Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. СемашкоБюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко2415-84102415-8429FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»1727Научная статьяАнтитромботическая терапия больных с ишемическим инсультом в условиях стационараОлейниковаТатьяна Анатольевнак.фарм.н., доцентol_tanja@mail.ruТитоваАнна Андреевназав. аптекойannadreu@mail.ruКурский государственный медицинский университетВоронежский областной клинический наркологический диспансер15122017119920214042022Copyright © 2017, ФГБНУ Национальный НИИ Общественного здоровья имени Н.А. Семашко2017Рассмотрены технологии антитромботической терапии больных ишемическим инсультом с учетом рекомендаций стандарта медицинской помощи и протокола ведения больных. Представлена структура моно- и комбинированных назначений по международным непатентованным наименованиям лекарственных препаратов в условиях стационара.antithrombotic therapyischemic strokeinternational nonpatented namesантитромботическая терапияишемический инсультмеждународные непатентованные наименованияAntithrombotic therapy, ischemic stroke, international nonpatented names. Одной из наиболее важных проблем современной медицины является профилактика, ранняя диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения, что обусловлено их высоким вкладом в заболеваемость и смертность населения, временную и стойкую утрату трудоспособности [1]. Церебральный инсульт занимает второе место по частоте смертельных случаев от болезней системы кровообращения в РФ. Смертность от инсульта в России - одна из самых высоких в мире (175 случаев на 100 тыс. населения в год). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает каждый второй заболевший [2]. В России, как и в большинстве стран мира, преобладает ишемический инсульт (ИИ). В каждом случае необходимо установить его непосредственную причину, так как от этого зависит терапевтическая тактика, а также методы вторичной профилактики. В большинстве случаев ИИ вызван закупоркой церебральной артерии тромбом или эмбо-лом [3]. Новые подходы к лечению ИИ включают применение высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвратить развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшить его объем, 200 т.е. минимизировать выраженность остаточного неврологического дефицита [2]. Социально-экономическая значимость острого ИИ, существенная роль реперфузионной (тромболитической) терапии, наличие на современном фармацевтическом рынке достаточного ассортимента препаратов, обладающих антитромботическим действием обуславливают актуальность анализа структуры назначений данных лекарственных средств (ЛС) больным с ИИ. Целью исследования является анализ структуры назначения ан-титромботических средств больным с ИИ и ее соответствия действующим нормативным документам: стандарту медицинской помощи больным с инсультом, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.08.2007 г. № 513, государственному стандарту России Р 52600.52008 «Протокол ведения больных. Инсульт» (2008); оценка доступности лекарственного ресурса для лечения ИИ [1, 4]. Результаты. Из представленных на фармацевтическом рынке России 26 антитромботических средств стандартом медицинской помощи больным с инсультом рекомендовано 10 (38,46%): ацетилсалициловая кислота (АСК), алтеплаза, варфарин, дипиридамол, клопидо-грел, тиклопидин, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий, далтепарин натрий. Антитромботическая терапия была назначена 84 из 85 больных с ИИ (98,82%), проходивших лечение в неврологическом отделении больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Воронежа в 2015 г. 76 из них (89,41%) получали ЛС, входящие в стандарт, 9 (10,59%) - не входящие (пентоксифиллин, дабигатрана этексилат, ривароксабан). Из 10 антитромботических ЛС, представленных в стандарте медицинской помощи больным с инсультом, в реальной практике использовалось 8: АСК, алтеплаза, варфарин, дипиридамол, клопидогрел, гепарин натрий, эноксапарин натрий, далтепарин натрий (рис. 1). Тиклопи-дин, надропарин кальций не назначались. Комбинированную антитромботическую терапию получали 45 (52,93%) пациентов, монотерапию - 39 (45,89%). 1 пациенту (1,18%) данная группа препаратов вообще не была назначена без указания в истории болезни причин или имеющихся противопоказаний. Структура комбинаций ЛС назначения следующая: АСК + гепарин натрий - 24,71%; АСК + низкомолекулярный гепарин (эноксапарин натрий, далтепарин натрий) - 10,59%; низкомолекулярный гепарин (эноксапарин натрий, далтепарин натрий), по окончании которого была назначена АСК - 4,71%; по 2,35% пациентов получали сочетания ди-пиридамола и АСК, дипиридамола и гепарина натрия; в 2,35% случаев терапия гепарином отменялась постепенно под прикрытием антикоагулянта непрямого действия варфарина, что является рациональным 201 с позиции существующих рекомендаций; один пациент (1,18%) получал комбинацию клопидогрела и гепарина натрия, которая в значительной степени увеличивает риск геморрагических осложнений. Дабигатрана этксилат Н Ривароксабан Щ Пентоксифиллин Дальтепарин натрий Эноксапарин натрий Монотерапия 35 (41,18%) пациентов проводилась преимущественно антиагрегантными ЛС, чаще всего АСК - 28 больных (32,94%) - и клопидогрел - 6 (7,06%). Один пациент получал дипиридамол. Среди антикоагулянтных ЛС в качестве монотерапии использовались не вошедшие в стандарт дабигатрана этексилат - у 1 (1,18%) - и ривароксабан у 2 (2,35%). Одного пациента лечили пентоксифиллином, также не указанным в стандарте, но включенном в протоколе ведения больных с инсультом. Наиболее современный и эффективный метод лечения ИИ - тромболитическая терапия с помощью тканевых активаторов плазминогена (алтеплаза) была назначена только в 1 случае. Все лекарственные препараты, рекомендованные стандартом и протоколом лечения больных ИИ, представлены на фармацевтическом рынке как России, так и г. Воронежа. У больницы имелась возможность их закупки для проведения рациональной фармакотерапии. Максимально доступными по цене являются АСК (4,0 - 89,0 руб.) и гепарин (43,2 - 1 075,0 руб.) (стоимость варьирует в зависимости от дозировки и количества доз). Самым дорогостоящим ЛС является ал-теплаза (17 000 руб.), что не позволяет медицинской организации в условиях бюджетного финансирования широко ее использовать. Варфарин I Альтеплаза | Ацетилсалициловая кислота Дипиридамол Гепарин натрий Клопидогрел 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Рис. 1. Назначения антитромботических препаратов больным с инфарктом мозга (%) 202 Литература1.ГОСТ Р 52600.5-2008. Протокол ведения больных. Инсульт. - М.: Стандартинформ, 2009. - 160 с.2.Клинические рекомендации по проведению тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом: утверждены решением Президиума Всероссийского общества неврологов 17.05.2015 г. - 49 с. - http://minzdrav.saratov.gov.ru.3.Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. - М.: МИА, 2012. - 288 с.4.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.08.2007 г. № 513 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)» -http://client.consultant.ru/2C25FB8F7E1BF42BF473E677F8B2E877/doc.