоснован имеющимися на тот момент данными (жалобы, осмотр, исследования), то говорить о вине медработника уже нельзя. Таким образом, дефект медицинской помощи должен быть соотнесён и с реальной возможностью его избежать, что является одним из основных принципов как административного, так и уголовного законодательства. Большинство нарушений, выявленных при оказании медицинской помощи в рамках пандемии, не повлекли административной и уголовной ответственности, по причине отсутствия вины (субъективный признак состава правонарушения) медицинских работников, допустивших данные нарушения.1.Ларионова М. Мониторинг действий ключевых международных институтов по противодействию COVID-19 и его последствиям / М. Ларионова, А. Шелепов, С. Васильковский, А. Игнатов, О. Колмар, И. Попова, А. Сахаров // Мониторинг экономической ситуации в России: тенденции и вызовы социально-экономического развития. - М., 2020. - С. 48-77.2.Гриднев О.В. Пандемия COVID-19: реализованные решения и предстоящие задачи в сфере общественного здравоохранения / О.В. Гриднев, В.И. Перхов, М.Т. Калиев // Менеджер здравоохранения. - 2020. - № 7. - C. 12-16.3.Mohammadi M. 2019 Novel Coronovirus (COVID-19) overview / M. Mohammadi, M. Meskini, Do Nascimento Pinto A.L. Journal of Public Health. - 2020. - URL: https://doi.org/10.1007/s10389-020-01258-3.4.Крохина Д.А. Мошенничество в период и после COVID-19: состояние и тенденции / Д.А. Крохина, Е.Г. Багреева // Самоуправление. - 2020. - № 3. - С. 244-247.5.Larionova M., Shelepov A., Vasilkovsky S. et al. Monitoring the actions of key international institutions to counter COVID-19 and its consequences. Monitoring ekonomicheskoj situacii v Rossii: tendencii i vyzovy social'no-ekonomicheskogo razvitiya [Monitoring the economic situation in Russia: trends and challenges of socio-economic development]. Moscow, pp. 48-77 (in Russian).6.Gridnev O.V., Perkhov V.I., Kaliev M.T. Pandemic COVID-19: Implemented Solutions and Future Tasks in the Field of Public. Menedzher zdravoohraneniya [Health Healthcare Manager], 2020, no. 7, pp. 12-16 (in Russian).7.Mohammadi M., Meskini M., Do Nascimento Pinto A.L. 2019 Novel Coronovirus (COVID-19) overview. Journal of Public Health. 2020. URL: https://doi.org/10.1007/s10389-020-01258-3.8.Krokhina D.A., Bagreeva E.G. Fraud in the period and after COVID-19: state and trends.Samoupravlenie [Local Government], 2020, no. 3, pp. 244-247 (in Russian).