Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. СемашкоБюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья имени Н.А. Семашко2415-84102415-8429FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»2484Научная статьяОпыт организации трехуровневой медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья мужчинПанченкоИгорь Андреевичpancher88@gmail.comГришинаНаталья Константиновнаotdel-77@mail.ruМарабянЭдуард Суриковичedoha.doctor@mail.ruГармашОлег Николаевичgarmash_oleg624@mail.ruШипиловАндрей Ивановичandrejshipilov@yandex.ruКондраковАлексей Андреевичdr.kondrakov@gmail.comГосударственное автономное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Краевой клинический специализированный уроандрологический центр»ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России151220224151825112022Copyright © 2022, ФГБНУ Национальный НИИ Общественного здоровья имени Н.А. Семашко2022Научная статья представляет собой анализ опыта работы уникального учреждения здравоохранения - специализированного уроандрологического центра Ставропольского края в организации трехуровневой медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья мужчин.men's health protectionorganization of andrological carefast track surgeryinfertilityuroandrologyохрана мужского здоровьяорганизация андрологической помощибесплодиеуроандрологияfast track хирургияВведение «В настоящий момент по данным Федеральной службы государственной статистики в Российской Федерации отмечается низкая продолжительность жизни мужского населения, которая в 2021 году составила 66,7 года [1]. По данным Росстата за последние полвека общая продолжительность жизни мужчин колебалась от 58 до 67,5 года. В то же время, мужской фактор бесплодия вышел на ведущие позиции и является причиной бездетности у 50% бесплодных пар [2,3]. По имеющимся данным, обращаемость мужчин молодого и среднего возраста по поводу бесплодия в России составляет 47 на 100000 человек мужского населения, за период с 2010 по 2020 годы выявилась четкая тенденция к росту обращений пациентов с патологией репродуктивной сферы. В разрезе обращаемости пациентов по профилю «урология» преобладают заболевания предстательной железы (до 50% амбулаторного приема). Рак предстательной железы лидирует в причинах мужской смертности от онкопатологии [4]. Наряду с этим медицинская помощь в сфере мужского репродуктивного здоровья не выделена из урологической службы, а внимание специалистов-урологов к этим проблемам минимально, в отличие от службы охраны материнства и детства. Существуют единичные отделы в научно-исследовательских институтах, например отделение андрологии и урологии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В. И. Кулакова» Минздрава России, отдел андрологии и репродукции человека «НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина» - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, отделение андрологии и урологии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. В последние годы имеется тенденция к созданию единичных региональных центров, специализирующихся на медицинской помощи в сфере мужского репродуктивного здоровья (Санкт-Петербург, Москва, Барнаул, Пермь, Мурманск, Рязань), целью которых является создание доступной и качественной медицинской помощи в сфере мужского репродуктивного здоровья, но не имеющих единого формата и индивидуального государственного задания. В 2007 году силами администрации и медицинской общественности г. Ставрополя создан «Городской медицинский центр охраны мужского здоровья», который в 2014 году получил статус Краевого клинического специализированного уроандрологического центра (ГАУЗ СК «ККСУЦ»). Учреждение стало базовым в регионе по оказанию высококвалифицированной медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья мужчин всех возрастов. Основными направлениями работы центра были определены: 1) детская урология-андрология, 2) репродуктивное и сексуальное здоровье мужчин, 3) онкоандрология. Это позволило эффективно добиваться основной цели организации данного учреждения, а именно профилактики и минимизации мужских репродуктивных потерь, начиная с периода новорожденности, а также создание возможностей для активного творческого долголетия и увеличения продолжительности жизни мужчин Ставропольского края. Все это способствовало реализации национальной демографической политики на региональном уровне. Материалы и методы В данном исследовании использовались следующие методы: изучение и обобщение опыта, монографического описания, организационного эксперимента, аналитический, статистический и другие. Исследование проводилось в Ставропольском крае, на базе государственного автономного краевого клинического специализированного уроандрологического центра (ГАУЗ СК «ККСУЦ»), где впервые была предложена, апробирована и внедрена новая форма организации оказания медицинской помощи в сфере мужского репродуктивного здоровья. Структура ГАУЗ СК «ККСУЦ» представлена Консультативно-диагностическим отделением - организован первично-специализированный прием от перинатального скрининга (консультации беременных на всех этапах, до родоразрешения), детского, подросткового, взрослого возраста до глубокого пожилого возраста; Клинико-диагностической лабораторией выполняющей полный спектр исследований; Урологическим стационаром краткосрочного пребывания, где осуществляется специализированная хирургическая помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, которая отвечает всем принципам мультимодальной программы «Fast track» хирургии (стационар-замещающие технологии); Отделением восстановительного лечения (дневной стационар), где реализуется полный спектр физиолечебных процедур. Для оценки качества оказания медицинской помощи используется метод социологического опроса смежных специалистов и пациентов различных возрастов (анкетирование). Круглосуточный урологический стационар краткосрочного пребывания ГАУЗ СК «ККСУЦ», развернут на 15 коек (10 взрослых, 5 детских), основу работы которого составляют стационар-замещающие технологии (мультимодальная программа «Fast track». В круглосуточном урологическом стационаре краткосрочного пребывания оказывается специализированная плановая медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь. Выполняется полный спектр генитальных оперативных вмешательств с применением современных технологий при патологии мужской половой сферы. К концу ХХ века остро встала проблема ускоренной реабилитации и минимизации факторов операционного стресса у пациентов хирургического профиля. Активное внедрение малоинвазивных методов лечения привело к уменьшению сроков госпитализации, скорейшему выздоровлению и восстановлению трудоспособности оперируемых пациентов. В результате поиска эффективных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое понятие - «fast track» хирургия («быстрый путь в хирургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery - ранняя реабилитация после операции) [5]. Максимально принципам «fast track» хирургии соответствует применение лапароскопических, эндохирургических и микрохирургических технологий. Понятие «fast track» охватывает все фазы периоперационной терапии: дооперационную, интраоперационную и послеоперационную. В систему мультимодальной программы «Fast track» в работы урологического стационара краткосрочного пребывания ГАУЗ СК «ККСУЦ» внедрены и активно реализуются дополнительные факторы, такие как: обследование и санация на догоспитальном этапе, «0» предоперационный койко-день, широкое применение малоинвазивных технологий и методов прецизионной хирургии, минимизация дренирований (трансуретральных, цистостомических), отсутствие мест перекреста инфекционных агентов (общие перевязочные, процедурные, буфет, общие санузлы), минимизация послеоперационного койко-дня, долечивание и реабилитация в амбулаторном режиме или в дневном стационаре, ведение пациента по принципу «один врач - одно учреждение» на всем периоперационном периоде. Дневной стационар представлен 6 койками, где оказывается плановая терапевтическая помощь при заболеваниях мужской репродуктивной сферы и проводится послеоперационная реабилитация. Отделение восстановительного лечения представлено полным спектром физиотерапевтических, бальнеологических, SPA процедур, лечебная физическая культура. На базе центра внедрены 3 уровня медицинской профилактики: 1 уровень: повышение медицинской культуры населения в сфере репродуктивного мужского здоровья (выступления в СМИ, общеобразовательных школах, лицеях, гимназиях, проведение круглых столов, лекций, конференций в т. ч. междисциплинарных - педиатрических, терапевтических, хирургических). 2 уровень: активное выявление заболеваний мужской урогенитальной сферы (с 2009 г., ежегодно, проводится диспансеризация мальчиков и подростков отдельными от врачебных бригад выездами детских урологов-андрологов центра). 3 уровень: Плановая санация патологии мужской репродуктивной сферы предотвращает вероятность осложнений, которые несут в себе высокий риск мужских репродуктивных потерь. К примеру, нерешенный вопрос проксимальных и средних форм гипоспадии ведет к восходящей инфекции нижних мочевыводящих путей→ ранней инфекционно - воспалительной простатопатии → хроническим заболеваниям предстательной железы → субфертильности. Результаты Оригинальная организационная структура центра позволила осуществить 4 вектора преемственности в сфере репродуктивного здоровья мужчин, это: 1.«Вертикальный» вектор: ведение пациентов по принципу «один врач - один больной», от первичной консультации до выздоровления и динамического наблюдения, охватывающий все этапы лечения. Этапы подразделяются на догоспитальный этап, госпитальный этап, постгоспитальный этап и экспертиза временной нетрудоспособности. 2.Догоспитальный этап - первичная специализированная помощь в сфере мужского репродуктивного здоровья и детской урологии - андрологии. Госпитальный этап - специализированная стационарная (как хирургическая, так и терапевтическая (дневной стационар)) помощь и отвечает всем принципам мультимодальной программы «Fast track» хирургии. Постгоспитальный этап - амбулаторное наблюдение, терапия и реабилитация в условиях отделения восстановительного лечения (дневной стационар). 3.«Горизонтальный» вектор: от перинатального скрининга до пожилого возраста. Консультации беременных по различным врожденным порокам развития мочеполовой системы, диспансеризация детского и взрослого населения, первично-специализированный детский и взрослый прием. Диспансерный переход из детского возраста во взрослый осуществляется в условиях одного учреждения (данный переход осуществляется за счет высокой квалификации специалистов - почти все взрослые урологи имеют сертификаты детского уролога-андролога) 4.«Диагональный» вектор (организационный): экспертиза временной нетрудоспособности, организация догоспитальной, госпитальной и постгоспитальной помощи в условиях одного учреждения. 5.«Сагиттальный» вектор: 3 уровня специализированной медицинской помощи в пределах одного учреждения: первичная специализированная помощь, стационарная специализированная помощь, высокотехнологичная медицинская помощь (Лицензия от 26.01.2017 № ФС-26-01-001905). Таким образом, на всех этапах ведения пациента с мужской репродуктивной патологией осуществляется доступная и качественная медицинская помощь по принципу «одного окна», которая в сочетании с организованной мультимодальной системой «fast track» практически исключила возможность развития нозокомиальной инфекции и гнойно-септических осложнений. Внедрены и получены результаты на всех трех уровнях медицинской профилактики: Первый уровень: сотрудники центра являются постоянными участниками местных, региональных, всероссийских, международных съездов и конференции, круглогодично проводятся междисциплинарные круглые столы. Второй уровень: Профильная уроандрологическая диспансеризация мальчиков и подростков с активной последующей санацией выявленных заболеваний мужской репродуктивной сферы в условиях специализированного центра (ККСУЦ), позволила снизить детскую уроандрологическую патологию в Ставропольском крае с 30% (2009 год) до 10-12% (2012 и по н.в.). Эти результаты были достигнуты, в том числе, из-за изменения организации детских уроандрологических профилактических осмотров, которые были выведены из общеврачебных диспансерных бригад. Это позволило кардинально повысить комплаентность и качество детской уроандрологической диспансеризации. Выявление мужского фактора бесплодия в бездетных парах составило около 50 %, что соответствует уровню показателей ВОЗ [6]. Это явилось весомым вкладом в создание принципа «медицина по выявлению» в сфере мужского репродуктивного здоровья. Третий уровень: стационар краткосрочного пребывания (стационарная специализированная помощь и высокотехнологичная медицинская помощь (лапароскопические, трансуретральные, микрохирургические, реконструктивно-пластические операции) и дневной стационар. Ежегодно на 15 хирургических койках пролечивается около 700 пациентов (средний оборот койки 46,7, максимальный 60), средний койко-день 4,5, осложнения 0, летальность 0), на 6 койках дневного стационара около 200 пациентов. Обсуждение Известно, что стационарная помощь является самой затратной медицинской помощью. Трехуровневая система медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья мужчин, организованная в специализированном уроандрологическом центре, позволяет освободить профильные урологические койки в составе многопрофильных больниц для более тяжелой урологической патологии. Работа нашего центра является значимым вкладом в развитие системы охраны мужского репродуктивного здоровья на региональном уровне. В приказе Минздрава от 19 апреля 2021 года № 374 «О главных внештатных специалистах Министерства Здравоохранения Российской Федерации в федеральных округах Российской Федерации» впервые обозначен главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью мужчин. Результаты нашего исследования свидетельствуют об эффективности внедренной нами новой формы организации оказания медицинской помощи в сфере мужского репродуктивного здоровья в Ставропольском крае, а именно, ее медицинском, социальном и экономическом компоненте. Анализ деятельности центра позволяет судить о медицинской результативности его работы: проведение диспансеризации детского населения с активной санацией выявленных заболеваний мужской репродуктивной сферы позволила снизить уроандрологическую патологию среди мальчиков и подростков Ставропольского края с 30% (2009 год) до 10-12% (2012 по 2021 гг.). -Социальная результативность выразилась в социальной удовлетворенности населения - 92% и медицинской общественности - 83%. -Учитывая сокращение пребывания пациентов на стационарном лечении в ККСУЦ (Средний койко-день - 4,5, Оборот койки до 60), а также высвобождение профильных краевых урологических коек для патологии, требующей лечения в условиях многопрофильного стационара, минимизацию длительности пребывания на листке нетрудоспособности (в среднем 7 дней), можно судить о косвенном экономическом эффекте от внедрения данной формы организации медицинской помощи в сфере репродуктивного здоровья мужчин. Заключение Таким образом, многовекторная система преемственности, система трёхуровневой медицинской профилактики позволяет оказывать доступную и качественную медицинскую помощь при заболеваниях мужской репродуктивной сферы по принципу «одного окна» и осуществлять три уровня медицинской помощи в условиях краевого специализированного уроандрологического центра.1.Здравоохранение в России. 2021: Стат. сб./Росстат. - М., 2021. 171 с.2.Панченко И. А. Ставропольская целевая программа охраны мужского здоровья. И. А. Панченко. Материалы конференции «Здоровый город: Российская семья - проблемы, пути решения и перспективы». - Ставрополь, 2008. - С. 229-230.3.Панченко И. А., Бруснев А. Б. Гармаш О. Н., Марабян Э. С., Шипилов А. И., Панченко Р. И. Служба репродуктивного мужского здоровья на примере краевого специализированного центра. Экспериментальная и клиническая урология. 2019;(2):20-25.4.Д. Ю. Пушкарь, А. В. Говоров, А. В. Бормотин. Простат-специфический антиген и биопсия предстательной железы. Андрология и генитальная хирургия. 2003;(1):10-13.5.Мазитова М. И., Мустафин Э. Р. Fast track хирургия - мультимодальная стратегия ведения хирургических больных. Казанский медицинский журнал. 2012;93(5):799-802.6.Бюллетень ВОЗ, выпуск 88, номер 12 декабрь 2010 г., С. 877-953.