Полный текст

Одной из задач развития здравоохранения является совершенствование системы контроля в сфере охраны здоровья граждан[1], которая включает в себя, среди прочих, контроль качества и безопасности медицинской деятельности[2] (далее – контроль КМД). Следует отметить, что паллиативная медицинская помощь (далее – ПМП) является самостоятельным видом медицинской помощи (статья 32 закона № 323-ФЗ) и представляет собой мероприятия, направленные на улучшение качества жизни неизлечимо больных людей. Кроме того, согласно Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – Программа государственных гарантий), финансовое обеспечение такой помощи осуществляется за счет бюджетов субъектов Российской Федерации. Все это определяет специфичность контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании ПМП. Цель исследования. Анализ содержания нормативных правовых актов, регламентирующих осуществление контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании паллиативной медицинской помощи в Российской Федерации. Материалы и методы. Настоящее исследование осуществлялось в рамках плановой темы НИР «Организационно-экономические основы разработки системы управления качеством и эффективностью медицинской деятельности». Источниками информации являлись федеральные нормативные правовые акты, комментарии законодательсва, а также другие научные публикации. Использован комплекс методов, включающий: изучение и обобщение опыта, метод монографического описания, группу аналитических методов (контент-анализ, сравнительный анализ). Результаты исследования. В законе № 323-ФЗ определены пути контроля КМД. В частности, при оказании ПМП (далее – контроль КМД также рассматривается для случаев оказания ПМП): соблюдение требований к осуществлению медицинской деятельности, определение показателей качества деятельности медицинских организаций, создание системы оценки деятельности медицинских работников, создание информационной системы. Первое из упомянутых (соблюдение требований к осуществлению медицинской деятельности) заключается в лицензировании медицинской деятельности и регламентируется соответствующими нормативными актами[3],[4],[5]. Однако, упоминаний о показателях качества деятельности медиинских организаций и системе оценки деятельности медицинских работников, оказывающих ПМП, а также особенностях содержания информационной системы при оказании ПМП, именно так сформулированных в федеральных нормативных актах, не обнаружилось. В качестве форм контроля КМД выделены: государственный, ведомственный и внутренний (статьи 87-90 рассматриваемого акта). Государственный контроль КМД осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения[6]. Он включает: осуществление лицензирования медицинской деятельности и проведение проверок соблюдения различных аспектов медицинской деятельности. Задачами государственного контроля являются предупреждение, выявление и пресечение нарушения требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. Ведомственный контроль КМД осуществляется в соответствии с Порядком организации и проведения[7], включает проведение проверок соблюдения различных аспектов медицинской деятельности. Задачами ведомственного контроля, согласно Порядка организации и проведения, являются: предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности; принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках государственного контроля КМД; соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи; определение показателей качества деятельности подведомственных органов и организаций; создание системы оценки деятельности медицинских работников. Если рассмотреть значение слова «контроль», то, согласно толковому словарю [1, с. 286], это – «проверка, а также постоянное наблюдение в целях проверки или надзора». Таким образом, «определение» и «создание» не могут являться задачами контроля. Кроме того, в данном документе также отсутствуют непосредственно показатели качества деятельности медицинских организаций и система оценки деятельности медицинских работников. Внутренний контроль КМД осуществляется в соответствии с Требованиями[8] для обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности. Необходимый объем медицинской помощи определяется Программой государственных гарантий и утверждается на федеральном и территориальных уровнях ежегодно, а надлежащее качество определяется, в том числе, соответствием оказанной помощи критериям оценки качества медицинской помощи[9]. К оказанию ПМП применимы утвержденные критерии оценки качества медицинской помощи по условиям оказания медицинской помощи, поскольку в категории «по группам заболеваний» представлены критерии оценки качества только специализированной медицинской помощи. Важно отметить, что требования к предмету контроля при государственном и ведомственном контроле КМД примерно одинаковы, в то время как внутренний контроль КМД, согласно Требованиям, осуществляется организациями системы здравоохранения, а ответственными за его осуществление являются руководители этих организаций [2, с. 45]. Кроме того, внутренний контроль КМД не относится к подлежащим лицензированию видам работ (услуг) [3, с. 34]. Одновременно в Программе государственных гарантий[10] также приводятся критерии доступности и качества медицинской помощи, среди которых присутствуют, в том числе, и критерии для оценки оказания ПМП. Наряду с контролем качества и безопасности медицинской деятельности в законе № 323-ФЗ определена еще и медицинская экспертиза (статья 58), одним из видов которой является экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП). Медицинская экспертиза, согласно законодательству, имеет целью установление состояния здоровья гражданина и установление причинно-следственной связи данного состояния с какими-либо событиями, факторами. Цель же непосредственно ЭКМП (статья 64 закона № 323-ФЗ) заключается в выявлении нарушений при оказании медицинской помощи. Среди оцениваемых критериев указаны: своевременность, правильность выбора методов и степень достижения запланированного результатата (именно они являются составляющими качества медицинской помощи, определенного в статье 2 закона № 323-ФЗ). В литературе [3, с. 32–34; 4, с. 27–32; 5, с. 12–17; 6, с. 3–7] отмечается: отсутствие в законодательстве определения терминов «нарушение», «своевременность», «правильность», «запланированный результат», а также крайне важного критерия качества медицинской помощи – «техническая правильность выполнения методов»; противоречие положения ЭКМП понятию «медицинская экспертиза», одним из видов которой она является; некорректное употребление термина «экспертиза качества медицинской помощи», которая по сути представляет собой экспертную оценку качества медицинской помощи. Выделяется 2 вида экспертизы медицинской помощи в соответствии с источником финансирования: медицинской помощи, оказанной в рамках программ обязательного медицинского страхования (в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании[11]) и за их исключением (согласно Порядка[12]). Экспертиза качества оказанной ПМП, таким образом, осуществляется в соответствии с Порядком. ЭКМП, согласно Порядка, проводится при осуществлении государственного КМД аттестованными экспертами, при осуществлении ведомственного КМД - учеными и специалистами; цель совпадает с регламентированной в законе № 323-ФЗ, а именно: «выявление нарушений, в том числе оценки своевременности, правильности выбора методов, степени достижения запланированного результата». В научных публикациях [7, с. 7; 8, с. 3–5; 9, с. 20–23; 10, с. 74–78] неоднократно упоминается о том, что для адекватной оценки необходим выбор корректных показателей, то есть тех, которые характеризуют требуемый объект. Таким образом, для объекта «медицинская помощь» как процесса взаимодействия медицинского работника и пацента, обратившегося за помощью, такой критерий как «своевременность» не совсем корректен, поскольку может быть обусловлен в большей степени особенностями организации медицинской помощи. Критерий «правильность выбора методов» несомненно характеризует непосредственно медицинскую помощь. Правильность, предположительно, заключается в соответствии стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям. Утверждены стандарты для оказания первичной медико-санитарной помощи, специализированной и скорой медицинской помощи при различных заболеваниях. Клинические рекомендации разрабатываются по отдельным нозологическим формам и, как правило, не содержат информации об оказании ПМП. Возникает вопрос относительно документа, соответствие которому должен установить эксперт при проведении экспертизы качества оказания ПМП с целью определения «правильности выбора методов», то есть фактически примененных технологий (профилактики, диагностики, лечения). Заключительный критерий – «достижение запланированного результата». Следует учитывать, что оценка на основе учета «общего результата» (стандартные формулировки, содержащиеся в учетных формах: «выздоровление», «улучшение», «без динамики» и др.) может быть некорректной без учета индивидуальных особенностей пациента [11, с. 59], а совокупность оптимальных условий оказания медицинской помощи с правильно выбранными и примененными технологиями не является гарантией благоприятного исхода [8, с. 3], что очень характерно для пациентов, которым оказывается ПМП. Кроме того, степень достижения запланированного результата может служить для оценки качества медицинской помощи лишь опосредованно, поскольку является показателем эффективности медицинской помощи [12, с. 3]. Важно отметить, что при предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществляется, в том числе, контроль ее объемов, сроков и условий (часть 3 пункта 2 статьи 87 закона № 323-ФЗ, глава 9 закона № 326-ФЗ12), при оказании паллиативной медицинской помощи подобного контроля не предусмотрено. И еще один момент. ЭКМП, согласно Постановлению № 2915, относится к подлежащим лицензированию работам (услугам) при осуществлении медицинской деятельности. По мнению А.Л. Линденбратена, ЭКМП может явиться механизмом не только выявления нарушений, но и оценки наиболее эффективных применяемых технологий с целью их последующего повсеместного использования, то есть экспертиза как таковая может проводиться не только с целью оценки качества медицинской помощи, но и ее эффективности [12, с. 4]. В законе № 323-ФЗ введена статья 79.1[13], регламентирующая проведение независимой оценки качества условий оказания услуг медицинскими организациями. Важно отметить, что данная оценка не осуществляется в целях контроля КМД и ЭКМП, а является одной из форм общественного контроля и применяется именно для оценки условий предоставления услуг по общим критериям (показатели, характеризующие данные критерии утверждены Приказом № 201н[14]), характеризуется оценкой пациентом качества на соответствие его субъективным ощущениям [6, с. 3–7; 13, с. 80–85]. Заключение. Таким образом, проведенное исследование показало создание основ системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании, в том числе, и паллиативной медицинской помощи. Однако, в целях повышения ее эффективности представляется целесообразным, в частности: 1. Закрепление в нормативном поле определения качества медицинской деятельности и безопасности медицинской деятельности, как предлагается рядом авторов, а также терминов «своевременность медицинской помощи», «правильность выбора методов (профилактики, диагностики, лечения, реабилитации)», «степень достижения запланированного результата» [4, с. 27–32; 5, с. 12–17; 14, с. 6–12; 15, с. 36–37]. 2. Определение показателей качества деятельности медицинских организаций и показателей деятельности медицинских работников при предоставлении населению ПМП. 3. Включение экспертизы качества медицинской помощи в систему контроля качества и безопасности медицинской деятельности, поскольку экспертизу (то есть оценку специалистом, обладающим установленными компетенциями) можно рассматривать как один из методов контроля. Кроме того, экспертиза (а более корректно – экспертная оценка) качества медицинской помощи (равно как и эффективности медицинской помощи, качества медицинской деятельности и др.) может осуществляться при всех видах контроля на любом иерархическом уровне системы и выявляет наиболее полную информацию о качестве, так как имеет ряд определенных преимуществ (учитывает индивидуальное состояние пациента и различные факторы, влияющие на принятие решений, на результаты оказания медицинской помощи) [5, с. 12–17; 12, с. 4]. Единственным условием является выбор адекватных критериев оценки и значений соответствующих показателей. 4. Более четкое разделение контроля качества медицинской помощи, качества ее организации и качества медицинской деятельности. Например, одним из основных документов, который служит для оценки и контроля качества медицинской деятельности (и медицинской помощи в частности) при оказании ПМП, является Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи[15]. Необходимо учитывать, что данный нормативный акт содержит информацию преимущественно об организации оказания данного вида помощи [12, с. 4; 16, с. 45]. В то время как документов, являющихся некими «эталонами» для оценки непосредственно качества оказания самой помощи (стандартов медицинской помощи, клинических рекомендаций) не разработано.

Об авторах

М. Е Коломийченко

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко

Email: niiskni@mail.ru

Список литературы

Статистика