Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. СемашкоБюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко2415-84102415-8429FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»2398Научная статьяСистема оказания медицинской помощи детям с перинатальными поражениями в г. МосквеГорбачеваМ. М-БезмельницынаЛ. Ю-МешковД. О-ХабриевР. У-ЧеркасовС. Н-ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко»151220156324114042022Copyright © 2015, ФГБНУ Национальный НИИ Общественного здоровья имени Н.А. Семашко2015Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Детям с последствиями перинатального поражения показано комплексное этапное восстановительное лечение. В связи с этим был разработан ряд нормативно-правовых документов по внедрению и развитию учреждений, оказывающих высококвалифицированную и высокотехнологичную помощь такой категории пациентов. Целью настоящего исследования стало изучение организации медицинской помощи детям с перинатальными поражениями в современных условиях и разработка предложений по ее совершенствованию. Для проведения исследования были использованы метод экспертного интервью, статистическо-математическая обработка полученных данных, логического обобщения и анализа. В рамках исследования был разработан опросник, который содержал вопросы относительно показателей доступности и качества оказания медицинской помощи. На основании полученных данных разработаны предложения по совершенствованию организации медицинской помощи.perinatal centerthe system of medical carepatient tripacceptability of healthcareindicators of healthcare qualityперинатальный центрсистема оказания медицинской помощимаршрут пациентапоказатели доступности медицинской помощипоказатели качества медицинской помощиГосударство признает охрану здоровья детей одним из важнейших и необходимых условий физического и психического развития детей. Дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи. Органы государственной власти Российской Федерации и органы государственной власти 33 субъектов Российской Федерации в соответствии со своими полномочиями создают и развивают медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь детям, с учетом обеспечения благоприятных условий для пребывания в них детей [1]. Одним из наиболее значимых направлений комплекса мероприятий по достижению целей концепции демографического развития Российской Федерации является строительство в субъектах РФ перинатальных центров. Это учреждения здравоохранения принципиально нового типа, которые оказывают высококвалифицированную и высокотехнологичную помощь матери и ребенку [3]. Согласно государственной программе города Москвы на среднесрочный период (2012-2016 гг.) "Развитие здравоохранения города Москвы» необходимо сконцентрировать оказание медицинской помощи на окружном уровне с выделением городского уровня оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. Основными задачами программы явились: • создание перинатальных центров и их оснащение современным медицинским оборудованием в соответствии с утвержденными порядками и стандартами оказания медицинской помощи; • развитие системы реабилитации детей, в том числе детей-инвалидов; • совершенствование паллиативной медицинской помощи детям; • объединение роддомов и женских консультаций с целью обеспечения преемственности в их деятельности; 34 • разработка маршрутизации пациентов с учетом уровней системы оказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможения и детства; • совершенствование и развитие высокотехнологичной медицинской помощи детям и женщинам, в том числе вспомогательных репродуктивных технологий; • модернизация окружных консультативнодиагностических центров [2]. Пациентам с последствиями перинатального поражения показано комплексное этапное восстановительное лечение. На первом этапе - в родильном зале, палате интенсивной терапии и отделении реанимации новорожденных - прежде всего, решаются задачи компенсации системных нарушений жизненно важных функций - дыхания, кровообращения, выделительной функции почек, энергетического баланса и общего метаболизма. Медикаментозно-инструментальная терапия предполагает в первую очередь коррекцию кислотно-основного состояния, гипер- или гипогликемии, гиповолемии, артериальной гипотензии или гипертензии, сердечного выброса. Адекватное лечение в раннем неонатальном периоде способствует адаптационным процессам саногенетической направленности и является основой последующей реабилитации. Задачи второго этапа - дальнейшая оптимизация адаптационных процессов, лечение сопутствующих (как правило, инфекционно-воспалительных) заболеваний и начало собственно реабилитации, т. е. коррекции неврологических нарушений. Третий этап реабилитации - это специализированные стационары с реабилитационными койками. Катамнестическое наблюдение - планомерная коррекция перинатальных поражений у детей раннего возраста и диспансерное обследование. На всех этапах реабилитации 35 перинатально пострадавших детей необходимо активное участие семьи больного ребенка; по показаниям, в конце первого - начале второго года жизни возможно привлечение специализированных детских дошкольных учреждений. На втором и третьем этапах реабилитации используются практически одинаковые средства и методы, хотя выбор их зависит от индивидуального патогенеза болезни и эффективности коррекции на предыдущем этапе [5]. Существующая система организации педиатрической медицинской помощи не позволяет добиться должной преемственности между амбулаторным и стационарным звеном. Таким образом, целью исследования стала разработка предложений по совершенствованию организации медицинской помощи детям с перинатальными поражениями. Для реализации поставленной цели были выделены следующие задачи: 1) изучить законодательные и литературные источники по проблеме 2) разработать методику исследования 3) изучить организацию медицинской помощи пациентам путем проведения экспертного интервью 4) изучить маршрут пациента и характеристики организации медицинской помощи детям с перинатальными поражениями на катамнестическом этапе 5) разработать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи детям с перинатальными поражениями на протяжении первых трех лет жизни. Для проведения настоящего исследования были использованы следующие методы: метод экспертного интервью, статистическо-математическая обработка полученных данных, логического обобщения и анализа. 36 Исследование было проведено на базе перинатального центра ГКБ № 70 (5 лет с момента открытия), перинатального центра ГКБ № 1 им. Пирогова Н.И филиал «Родильный дом № 25» (менее 2 лет работы), перинатального центра ГКБ № 24 (менее 1 года работы). В рамках исследования был разработан опросник, который содержал вопросы относительно заболеваний постнатального периода и детей раннего возраста, показателя доступности и качества оказания медицинской помощи. В экспертном интервью приняли участие заведующие и врачи отделений, оказывающих медицинскую помощь детям с перинатальными поражениями на всех этапах выхаживания и катамнестического обследования. Опрос был проведен в форме личного интервью, что позволило внести необходимые комментарии, которые также были учтены при разработке предложений по совершенствованию организации медицинской помощи. На завершительном этапе при применении аналитического метода и метода логического обобщения были разработаны научно обоснованные предложения по совершенствованию организации медицинской помощи детям с перинатальными поражениями. Результаты исследования. В рамках экспертного интервью было опрошено 11 заведующих и врачей отделений, оказывающих медицинскую помощь детям с перинатальными поражениями. Маршрут пациентов. I этап выхаживания (реанимационное отделение) -- II этап выхаживания (отделение патологии новорожденных) -- III этап - реабилитация (отделения восстановительного лечения детей с перинатальной патологией, отделения патологии детей раннего возраста) -- IV этап - диспансерное наблюдение в 37 амбулаторно-поликлинических условиях и наблюдение у специалистов. Консультативная помощь специалистами осуществляется в неонатальных отделениях и продолжается после выписки из стационара, организовываются консультативно-диагностические отделения. В штат таких отделений входят педиатр, невролог, офтальмолог, хирург, ортопед, врач ультразвуковой диагностики (УЗИ), врач лечебной физкультуры (ЛФК), врач функциональной диагностики, медицинские сестры, массажисты, инструкторы ЛФК. Пульмонолог, врач-физиотерапевт, сестра физиотерапии, логопед, психолог- представлены только на базе перинатального центра ГКБ № 70. Оборудованы отделения экспертными аппаратами: • офтальмологическое оборудование, • аппарат электроэнцефалографии, • аппарат УЗИ На их базе проводятся следующие лабораторные исследования: клинические, биохимические, серологические, микробиологические. В ходе исследования были проанализированы показатели доступности медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий, а также установленных сроков ожидания гражданами медицинской помощи: Срок ожидания осмотра врачей-специалистов составляет не более 1 часа с момента поступления, что связано с плановостью поступления или осмотра, осуществляемых в консультативно-диагностических отделениях по записи. Срок ожидания плановой госпитализации в стационар (перинатальный центр ГКБ № 70) на курс реабилитационных мероприятий детям с перинатальными поражениями 38 основывается на индивидуальных показателях потребности, может достигать до 1 месяца. Срок ожидания плановых клинических исследований от 2 часов до 1 суток. Срок ожидания плановых биохимических исследований от 2 часов до 1 суток. Срок ожидания плановых ультразвуковых исследований от 2 часов до 4 дней по отдельным видам обследований (на базе перинатального центра ГКБ № 70 УЗ-диагностика проводится 4 дня из 5) Срок ожидания плановых рентгенологических исследований в течение суток и только на базе стационарного педиатрического отделения при госпитализации. В ходе исследования были проанализированы показатели качества: • наличие лицензии имеется у всех учреждений, участвовавших в исследовании, ведущих медицинскую деятельность • обеспеченность врачебными кадрами, оказывающими медицинскую помощь в условиях консультативнодиагностических центров, - не менее 90%; • обеспеченность средним медицинским персоналом, оказывающим медицинскую помощь в условиях консультативно-диагностических центров, - не менее 70% • соотношение количества врачей и средних медицинских работников ниже долженствующего показателя (1:3-1:4). Соотношение числа врачей и медицинских сестер составляет 1:1, 1;2, одна из причин такого снижения среднего медицинского персонала заключается в совместном пребывании матери и дитя, часть функций по уходу за ребенком выполняет мать. Однако медсестры вынуждены взять на себя еще и вспомогательные технические функции, не требующие профессиональной сестринской компетенции. 39 • наличие сертификатов у врачей 100% • доля аттестованных медработников - 80%. Выводы 1) Исследование по изучению системы оказания медицинской помощи детям с перинатальными поражениями показало необходимость расширение штата специалистов перинатальных центров, особенно на этапе становления. Привлечение пульмонологов, кардиологов, Лор-врачей, эндокринологов, врачей физиотерапии, логопедов, психологов расширит спектр оказанной помощи и реабилитационных методов, увеличит показатели доступности медицинской помощи, и в условиях консультативно-амбулаторной помощи. 2) Медицинские учреждения детского профиля нуждаются в дооснащении оборудованием для проведения аудиологического скрининга, рентген-диагностики, аппараты физиотерапии, МРТ и КТ, что позволит создать систему качественной и доступной медицинской помощи для пациентов с перинатальными поражениями. 3) Соотношение врач - медицинский работник среднего звена должно измениться в сторону увеличения числа последних. Необходимо повышение качества подготовки медицинских сестер с поэтапным увеличением их доли в структуре медицинского персонала, подъемом материального и правового статуса медицинских сестер в системе медицинских технологий с передачей им части функций, выполняемых в настоящее время врачом.1.ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ (в ред. Федеральных законов от 25.06.2012 N 89-ФЗ, от 25.06.2012 N 93-ФЗ, от 02.07.2013 N 167-ФЗ, от 23.07.2013 N 205-ФЗ)2.Постановление Правительства Москвы от 4 октября 2011 г. N 461-ПП "Об утверждении Государственной программы города Москвы на среднесрочный период (2012-2016 гг.) "Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)" (в ред. Постановлений правительства Москвы от 22.02.2012 n 64-пп, от 28.05.2013 n 331-пп)3.Распоряжение Правительства РФ от 09.12.2013 N 2302-р "Об утверждении Программы развития перинатальных центров в Российской Федерации" (с изменениями на 18 октября 2014 года)4.Письмо Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации от 21 апреля 2010 г. N 154/10/2-32045.Бомбардирова Е.П., Яцык Г.В., Степанов А.А. Лечение и реабилитация перинатальных поражений нервной системы у детей первых месяцев жизни Медицинский научнопрактический журнал «Лечащий врач» № 2 2005г.