Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. СемашкоБюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко2415-84102415-8429FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»1717Научная статьяМодернизация специализированной медицинской помощи на региональном уровнеМанухинаЕлена Васильевназам. директора по медицинским вопросамmanuxina.ev@tfoms-rzn.ruБорисоваНаталья Викторовнаначальник отдела мониторинга территориальной программы ОМСborisova.nv@tfoms-rzn.ruМузычукСветлана Ивановнаначальник сектора отдела мониторинга территориальной программы ОМСmuzychuk.si@tfoms-rzn.ruТерриториальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области15122017116516814042022Copyright © 2017, ФГБНУ Национальный НИИ Общественного здоровья имени Н.А. Семашко2017С 2013 г. в Рязанской области специализированная медицинская помощь в стационарных условиях оплачивается на основе клинико-статистических групп болезней. Это способствовало сокращению средней по региону длительности госпитализации на 5,6 дня, позволило оптимизировать коечную сеть в разрезе профилей медицинской помощи в соответствии с потребностью населения и упростить систему планирования медицинской помощи.specialized medical carediagnosis-related group of diseasesспециализированная медицинская помощьклинико-статистическая группа болезнейSpecialized medical care, diagnosis-related group of diseases. В России, согласно вектору повышения качества и доступности медицинской помощи, совершенствовалась ее оплата, с внедрением прогрессивных способов, обеспечивающих эффективное использование средств обязательного медицинского страхования. Один из прогрессивных способов оплаты медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара и стационарно, - это оплата на основе клинико-статистических групп болезней (КСГ), формируемых из заболеваний, относящихся к одному профилю (специальности), имеющих сходные методы лечебно-диагностического процесса и сходную среднюю ресурсоемкость (стоимость, структуру затрат и используемых ресурсов). Принцип данного способа заключается в оплате за результат лечения единицы объема медицинской помощи (законченный случай) с учетом ресурсных затрат: «большая оплата за больший объем работы», за более квалифицированный труд специалистов и лечение более сложных случаев. Министерством здравоохранения РФ совместно с ФОМС для унификации подходов утверждены Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи, принципы которых легли в основу работы, проведенной в Рязанской области. На их основании в медицинских организациях Рязанской области с 01.01.2013 г. была внедрена в первую очередь оплата специализированной медицинской помощи, оказанной стационарно, за законченный случай лечения с агрегированием нозологических форм по этиологопатогенетическому и стоимостным параметрам в КСГ. Первоначально при формировании КСГ с целью дифференциации стоимости лечения в качестве основного признака учитывался профиль нозологии: терапевтический или хирургический; в качестве дополнительного признака - возраст: дети и взрослые (лица в возрасте старше 17 лет). При этом к хирургическим отнесены КСГ при выполнении оперативных вмешательств, учет которых ведется медицинскими организациями, согласно номенклатуре медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития РФ от 27.12.2011 г. № 1664н. 166 Однако, формирование стоимости КСГ осуществлялось на основе стоимости тарифных групп по профилям с применением в отношении хирургических КСГ повышающего коэффициента оперативного вмешательства. Совместным приказом Минздрава Рязанской области и ТФОМС Рязанской области от 29.12.2012 № 1913/469 было утверждено 1 467 КСГ для оплаты специализированной медицинской помощи, оказанной стационарно. В течение 2013 г. совместно с главными внештатными специалистами Минздрава Рязанской области осуществлялось изменение агрегирования нозологических форм в кСг. Итогом явилось уменьшение количества КСГ до 1 208 по состоянию на 01.01.2014 г. (приказ Минздрава Рязанской области и ТФОМС Рязанской области от 26.12.2012 г. № 1813/366). Приказом Федерального фонда ОМС от 14.11.2013 г. № 229 утверждены рекомендации, определившие иной алгоритм формирования и оплаты специализированной медицинской помощи по КСГ. Оплата медицинской помощи в условиях стационара также осуществляется по стоимости законченного случая госпитализации, входящего в соответствующую КСГ, но технология формирования стоимости КСГ основывается на стоимости медицинских технологий (мероприятий), необходимых для достижения наилучшего результата лечения пациента, и не зависит от длительности госпитализации. Стоимость КСГ определяется произведением базовой ставки финансирования, коэффициента затратоемкости КСГ и поправочных коэффициентов. Под базовой ставкой финансирования специализированной медицинской помощи понимается средний объем финансового обеспечения в расчете на 1 пролеченного больного. Коэффициент затратоем-кости КСГ устанавливается на федеральном уровне и определяется как отношение затратоемкости КСГ к базовой ставке финансирования. Решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС с учетом дополнительных критериев утверждаются поправочные коэффициенты: коэффициент уровня/подуровня оказания специализированной медицинской помощи и управленческий коэффициент выравнивания. В 2014 г. в Рязанской области осуществлялся пилотный проект по переходу с оплаты по региональным КСГ на оплату по федеральным КСГ, в рамках которого происходило «погружение» 1 208 КСГ регионального уровня в 258 федеральных КСГ. С 01.01.2015 оплата специализированной медицинской помощи, оказанной стационарно, в Рязанской области осуществлялась по КСГ на основе ежегодно утверждаемых рекомендаций Минздрава России и Федерального фонда ОМС. За 2015-2017 гг. увеличилось количество установленных КСГ (2015 г. - 258; 2016 г. - 308; 2017 г. - 315). С 2016 г. медицинская по- 167 мощь по профилю «медицинская реабилитация» оплачивается в рамках КСГ, а не по койко-дням, как в 2015 г. Из года в год совершенствуется как наполнение клинико-статистических групп, которые предусматривают все многообразие лечебных и диагностических технологий, так и методика расчета базовой ставки и коэффициентов. Кроме того, изменения коэффициентов затратоемкости КСГ все более отражают реальные затраты по выделенным группам заболеваний. Оплата медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара, с 2016 г. в Рязанской области также осуществляется по КСГ, включая акушерско-гинекологическую помощь с применением репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение). При этом отдельно оплачивается гемодиализ. В Рязанской области при формировании механизма определения стоимости КСГ осуществлялся переход от индивидуальных коэффициентов (коэффициентов выравнивания) к коэффициентам подуровня через групповые коэффициенты. В связи с тем, что при формировании коэффициентов подуровней в рамках одного уровня прогнозировалось резкое снижение (на 40-60%) финансового обеспечения отдельных медицинских организаций, работающих в системе ОМС, комиссией по разработке территориальной программы ОМС принято решение о постепенном переходе к рекомендуемым значениям коэффициентов. Расчет коэффициентов уровня для медицинских организаций Рязанской области, оказывающих специализированную медицинскую помощь в течение 2015-2016 гг. в условиях стационара и дневного стационара, производился экспертным методом - путем математической группировки значений коэффициентов в рамках одного уровня. Поэтапное приведение коэффициентов подуровня в соответствие с рекомендациями осуществляется на основе проводимых Минздравом Рязанской области структурных преобразований больничной сети: маломощные ЦРБ в 2016 г. вошли в состав крупных (кустовых) больниц, выполняющих функции межрайонных центров как структурные подразделения, что определило положительные изменения коэффициентов подуровнях и количества медицинских организаций в уровне. В 2017 г. в рамках каждого уровня сформировано до 5 подуровней, что соответствует требованиям рекомендаций. Группировка в пять подуровней с поэтапными изменениями коэффициентов для каждой медицинской организации позволяют сохранить финансовый баланс в целом по региону, не снижая уровень финансирования каждой медицинской организации более, чем на 10%. На 2017 г. запланирована реструктуризация лечебной сети на основе оптимизации потоков (маршрутизации) больных, обеспечения доступности и качества медицинской помощи, эффективности расходования средств ОМС в части оказания специализированной медицинской помощи стационарно и в 168 условиях дневного стационара, что позволит привести значения коэффициентов к установленным рекомендациями. При оплате законченных случаев лечения по КСГ медицинские организации проводят догоспитальное обследование и подготовку к оперативным вмешательствам в амбулаторных условиях, что привело к уменьшению сроков госпитализации в среднем по региону на 5,6 дня. Так, средняя длительность госпитализации, по данным отчетных форм, в 2012 г. - 14,9 дня; в 2013 г. - 10,6; в 2014 г. - 10,1; в 2015 г. -9,6; и в 2016 г. - 9,3. Кроме того, переход на оплату специализированной медицинской помощи по КСГ в Рязанской области позволил ежегодно оптимизировать коечную сеть в разрезе профилей медицинской помощи в соответствии с потребностью населения по территориальному признаку. Внедрение принципа оплаты медицинской помощи на основе КСГ позволило: упростить систему планирования и оплаты специализированной медицинской помощи; обеспечить предсказуемость затрат финансирующей стороны в рамках плановых объемов специализированной медицинской помощи; снизить «разброс» затрат на специализированную медицинскую помощь, оказываемую однотипными медицинскими организациями; обеспечить управление расходами в медицинских организациях; скорректировать темпы изменений госпитализированной заболеваемости; стимулировать внедрение прогрессивных технологий и клинических рекомендаций (протоколов лечения), обеспечив повышение качества и доступности медицинской помощи за счет эффективного расходования средств ОМС.