Full Text

Элементы трансформации здравоохранения к пациентоориентированной модели. Правительства государств и многие люди надеются, что широкое внедрение модели здравоохранения, ориентированного на пациента, улучшит качество и ограничит затраты на здравоохранение. Несмотря на то, что в массовых масштабах еще не доказан этот аспект, новая модель представляет собой важное обновление традиционной практики медико-санитарной помощи. Модель объединяет четыре основных направления деятельности по реформированию здравоохранения: • Участие в сообществе - социальный и проверенный подход к удовлетворению потребностей населения сообщества в медикосанитарной помощи. Подход означает вовлечение заинтересованных людей сообщества в анализ, принятие решений, планирование и реализацию программ, а также во все виды деятельности и совместное использование их потребностей, проживающих в конкретном географическом районе, и создание механизмов для удовлетворения этих потребностей. Ответственность за здоровье лежит не только на правительстве, но и на лицах, семьях и общинах. Универсальный охват медико-санитарной помощью не может быть достигнут без участия местного сообщества. Для этого следует в максимальной степени полагаться на местные ресурсы: кадры, деньги и материал. • Межсекторальная координация: сотрудничество различных отраслей, таких как сельское хозяйство, образование, промышленность, жилье, связь, животноводство и другие отрасли. Данное сотрудничество требует: сильной политической воли, адаптации административной системы для обеспечения такой координации, принятие соответствующего законодательства; совместное планирование в целях уклонения от дублирования. • Соответствующие технологии - важная стратегия улучшения доступности медицинских услуг. Определяется как «технология, которая является научно обоснованной, адаптируемой к местным потребностям и приемлемой для тех, кто ее применяет и к которой она применяется, и которая может поддерживаться самими людьми в соответствии с принципом самообеспечения ресурсами, которые сообщество и страна могут себе позволить» [10]. • Доступный механизм поддержки - естественный или установленный процесс, посредством которого что-то способствует повышению качества жизни и обеспечивает буфер от неблагоприятных жизненных событий. В системе поддержки люди получают личную, физическую, умственную, духовную и инструментальную (а иногда и информационную) поддержку, что очень важно для достижения цели медико-санитарного обслуживания. Во-первых, все больше данных свидетельствует о том, что «четыре основных компонента медицинской помощи» способствуют повышению качества медицинского обслуживания по более низким ценам и с большей степенью справедливости [12], [14], [15]. Четыре основных компонента-это доступ к первичному контактному уходу, скоординированному уходу, всестороннему уходу и устойчивым личным отношениям. Во-вторых, большинство моделей медицинского обслуживания включает в себя модель оказания помощи при хронических заболеваниях, что свидетельствует о положительном воздействии на их исходы [8], [16]. В-третьих, пациентоориентированная модель здравоохранения зависит от активизации и вовлеченности пациентов, которые хотят лучшего обслуживания и прозрачности в области здравоохранения и стремятся сформировать партнерские отношения с практикой здравоохранения. В-четвертых, пациентоориентированная медицина включает новые информационные технологии здравоохранения, электронные клинические информационные системы и телекоммуникационные возможности. Трансформация систем здравоохранения, направленная на то, чтобы сосредоточиться на пациентах и лучше обслуживать «всего» пациента - сложная задача. Пациентоориентированный подход представляет собой переход от традиционных, патерналистских, ориентированных на поставщиков, ориентированных на болезни подходов к системам здравоохранения, которые гарантируют, что пациенты, включая их предпочтения, потребности, желания и опыт, полностью интегрируются в каждый этап медицинских консультаций, лечения и наблюдения. Пациентоориентированная модель здравоохранения включает в себя расширение возможностей пациентов, фокусирование на отношениях между пациентом и поставщиком и предоставление поставщикам услуг для партнерства с пациентами для лучшего соответствия целям пациентов. Мало известно о том, как наилучшим образом преобразовать традиционно ориентированную на поставщика систему помощи в ту, где предпочтения и цели пациента обеспечивают и стимулируют уход и поддерживают это изменение. Некоторые зарубежные исследования дают понимание организационной практики, необходимой для изменения культуры организаций здравоохранения в целях реализации пациентоориентированного подхода. В одном из исследований было выявлено несколько ключевых организационных и пациентных практик, связанных с высокими показателями опыта пациентов в стационарных отделениях, в том числе с ориентацией на сестринскую практику, лидерство и ответственность за поведение врача [11]. Другие исследования, посвященные изучению возможностей пациентов, определили ключевые практики для содействия пациентоориентированного подхода, включая сильную приверженность лидерству, передачу стратегического видения, систематическое измерение и обратную связь, а также наличие подотчетности и стимулов для обеспечения пациентоориентированного модели здравоохранения [9], [13]. Тем не менее, несмотря на наличие понимания организационной практики, оно остается неполным и индивидуальным для каждого государства. Выделяют семь элементов для трансформации здравоохранения к пациентоориентированной медицине: 1. Лидерство. Этот элемент имеет решающее значение для трансформации и для продвижения любых инициатив. Несколько исследований показало, что прежнее руководство оказывало меньшую поддержку, и именно с изменением руководства пациентоориентированная модель могла продвигаться вперед. Важно, чтобы руководители служили образцом для пациентоориентированного подхода и активно привлекали персонал к данной инициативе. Сотрудники выделяют тот факт, что пациентоориентированный подход должен быть стратегическим приоритетом, который подчеркивает руководитель, посредством неявного одобрения или предоставления ресурсов для инициатив. 2. Участие пациента и семьи. Получение обратной связи пациентов, определение перспектив пациентов и выяснение того, что наиболее важно для пациентов и семей, необходимы для планирования и внедрения пациентоориентированного подхода. 3. Участие персонала. Привлечение персонала к пациентоориентированному подходу включает в себя процесс инкультурации для изменения отношений и приоритетов. Сотрудники должны рассматривать пациентоориентированный подход как необходимость медицинской помощи, а не как очередную мимолетную инициативу. Обучение персонала - один из механизмов укрепления культурных изменений. Таким образом, подчеркивается необходимость организации в учреждениях специальных тренингов для пациентоориентированного подхода, чтобы побудить персонал интегрировать практику пациентоориентированного подхода в свою деятельность. 4. Сосредоточение на нововведениях пациентоориентированного подхода. 5. Согласование ролей и приоритетов персонала. Некоторые исследования показали, что, когда пациентоориентированный подход был связан с внедрением конкретных инноваций, участники боролись с увеличением рабочей нагрузки без снижения существующего бремени работы. Некоторые сотрудники рассматривали практику пациентоориентированного подхода как дополнительную «побочную» обязанность, которая не была хорошо согласована с их главными приоритетами. 6. Организационные структуры и процессы, которые могут быть препятствием для внедрения пациентоориентированной модели. 7. Окружающая среда медицинской помощи. Среда изменений в медицине считается наиболее эффективной, когда она сопровождается функциональными изменениями, которые способствуют взаимодействию пациента и поставщика. Данные элементы были выделены в ходе исследования медицинских центров, которые считаются лидерами в пациентоориентированном подходе. Следовательно, возможно наличие барьеров на пути реализации пациентоориентированной модели здравоохранения с точки зрения тех, кто менее вовлечен в этот процесс. Продольное исследование трансформации приведет к более глубокому пониманию того, как каждый из этих элементов способствует дальнейшей трансформации. Уже на сегодняшний день в России предприняты шаги к переходу на пациентоориентированную модель здравоохранения. С 2015 г. впервые были введены обязательные сроки для ожидания и оказания любых видов медицинских услуг. Также, впервые в 2015 г. была сделана геоинформационная карта как для всей страны, так и для каждого региона, определяющая зоны риска доступности медицинской помощи с территориальной и транспортной точек зрения. Кроме того, о трансформации пациентоориентированного подхода свидетельствует наличие общественных советов при региональных министерствах здравоохранения и советов при территориальных управлениях Росздравнадзора. С 2011 г. действует Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регулирующий отношения между государством-пациентом-врачом. Одним из важных полномочий является лекарственное обеспечение пациентов с редкими заболеваниями. Помимо внесения изменений в действующий нормативно-правовую базу, Министерство здравоохранения России дал необходимые разъяснения в области льготного лекарственного обеспечения и разработки стандартов лечения, в частности: • Утверждены правила определения и формирования перечней льготного лекарственного обеспечения; • Выведен из-под действия контрсанкционных решений ряд видов лекарственных препаратов; • Расширено взаимодействие общественных и пациентных организаций с Министерством промышленности и торговли Российской Федерации; • Внесены поправки в порядок выписки рецептов пациентам, страдающим сложными и хроническими заболеваниями. По вопросам льготного обеспечения Правительство РФ в 2018 г. выделило в общей сложности 31,65 млрд руб. В 2017 г. была выделена такая же сумма, но в итоге общая сумма составила 34,27 млрд руб. [6]. При этом 72% льготников покупают лекарства на свои деньги, что свидетельствует о несовершенстве механизмов пациентоориентированного подхода. При этом доступность в законодательстве выделяется одним из основных признаков трансформации к пациентоориентированной модели здравоохранения. Акцент на доступность и качество медицинской помощи отражается в национальном проекте «Здоровье» (2009-2012 гг.), который простимулировал трансформацию здравоохранения к пациентоориентированной модели. Кроме того, подходы пациентоориентированной модели сформулированы в приказе Министерства здравоохранения РФ от 24 апреля 2018 г. N 186 "Об утверждении Концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины", определяющем индивидуализацию подходов к пациенту, в том числе до развития заболеваний, то есть приказ затрагивает аспекты пациентоориентированной модели здравоохранения, а именно: • Выявление предрасположенностей к заболеваниям и назначение лечения на основе анализа генетических особенностей и иных биомаркеров; • Применение персонализированных подходов к лечению заболеваний; • Использование биомаркеров для мониторинга в целях обеспечения эффективного лечения. Элементы пациентоориентированной медицины поддерживаются программами как города Москвы, так и пилотными проектами регионов РФ. В качестве основы трансформации принимается государственная программа Москвы «Об утверждении Государственной программы города Москвы «Развитие здравоохранения города Москвы (Столичное здравоохранение)», в которой возможность реализации пациентоориентированной системы здравоохранения определяется ресурсным обеспечением и инфраструктурным потенциалом Москвы. Также элементы пациентоориентированной модели здравоохранения находят отражение в политике Президента РФ, например, вопросы в области обеспечения доступности или формирования систем защиты прав пациентов описываются в Указе Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года». В условиях трансформации к пациентоориентированной модели важное значение приобретает использование современной цифровой техники, информационно-коммуникационных сетей, телемедицинских технологий, компьютерных сетей в целях поддержки принятия решений и поддержки пациентов с информационной точки зрения. В настоящее время создана Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения, регулируемая Постановлением Правительства РФ от 05.05.2018 №555 и определяющая порядок доступа и обмена информацией с целью создания единого цифрового информационного пространства в сфере здравоохранения. Создание информационных систем предусмотрено и на региональном уровне в соответствии с №323-ФЗ. Несколько лет действует Единый портал государственных и муниципальных услуг, с помощью которого можно получить различные услуги, в том числе и медицинские. Заключение Таким образом, трансформация модели здравоохранения, ориентированной на пациента, является сложной и долгосрочной задачей. Усилия по трансформации должны быть многогранными и встречаться на всех уровнях организации. Усилия должны быть направлены на привлечение внимания сотрудников, поощрение инноваций, решение приоритетов персонала, решение вопросов политики и процедур, которые могут помешать работе пациентоориентированного подхода. Несмотря на текущие достижения по вопросам трансформации здравоохранения к пациентоориентированной модели, такие как наличие нормативно-правовой базы, Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения, Единый портал государственных и муниципальных услуг и некоторые другие, большая часть технологий не созрела для использования, а также не была продемонстрирована интероперабельность внутри практик и между районами здравоохранения. В соответствии с этим для развития здравоохранения, ориентированного на пациента, требуется политическая среда для поддержки, которая устанавливает разумные ожидания и временные рамки для инноваций. Кроме того, такая среда будет способствовать реализации пациентоориентированного подхода в соответствии с охватом семи основных элементов: лидерство; участие пациента и семьи; участие персонала; сосредоточение на нововведениях; согласование ролей и приоритетов персонала; организационные структуры и процессы; окружающая среда. Однако стоит отметить тот факт, что изучение этих элементов проводилось с точки зрения тех, кто активно вовлечен в процесс трансформации к пациентоориентированной модели. Использование данных элементов определяет способы, с помощью которых внедряется пациентоориентированный подход. Таким образом, преобразование системы здравоохранения путем акцентирования внимания на этих элементах и лучшем обслуживании «всего» пациента - сложное дело и требует подхода на системном уровне.

About the authors

A.M.1’ Sukhoterin A.F. Kharisov

Federal State Budgetary Institution “3 TsVKG im. A.A. Vishnevsky "

A. F Sukhoterin

Federal State Budgetary Institution “3 TsVKG im. A.A. Vishnevsky "

P. S Seleznev

financial University under the Government of the Russian Federation

O. E Kachkova

financial University under the Government of the Russian Federation

N. N Chalenko

financial University under the Government of the Russian Federation

References

Statistics