Abstract

Abstract

As a result of the creation of a regional vascular center at the regional clinical hospital and primary vascular branches in 6-city and inter-district hospitals has increased the efficiency of medical care for patients with acute coronary syndrome and acute stroke.

Full Text

Несмотря на устойчивую тенденцию к снижению на протяжении последних 10 лет, смертность от болезней системы кровообращения (БСК) в РФ остается высокой. В 2014 г. в России от БСК умерло 954,5 тыс. человек, на долю которых пришлось 49,9% всех смертей [1]. Уровень смертности населения от БСК в Пензенской области в 2014 г. на 16,7% превышал аналогичный показатель по стране. В структуре общей смертности населения доля смертей от БСК составила 59,9%. Это объясняется более высокой долей лиц старше трудоспособного возраста на территории области [2], что обусловливает необходимость уточненного 88 планирования объемов, структуры, доступности гарантированной медицинской помощи для лиц старших возрастов и ее стоимости. Целью исследования явилась оценка эффективности действующей модели организации медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и острыми нарушениями мозгового кровообращения. Материалами исследования послужили данные о деятельности регионального сосудистого центра (РСЦ), созданного на базе Пензенской областной клинической больницы и первичных сосудистых отделений (ПСО), работающих под руководством РСЦ. Результаты и обсуждение. В Пензенской области организация стационарной медицинской помощи пациентам с заболеваниями системы кровообращения имеет трехуровневую структуру: на 1 -м уровне она представлена 24 районными больницами, на 2-м уровне - 4 межрайонными и 2 городскими больницами, на базе которых организованы ПСО, на 3-м уровне - региональным сосудистым центром на базе ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н. Бурденко». Внедрение современной модели оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) и острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) началось в 2011 г. путем создания одного РСЦ и 3-х ПСО, число которых в 2013 г. увеличилось до 6-и. Ожидания от деятельности РСЦ были связаны со снижением уровня смертности, летальности и инвалидизации населения Пензенской области от заболеваний системы кровообращения (ОКС и ОНМК) путем внедрения организационных и лечебно-диагностических мероприятий, повышающих доступность специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи и отдачу ресурсов здравоохранения. С учетом того, что при оказании медицинской помощи пациентам с ОНМК и ОКС ключевую роль играет временной фактор от начала заболевания до начала оказания медицинской помощи («золотой час»), вопросам организации медицинской помощи на всех этапах и рациональной маршрутизация пациентов этих групп, как определяющим исходы лечения, придавалось особое значение. Так, медицинские организации, на базе которых открыты РСЦ и ПСО территориально расположены с учетом возможности транспортировки больных в сроки, не превышающие 40-60 минут. В маршрутизации пациентов учтены также 89 особые возможности РСЦ по оказанию пациентам с ОКС специализированной (с 2013 г. и высокотехнологичной) медицинской помощи по специальностям «неврология», «кардиология», «сердечнососудистая хирургия», «рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение», «нейрохирургия». За время функционирования модели закончено формирование, материально-техническое оснащение РСЦ и ПСО, отработана маршрутизация пациентов с ОКС и ОНМК на всех трех уровнях оказания стационарной медицинской помощи. Все подразделения РСЦ работают в круглосуточном режиме. Пациенты с ОКС и ОНМК госпитализируются в РСЦ, минуя приемное отделение областной клинической больницы. Пациентам с ОНМК в ближайшие 25 минут после поступления выполняется спиральная компьютерная томография или высокопольная магнитно-резонансная терапия. При наличии показаний к тромболитической терапии время «дверь - игла» составляет в РСЦ менее 40 минут. Учитывая, что РСЦ, в отличие от ПСО, имеет возможность выполнения экстренных рентгенэндоваскулярных вмешательств (баллонной ангиопластики, стентирования) и внутриаортальной контрпульсации, осуществляется прем пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST при давности заболевания до 24-х часов. Так, в 2013 г. доля пациентов с инфарктом миокарда среди всех госпитализированных с ОКС в РСЦ составила 76,7%. Количество случаев тромболтитческой терапии острого инфаркта миокарда увеличилось с 255 в 2011 г до 404 в 2014 г. (на 58,4%), из них на до госпитальном этапе - 91 и 222 (2,4 раза) соответственно. Доля реваскуляризации, т.е. тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда за этот период в РСЦ увеличилась с 70,7 до 79,8%, что значительно улучшает прогноз заболевания и способствует снижению инвалидизации и смертности больных с данной патологией. Показатель госпитальной летальности при инфаркте миокарда в целом по Пензенской области уменьшился с 12,6 в 2012 г. до 11,7% в 2014 г. В РСЦ показатель летальности еще ниже: соответственно 9,5 и 7,3%. В ПСО летальность при инфаркте миокарда в 2014 г. колебалась на уровне 9,3-14,4%. Достигнут существенный рост количества чрескожных коронарных вмешательств у пациентов с острым инфарктом миокарда. Количество стентирования коронарных артерий увеличилось с 46 в 2011 г. до 551 в 2014 г. (11,9 раза), в то же время летальность стентированных пациентов с 90 острым инфарктом миокарда уменьшилась с 12,1 до 3,9% (3,1 раза). Количество баллонной ангиопластики за данный период увеличилось с 23 до 171. Все операции стентирования коронарных артерий и баллонной ангиопластики выполнялись по экстренным показаниям, что несомненно повлияло на снижение госпитальной летальности пациентов с острым инфарктом миокарда в РСЦ. В РСЦ при оказании медицинской помощи пациентам с ОНМК применяются оперативные методы лечения: открытое и эндоваскулярное выключение артериальных аневризм, артериовенозных мальформаций. Выполняются операции при геморрагических инсультах с использованием нейронавигации, видеоэндоскопической техники. Количество случаев тромболитической терапии при ишемическом инсульте увеличилось с 22 в 2012 г. до 36 в 2014 г. (63,6%). Летальность при ОНМК в РСЦ снизилась с 15,4 в 2012 г до 13,3% в 2014 г., в ПСО показатель летальности в 2014 г. колебался на уровне 15,3-28,9%. Следует отметить, что в структуре пролеченных пациентов с ОКС за 4 года в РСЦ по возрасту произошло увеличение более чем в 3 раза доли лиц в возрастных группах 60-70 и старше 70 лет. В структуре пролеченных пациентов с ОНМК произошло незначительное (на 15,2%) уменьшение доли лиц в возрасте до 60 лет и увеличение в возрасте 60-70 лет в 1,6 раза, старше 70 лет - в 4 раза. Внедрение описанной модели организации медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом и острыми нарушениями мозгового кровообращения оказало значительное влияние на формирование показателя смертности населения Пензенской области от БСК. Смертность от БСК снизилась с 971,0 на 100 тыс. человек в 2011 г. до 884,8 в 2014 г., в том числе от ишемической болезни сердца снизилась с 732,2 до 638,9. Показатель смертности от инфаркта миокарда в 2011 2014 гг. стабилизировался на уровне 39,7-39,8, от ОНМК уменьшился со 128,5 до 125,2 на 100 тыс. человек. Таким образом, в результате совершенствования организации медицинской помощи удалось наладить маршрутизацию потоков пациентов с ОКС и ОНМК, улучшить координацию действий врачей 3-х уровней медицинских организаций по оказанию медицинской помощи пациентам с ОКС и ОНМК, снизить показатели летальности при ОНМК и ОКС в РСЦ.