Полный текст

Устойчивое снижение показателей суицидальной смертности в мире на протяжении последних десятилетий [1, с. 4-17] отчасти обусловлено интенсивным развитием и широкой имплементацией многочисленных профилактических программ [2, с. 26-39], актуальность которых обоснована социально-экономическими потерями вследствие самоубийств молодого трудоспособного населения [3, с. 1-11]. Посмертные исследования дополняют многочисленные эпидемиологические показатели и ежегодные статистические сводки, позволяя сформировать обобщённое представление о «портрете суицидента». Ориентированные на сбор информации о личности погибшего, они раскрывают ряд социальных и психологических характеристик, которые могут быть полезны при разработке профилактических мероприятий. К их числу можно отнести исследования методов самоубийства в отношении различных культурных, этнических, гендерных и возрастных групп [4, с. 201-203]. При изучении способов самоубийств в европейской популяции наиболее распространенным, как среди мужчин (54,3%), так и среди женщин (35,6%), было самоповешение. У мужчин, в структуре методов, также фигурируют огнестрельное ранение (9,7%) и отравление лекарственными препаратами (8,6%); у женщин - отравление лекарственными препаратами (24,7%) и падения с высоты (14,5%) [5, с. 545-551]. Сходное исследование в возрастных когортах подтверждает, что среди молодежи также очень высока доля повешения [6, с. 216-226]. Женщины чаще выбирают менее смертоносные методы, мужчины отдают предпочтение более жестоким, с необратимыми последствиями, что дополнительно подтверждается более высокой летальностью суицидальных актов для мужчин даже в рамках одного и того же метода [7, с. е0129062]. McIntosh J. определяет тяжесть метода промежутком времени до наступления смерти, объемом и доступностью необходимой медицинской помощи, а также её качеством [8, с. 382-397]. По некоторым данным риск самоубийства существенно варьирует в зависимости от метода, используемого при предшествовавшей суицидальной попытке: лица, пытавшиеся покончить с собой путем механической асфиксии, имели худший прогноз, а большинство погибших использовали тот же метод, что и при попытке [9, с. 3222]. Таким образом можно утверждать, что метод отчасти характеризует серьёзность намерения. Цель исследования Изучить структуру способов и иные судебно-медицинские параметры суицидов на примере материалов ГБУЗ КО «Калужское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2012-2018 гг. Материалы и методы При помощи ретроспективного анализа архивной медицинской документации ГБУЗ КО «Калужское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее - ГБУЗ КО «КОБ-СМЭ») изучены «Заключение эксперта», «Акт судебно-медицинского исследования трупа» (учетные формы № 170/у-87 и 173/у-87), а также сопутствующая документация правоохранительных органов в случаях, когда род смерти установлен как самоубийство. Необходимый объём Рис. 1. Динамика показателей суицидальной смертности по данным ГБУЗ КО «КОБСМЭ» за 2012-2018 гг., количество случаев. Рис. 2. Гендерные различия суицидальной смертности по данным ГБУЗ КО «КОБСМЭ» за 2012-2018 гг., количество случаев. Рис. 3. Гендерные различия в совершенных суицидах, 2012-2018гг, количество случаев. выборки был рассчитан по методике К.А. Отдельновой для исследования повышенной точности (t=2,0; p=0,95) [10, с. 18-22] и обусловил временной период для анализа с 2012 по 2018 гг. Регрессионный анализ данных проводился при помощи надстройки «Анализ данных» в Microsoft Excel, режим «Регрессия». Результаты ГБУЗ КО «Калужское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» обслуживает пять районов области: г. Калуга, Пе-ремышльский, Бабынинский, Та-русский и Ферзиковский районы, общая численность которых составляет 412138 человек (2021)1. За исследованный период количество самоубийств составило 409 случаев. Из них 90,5% - жители Калужской области, остальные -жители других регионов (3,7%), иностранные граждане (1,7%), бездомные (3,9%) и неопознанные (0,2%). При изучении зависимости числа суицидов от временного показателя, не удалось выявить линейного статистически значимого тренда суицидальной смертности (R2=0.0896; F, <F ; факт табл’ а=0.05) (Рис. 1). При анализе гендерных различий установлено, что 85,8% (n=351) умерших составили мужчины, в разные годы этот показатель варьировал от 82% до 89,6% (таб. 1). Соотношение мужчин и женщин - 6,03:1. Доля суицидов, совершенных мужчинами, значительно преобладала над долей женщин (рис. 2). В среднем у мужчин наблюдалось 50,14±3,17 суицидов в год, у женщин - 8,29±0,84 суицидов в год. 1 URL: https://kalugastat.gks.ru/storage/ mediabank/MO9vqH64/Численность%20 населения%20Калужской%20области%20 по%20муниципальным%20районам%20 и%20городским%20округам .pdf Гендерное распределение самоубийств, 2012-2018 гг., количество случаев и % от общего числа Таблица 1 Год Мужчины Женщины Оба пола Количество случаев % Количество случаев % Количество случаев % 2012 43 89,6 5 10,4 48 100,0 2013 55 83,3 11 16,7 66 100,0 2014 62 88,6 8 11,4 70 100,0 2015 59 84,3 11 15,7 70 100,0 2016 45 86,5 7 13,5 52 100,0 2017 46 86,8 7 13,2 53 100,0 2018 41 82,0 9 18 50 100,0 Всего 351 85,8 58 14,2 409 100,0 Таблица 2 U = п1Хп2 + Способы самоубийств по материалам ГБУЗ КО «КОБСМЭ» за 2012-2018 гг., количество случаев, % от общего числа Способ самоубийства Мужчины Женщины Всего % от общего числа Механическая асфиксия 312 56 368 90,0 Огнестрельное ранение 19 0 19 4,7 Ранение колюще-режущими предметами 16 0 16 3,9 Отравление 1 2 3 0,7 Падение с высоты 2 0 2 0,5 Самосожжение 1 0 1 0,2 Всего 351 58 409 100,0 Сопоставлены уровни данных временных рядов при помощи U-критерия Манна-Уитни, ко- Возрастные особенности завершенных суицидов торый позволяет выявлять различия в значении Количество суицидов в разных возрастных параметра между малыми выборками и рассчитывается по формуле: когортах в зависимости от пола представим на рисунке 3. т ix■ пх х (пх + 1) U-критерий Манна-Уитни равен 0 при критическом значении U-критерия Манна-Уитни с заданной численностью сравниваемых групп = 8. При 0<8 гендерные различия статистически значимы (р<0,05). Как мы видим, количество суицидов у мужчин преобладает в возрастных когортах от 20 до 59 лет. У женщин количество суицидов распределено относительно равномерно. Отметим, что в возрастных когортах от 15-19 лет до 85 и более лет количество мужчин значительно преобладает. В когортах 5-9 и 10-14 лет отмечается равное число мужчин и женщин. Средние (средний возраст суицидента по выборкам мужчины (Х) и женщины (У)): £=1 ?=TiY,YiNi=54,84' £=1 Таким образом, средний возраст суицида в группе мужчин составил 46,2 года, а у женщин -54,84 лет. Анализ способов суицидов Структура способов завершенных самоубийств вторит общемировым тенденциям, выводя на первый план наиболее фатальные способы и выглядит следующим образом: механическая асфиксия (90%), огнестрельные ранения (4,7%), ранения колюще-режущими предметами (3,9%), отравления (0,7%), падения с высоты (0,5%), самосожжение (0,2%) (таблица 2). Подавляющее большинство суицидов расположено в группе «механическая асфиксия» у обоих полов. Доля всех попыток в этой группе составляет 0,889 у мужчин от общего числа попыток и 0,966 - у женщин. Для нахождения доверительного интервала использована формула - , так как для всей генеральной совокупности он будет не меньше данного конкретного значения доли, при уровне значимости e = 0,05. Соответственно d е СО,916; 1,016) для мужчин и d G (0,916; 1,016) для женщин. Таким образом, наиболее частый способ - механическая асфиксия по всем возможным выборкам. В группе женщин, помимо механической асфиксии, отмечено лишь 2 случая отравления. Остальные способы суицида не наблюдались. Анализ содержания этилового спирта в биологических жидкостях суицидентов Важным параметром судебно-медицинского исследования оказалось содержание психоактивных веществ в биологических жидкостях. При исследовании биоматериалов методом газовой хроматографии в 49,4% случаев в крови и моче был обнаружен этиловый спирт. По степени алкогольного опьянения случаи были сгруппированы следующим образом (по частоте встречаемости): средняя (42%), легкая (29%), тяжелая (12%), сильная (7%), незначительное влияние алкоголя (7%) (рис. 4). При этом доля мужчин среди лиц в алкогольном опьянении составила 92% (n=185), женщин соответственно 8% (n=17). В 6 случаях (1,5%) в биоматериалах были обнаружены иные психоактивные вещества: феназепам и его метаболиты, меторфан, морфин, кодеин, кофеин, производные барбитуровой кислоты, каннабиноиды и пирролидиновалерофенон. В двух случаях из шести это сочеталось с самоотравлением. Доля лиц, совершивших самоубийство в состоянии алкогольного опьянения в течение изученного периода, колебалась незначительно - от 43,4% в 2017 г. до 55,8% в 2016 г. (рис. 5). Гендерные различия в содержании этилового спирта в крови и моче представлены на рисунке 6. Как мы видим по всем годам у мужчин отмечено большее число суицидов в состоянии алкогольного опьянения. В среднем у мужчин наблюдалось 26,14±2,18 суицидов в состоянии алкогольного опьянения в год, у женщин - 2,57±0,37 суицидов в год. Сравним уровни данных временных рядов при помощи U-критерия Манна-Уитни (формула представлена выше). U-критерий Манна-Уитни равен 0 при критическом значении U-критерия Манна-Уитни с заданной численностью сравниваемых групп = 8. При 0<8 различия в содержании этилового спирта в крови и моче в сравниваемых группах статистически значимы (р<0,05). Как мы видим на рис. 7, у мужчин наблюдалось большее число случаев по всем степеням алкогольного опьянения. При этом у мужчин преобладала легкая и средняя степень. У женщин преобладающей была средняя степень алкогольного опьянения. Другие характеристики Согласно данным, занесенным в направление следователя на вскрытие, удалось выявить ряд дополнительных характеристик завершенных суицидов. Так, более, чем в четверти случаев (25,4%; n=104) умершие относились к лицам пенсионного возраста, 2,9% (n=12) - пенсионеры трудоспособного возраста, в т.ч. по инвалидности. Лица трудоспособного возраста безработные на момент смерти составили 17,6% (n=72), трудоустроенные - 7,3% (n=30) от общего числа. Детей школьного и дошкольного возраста Рис. 4. Распределение суицидентов по степени алкогольного опьянения, %. Рис. 5. Доля лиц в состоянии алкогольного опьянения на момент самоубийства, 2012-2018 гг., %. Рис. 6. Гендерные различия в содержании этилового спирта в биологических жидкостях суицидентов, количество случаев. зарегистрировано всего 1,2% (n=5). Среди всех случаев отмечен один военнослужащий, что составило 0,3% от общего числа. В 45,2% (n=185) направлений вид занятости не был указан. Чаще всего местом обнаружения трупа были жилые помещения: дома, квартиры, дачи, комнаты в общежитии и пр. Часть самоубийств была совершена в общественных местах (9,8%) и нежилых, подсобных помещениях (13,4%). Обращает на себя внимание ряд эпизодов в местах изоляции, принадлежащих к ФСИН России и МВД России: всего 14 случаев (3,4%). Из общего числа случаев 4 были зарегистрированы в лечебно-профилактических учреждениях (1,0%), столько же в автотранспортных средствах (таблица 3). Таким образом, результаты анализа судебно-медицинской документации демонстрируют доминирование механической асфиксии в структуре способов самоубийств без выраженных гендерных особенностей; подчеркивают распространенность алкогольной интоксикации и акцентируют внимание на группе риска завершенных самоубийств - мужчин в возрастном интервале 20-59 лет. Обращает на себя внимание низкая информативность сопутствующей документации следственных органов, которая потенциально может содержать ряд социальных характеристик, а также сведения о наблюдении и лечении погибшего у врача-психиатра, нарколога, психофармакотерапии на момент суицида и иных особенностях личности суицидента. Выводы Судебно-медицинская оценка самоубийств представляет собой Таблица 3 Распределение суицидентов по месту обнаружения трупа органами следствия, количество случаев, % от общего числа Место совершения суицида Количество случаев абс % Жилое помещение (квартира, дом, дача, общежитие и пр.) 227 55,5 Нежилое помещение (хоз.постройки, гаражные боксы, сарай, чердак, склад) 55 13,4 Спец. учреждение (СИЗО, исправительные колонии, ОВД МВД и пр.) 14 3,4 Общественные места (двор дома, площадки для обозрения, лестничные клетки и подъезды жилых домов и пр.) 40 9,8 Безлюдные места (лесополоса, овраг, пустыри) 24 5,9 Лечебные учреждения 4 1,0 Другие (в т.ч. автотранспортные средства) 4 1,0 Не указано 41 10,0 Всего 409 100,0 Рис. 7. Гендерные различия в степени алкогольного опьянения суицидентов, 2012-2018 гг., количество случаев. важный раздел общественного здоровья, цель которого, в числе прочих, заключается в изучении возникновения и особенностей суицидальных событий. Посмертные исследования анализируют демографические параметры, способ самоубийства, сезонное и ежедневное распределение, сопутствующие соматические и психические заболевания, социально-экономические риски, предполагаемые причины смерти, предшествовавшие попытке самоубийства и суицидальные мысли [11, с. 12291233]. Точные, своевременные и всеобъемлющие данные необходимы для лучшего понимания и в конечном итоге предотвращения случаев смерти. Показано, что снижение уровня самоубийств совпадает с сокращением доступности к средствам совершения суицидов [12, с. 432-437]. Интересной особенностью является зарегистрированный ранее дрейф конкретных методов в популяции в ответ на рестриктивные мероприятия. Так, при усилении надзора за распространением огнестрельного оружия, отмечалось снижение суицидов от огнестрельных ранений с сопутствующим ростом самоповешений, который все же не полностью компенсировал сокращение других способов [13, с. 255]. Тем не менее, контроль доступа к методам является лишь одной из стратегий предотвращения самоубийств. Следует внедрять другие подходы, такие как более эффективное выявление и лечение психических расстройств, совершенствование экстренной помощи. Необходим дальнейший анализ социально-демографических коррелятов, в частности возрастного распределения использования методов самоубийства и детального анализа отравления психоактивными веществами, как предотвратимого метода суицида [14, с. 128-131]. Многочисленные мероприятия, осуществляемые одновременно и адаптированные к условиям местного сообщества, вероятно, будут наиболее эффективным способом снижения уровня самоубийств.

Об авторах

Е. С Носова

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко; Калужская областная психиатрическая больница им. А.Е. Лифшица

Email: nosova.evgenya@lenta.ru
Москва, Россия; г. Калуга, Россия
соискатель ученой степени.

Б. А Спасенников

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко

Email: borisspasennikov@yandex.ru
Москва, Россия
доктор медицинских наук, доктор юридических наук, профессор

О. Ю Александрова

Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н.А. Семашко

Email: alexandrovaoyu@nriph.ru
Москва, Россия
доктор медицинских наук, профессор.

Список литературы

Статистика