Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. СемашкоБюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко2415-84102415-8429FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»1814Научная статьяОбязательные требования и практика оказания амбулаторной помощи недоношенным детямНизамоваЭльвира Рустамовнаelvirarust@gmail.comФедеральное государственно бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации151220176142214042022Copyright © 2017, ФГБНУ Национальный НИИ Общественного здоровья имени Н.А. Семашко2017Успехи выхаживания маловесных детей предъявляют больше требований к амбулаторному этапу медицинского обслуживания. Целью настоящего исследования является анализ нормативного обеспечения, регулирующего обязательный объём оказания медицинской помощи новорожденным недоношенным детям, а также анализ практики выполнения данных требований в поликлиниках и центрах катамнеза. Использованы аналитический, статистический, экспертный, нормативно-правовой методы. Проведён анализ приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1346н, юрисдикции его действия, распространяющейся лишь на медицинские организации с прикрепленным населением по ОМС. Проведён анализ медицинской документации (амбулаторных карт) детей с диагнозом недоношенности и массой тела при рождении до 2 килограмм, в ходе которого выявлено в государственных поликлиниках исполнение обязательных требований в части объёма обследования недоношенных детей, что определяется возникающей (законной) обязанностью. В центрах катамнеза, имеющих большие диагностические и лечебные возможности, в большинстве случаев не обеспечивается минимальный предусмотренный для поликлиник объём обследования, что связано с платным базисом данной медицинской помощи, смещением центра принятия решения о содержании набора получаемых услуг от лечащего врача и медицинской потребности в сторону матери и финансовых возможностей семьи. Предлагается реформировать принципы финансирования медицинской помощи недоношенных детей с целью обеспечения их доступа к ресурсам «центров катамнеза» перинатальных центров, без ущерба для финансового обеспечения поликлиник по месту жительства, оказывающих основную первичную медико-санитарную медицинскую помощь (минимальное регламентированное обследование, обслуживание на дому и пр.), одновременно вводя нормативные требования по объёму исследований, например, соответствующих стандартов медицинской помощи, либо бинарных критериев качества. В различном формате данные меры могу быть приняты на федеральном, региональном и ведомственном уровнях, а также в медицинской организации.General medical practiceprospective follow-up centrepremature birthmedical examinationoutpatient careПоликлиникацентр катамнезанедоношенностьмедицинское обследованиеамбулаторная помощьВведение. Совершенствование клинических возможностей выхаживания новорожденных, привели к пересмотру в 2012 в Российской Федерации критериев живорожденности: масса тела при рождении 500 грамм и более и срок гестации 22 недели и более. Увеличивается число родившихся живых детей, в том числе детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, у которых диагностируется в первые недели жизни и к моменту выписки домой большое количество заболеваний: сепсис, последствия аспирационного синдрома и церебральной ишемии, ретинопатия [3,5,7]. Перед государством и обществом стоит задача совершенствования не только медицинской помощи в родильном доме, в ходе транспортировке, и в стационаре при организации выхаживания, но и после выписки домой - на амбулаторном этапе медицинского наблюдения и лечения. При этом амбулаторный этап оказания медицинской помощи является наиболее сложным с точки зрения организации медицинской помощи и ресурсного обеспечения, в том числе кадрами [4]. Потребность в специальных навыках у врачей различных специальностях и высокой доступности медицинской помощи реализуется в так называемых центрах катамнеза - 16 специально созданных амбулаторных подразделениях перинатальных центров для обслуживания после выписки недоношенных детей, в которых реализуются схемы более глубокого обследования [6]. Целью настоящего исследования является анализ нормативного обеспечения, регулирующего обязательный объём оказания медицинской помощи новорожденным недоношенным детям, а также анализ практики выполнения данных требований. Материалы и методы. Проведён анализ первичной медицинской документации детей, рождённых с массой до 2000 грамм в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в городе Москве: 63 амбулаторные карты - в двух городских поликлиник (включая шесть филиалов) государственной системы здравоохранения субъекта РФ, 28 случайно отобранных - в двух «центрах катамнеза» (амбулаторных подразделений, не имеющих прикрепленного по ОМС населения) при перинатальных центрах системы здравоохранения субъекта РФ и федерального подчинения. Наименования юридических лиц не приводятся для предотвращения рыночного воздействия, возможного в связи с выборочным исследованием, данные которого будут экстраполированы. Некоторые результаты обсуждались с 5 экспертами, занимающими должности заведующих структурными подразделениями в вышеуказанных организациях. Использованы аналитический, статистический, экспертный, нормативно-правовой методы. Результаты и обсуждение. В соответствии с российским законодательством, основными формами нормативных документов, определяющих объём медицинской помощи, являются стандарты оказания медицинской помощи (услуги с усредненной частотой «1»), критерии качества медицинской помощи (бинарные показатели на основании клинических рекомендаций) и иные нормативные акты. Медицинское обследование детей раннего возраста, в том числе с установленными диагнозами недоношенности, бронхолегочной дисплазии, ретинопатии недоношенных и гипоксического поражения центральной нервной системы охватывается стандартами и критериями качества лишь при оказании специализированной (стационарной) медицинской помощи. На поликлиническом этапе нормативное регулирование в части определения обязательного минимального объёма медицинских услуг, подлежащих оказанию в амбулаторных условиях при проведении профилактических осмотров, установлено приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1346н «О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в 17 период обучения в них» [1] (далее - приказ № 1346н), и приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1348н «Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях», юрисдикция которых ограничена правоотношениями в рамках обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - ТПГГ). Последнее означает, что обязательные требования не действуют (то есть не гарантируются принудительной силой государства) при оказании медицинской помощи без прикрепления по ОМС: в случае получения медицинской помощи в организациях, не участвующих в программе ОМС, а также в случае получения медицинской помощи в организациях, участвующих в ТПГГ, но не имеющих прикреплённого населения (именно таким образом работают шесть основных «центров катамнеза» города Москвы). Приказ № 1346н не дифференцирует детей в зависимости от их соматического статуса, определяя минимальный перечень медицинских услуг: консультаций специалистов, диагностических инструментальных и лабораторных исследований. Например, в 3 месяца жизни необходимо организовать осмотры педиатра, невролога, травматолога-ортопеда, а также выполнение общеклинического анализа крови, общеклинического анализа мочи и аудиологического скрининга (при отсутствии сведений об его прохождении ранее). Одновременно, страдающий несколькими заболеваниями ребёнок, выписываемый на участок из стационара, нуждается в более глубоком стандарте обследования, в настоящем времени, не гарантированном государством. Медицинская помощь на амбулаторном этапе оказывается медицинскими организациями различной формы собственности (государственные, муниципальные, частные) и правовой формы (учреждения, общества и пр.). Государственные детские поликлиники города Москвы участвуют в реализации программы ОМС, имея прикреплённое населения и участвуя в частичном фондодержании (получая подушевое финансирование, оплачивается амбулаторная помощь в других организациях). Государственные перинатальные центры в городе Москве участвуют в ОМС, но не имеют прикрепленного населения - оказывают консультативную помощь в виде набора амбулаторных услуг, одновременно имея прикрепление к поликлинике по месту жительства. Наличие направления из районной поликлиники прикрепления является финансовым основанием оплаты медицинской помощи (денежные средства в таком случае безакцептно 18 списываются по так называемым «горизонтальным» расчётам). Альтернатива - платные медицинские услуги. Проведено исследование медицинской документации детей, наблюдающихся с диагнозом недоношенности, коды по МКБ Р07.х, имевших массу тела при рождении от 500 до 2000 грамм, в исследовании 1350 грамм +/- 330 грамм в 95% случаев. Эти дети имели в выписках чаще всего следующие сопутствующие диагнозы: перинатальная энцефалопатия, пневмония, асфиксия в родах, анемия, респираторный дистресс-синдром, некротизирующий энтероколит новорожденных, бронхо-легочная дисплазия, сепсис и др. Установлено, что в государственных поликлиниках в 96,8% случаях выборки обследование, предусмотренное приказом № 1346 н выполнено в полном объёме, а в оставшихся случаях имеются свидетельства в медицинской документации о предпринятых попытках организовать обследование ребёнка. При этом, лишь в 28,6% случаев были назначены от 1 до 3 дополнительных медицинских услуг, не входящих в обязательный стандарт (чаще других: консультация детского кардиолога и гастроэнтеролога, анализ кала на дисбактериоз, биохимический анализ крови). Анализ медицинской документации центров катамнеза (перинатальных центров) установил, что перечень исследований, предусмотренных приказом № 1346н не выполняется в полном объёме ни в одном из исследуемых случаев, не смотря на значительно большее количество услуг, получаемых в центрах катамнеза по сравнению с поликлиниками (18,2 в центрах катамнеза в месяц за первый год жизни, 8,0 - в городских поликлиниках). Чаще всего (93,9%) нарушались декретированные сроки осмотра ребёнка врачом-педиатром, который определён приказом № 1346н в первом году жизни ежемесячно. В 10,7% не проводились осмотры врача-невролога, в таком же проценте случаев - несвоевременно. В 67,9% случаев не организованы осмотры врача-хирурга детского. В 57,1% осмотр врача-офтальмолога организованы не своевременно. Осмотры врача-оториноларинголога в 50,0% случаев не проведены, в 42,9% случаев - не своевременно. Одновременно с этим, в центрах катамнеза назначается большее количество дополнительных консультаций: детский кардиолог, детский эндокринолог, нефролог, аллерголог-иммунолог, гастроэнтеролог, дерматолог, офтальмолог, психолог, логопед-дефектолог; дополнительных обследований: биохимический анализ крови и мочи, посев крови на чувствительность к антибиотикам, количественное определение метаболитов витамина «Д» в крови, копрограмма, генетическое исследование, гормоны щитовидной 19 железы, половые гормоны, иммунологические исследования крови, компьютерная томография головного мозга, ультразвуковое исследование почек и паховых каналов; проводится манипуляция: зондирование носослёзных путей. Структурированный опрос экспертов (заведующих подразделений) выявляет, что подобная ситуация связана в меньшей степени с отсутствием государственного (ведомственного) контроля за выполнением минимального спектра обследований, а в большей степени отсутствием понятия «прикрепления» вне системы ОМС. Складывается ситуация, при которой выбор родителями (законными представителями) для медицинского наблюдения медицинской организации и врача [2], не осуществляющих прикрепление населения по ОМС, не обязывают медицинскую организацию к обеспечению детей полноценным медицинским обследованием, а расценивается как набор разовых услуг. Данный подход, зачастую совместно с хозрасчётным принципом финансирования оказываемых услуг, смещает центр принятия решения о необходимых услугах от лечащего врача к родителю (официальному представителю), осуществляющему финансирование медицинской помощи. Отсутствие эффективных противовесов в функционирующем фондодержании (в условиях одноканального финансирования) системы ОМС не способствует назначению консультаций и исследований, ресурсы которых отсутствуют в медицинской организации, что связано с последующим горизонтальным списанием денежных средств за предоставление данных услуг, а в случае направления пациента на «обследование» без указания конкретного объёма (т.е. фактически для дальнейшего наблюдения в центре катамнеза), непрогнозируемого объёма расходов за полный перечень оказанных там услуг. Выходом из сложившейся ситуации может являться введение дополнительного финансирования недоношенных детей, для получения ими медицинской помощи как в поликлинике по месту жительства, эффективно обеспечивающей минимальное регламентированное обследование детей и обслуживание на дому, так и в центрах катамнеза, обладающих более широкой ресурсной базой для обследования и наблюдения, по медицинским показаниям. Кроме того, разработка стандарта оказания медицинской помощи недоношенным детям на амбулаторно-поликлиническом этапе позволит обеспечить выполнение объема и кратности необходимых исследований и консультаций недоношенным детям в любой медицинской организации, осуществлять государственный и ведомственный контроль за соблюдением этих требований. 20 Выводы. 1. Требования к минимальному объёму медицинских услуг, оказываемых детям содержатся в приказе Минздрава России № 1346н, который действует в случае прикрепления ребёнка к медицинской организации по территориальному принципу или заявлению, в рамках реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ОМС), не дифференцирует детей по различным заболеваниям, являясь обязательным к исполнению как в отношении здоровых детей, так и с установленными заболеваниями, очевидно нуждающимся в большем объёме услуг. 2. В государственных поликлиниках города Москвы выявлено исполнение обязательных требований в части объёма обследования недоношенных детей, что определяется возникающей (законной) обязанностью. В центрах катамнеза, имеющих большие диагностические и лечебные возможности, в большинстве случаев не обеспечивается минимальный объём обследования, что связано с отсутствием «прикрепления» по ОМС к данным центрам, как следствии, возникновения соответствующих обязанностей; кроме того, часто платный базис данной медицинской помощи, смещает центр принятия решения о содержании набора получаемых услуг от лечащего врача и медицинской потребности в сторону матери (семьи) и её финансовых возможностей. 3. Необходимо реформировать принципы финансирования медицинской помощи недоношенных детей с целью обеспечения их доступа к ресурсам «центров катамнеза» перинатальных центров, без ущерба для финансового обеспечения поликлиник по месту жительства, оказывающих основную первичную медико-санитарную медицинскую помощь (минимальное регламентированное обследование, обслуживание на дому и пр.), одновременно вводя нормативные требования по объёму исследований, например, соответствующих стандартов медицинской помощи, либо бинарных критериев качества.1.Приказ Минздрава России от 21.12.2012 N 1346н "О Порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27961). Интернет-ресурс: http://www.consultant.ru [Дата доступа: 10.08.2017].2.Статья 21 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" Интернет-ресурс: http://www.consultant.ru [Дата доступа: 10.08.2017].3.Леонов С.А., Цыбульская И.С., Низамова Э.Р. Анализ заболеваемости детей России за период 2009-2013 гг. Менеджер здравоохранения 2014; (10): 20-32.4.Плутницкий А.Н. Совершенствование планирования деятельности врачебного персонала амбулаторного приёма ЛПУ. Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко 2012; (6): 112-115.5.Рощин Д.О., Низамова Э.Р. Распространенность сепсиса в реанимациях новорожденных и недоношенных детей. Вторая всероссийская медицинская научно-практическая конференция «Развитие российского здравоохранения на современном этапе» 2014; Мурманск, 50-52.6.Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Принципы организации помощи недоношенным детям в постнеонатальном периоде. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2014; (1); 40-45.7.Терещенко А.В., Белый Ю.А., Трифаненкова И.Г., Терещенкова М.С. Система оказания офтальмологической помощи недоношенным детям с ретинопатией недоношенных в центральном регионе России. Офтальмология 2012; (4): 4-7.