Full Text

В современных условиях в здравоохранении сложилась ситуация, требующая реформирования организации предоставляемой населению медицинской помощи с целью повышения ее доступности и качества, эффективности использования ресурсов [1,2]. Стратегическим направлением реформирования отрасли является построение современной многоуровневой системы. В рамках реализации подпрограммы «Формирование эффективной системы организации медицинской помощи» и в соответствии с приказом Департамента здравоохранения города Москвы № 38 от 20.01.2012 г. - в Москве началось поэтапное формирование трехуровневой системы организации оказания первичной медико-санитарной помощи, направленное на решение таких задач как: приближение к населению высокотехнологичных методов диагностики и лечения, усиление развития системы профилактики, в т.ч. социально-значимых заболеваний, расширение возможностей реабилитации [1,2,3]. Целью настоящего исследования явилось определение основных направлений повышения качества организации первичной медико-санитарной помощи в г. Москве. Учитывая актуальность данной проблемы, был проведен анализ реформирования первичной медико-санитарной помощи 161 в столичном здравоохранении, а также оценка предварительных результатов, чтобы выявить как преимущества, так и возможные недостатки и упущения с целью их нивелирования и соответственно повышения качества организации первичной медико-санитарной помощи в столице. В ходе исследования использовались следующие методы: изучение и обобщение опыта, статистический, социологический, экономический, аналитический, метод сравнительного анализа. Исследование проводилось на базе медицинских организаций Северо-восточного административного округа г. Москвы. Именно этот округ являлся одним из первых, где была организована и начала функционировать трехуровневая система оказания первичной медико-санитарной помощи, где был открыт первый амбулаторный центр. Анализ кадровой ситуации в амбулаторных объединениях СВАО г. Москвы в динамике за пятилетний период выявил, что по-прежнему сохраняется кадровый дефицит как в отношении врачебного, так и среднего медицинского персонала, наблюдается также кадровый дисбаланс в штатах врачей-специалистов, что существенно затрудняет реализацию главной цели проводимой реформы -повышение качества и доступности медицинской помощи. Выявлены существенные диспропорции в плановой и фактической нагрузке на одну врачебную должность по ряду специальностей. Значительное превышение фактической нагрузки над плановой наблюдалось у эндокринологов, гематологов, кардиологов и неврологов, что может свидетельствовать о недостаточной доступности и качестве оказания медицинской помощи взрослому населению и свидетельствует о необходимости разработки нормативов по труду, адаптированных к новым условиям функционирования медицинской организации. 162 В структуре врачебных посещений подавляющее большинство составляли посещения по поводу заболевания, доля которых колебалась в изучаемом периоде от 85% до 92%, при этом не удалось выявить устойчивой тенденции снижения данного показателя. Объемы посещений с профилактической целью последовательно снижались. Однако в 2013 г. наблюдался их резкий рост по отношению к 2012 г. - (почти вдвое), что обусловлено изменением правил учета объемов медицинской помощи в поликлиниках в 2013 г. в соответствии с требованиями, установленными программой государственных гарантий, в частности, «переводом» посещений в связи с диспансеризацией из лечебно-диагностических (по поводу заболевания), как было в предыдущие годы, в профилактические. Также следует отметить, что несмотря на то, что в структуре посещений больных на дому превалируют (более 80%) вызовы врача поликлиники по поводу заболевания, в последние годы получают развитие активные посещения больных, патронажные посещения, а с открытием отделений неотложной медицинской помощи для взрослого населения в медицинских организациях первого уровня - и посещения в связи с неотложным состоянием. Существенный рост доли активных и патронажных посещений в структуре посещений пациентов на дому, несомненно, является позитивной тенденцией. Выявлено, что в изучаемом периоде более чем на 3% возрастали показатели полноты охвата диспансеризацией зарегистрированных больных, а также показатели охвата взрослого населения диспансерным наблюдением - почти на 12% (с 243 до 275 на 1000 населения), что свидетельствует о смещении акцентов в оказании первичной медико-санитарной помощи в сторону усиления профилактики заболеваний и 163 внушают определенный оптимизм. При этом требует более углубленного анализа с позиций обеспечения постоянства диспансерного контингента выявленный факт об изменении распределения населения по группам здоровья. Результаты исследования свидетельствуют о тенденции к снижению удельного веса здорового населения (1 группа здоровья) - с 33% до 22%, повышению доли лиц, имеющих факторы риска развития хронических заболеваний (2 группа), с 9% до 26% (почти втрое). Проведенный анализ свидетельствует о повышении доступности диагностических исследований, расширении возможностей выявления заболеваний, в том числе скрытой патологии (число рентгенологических исследований в расчете на 100 посещений увеличилось почти в 3 раза за 5 лет, в том числе с 2013 г. стали выполняться в первичном звене компьютерные и магнитно-резонансные томографии, повысились объемы и спектр ультразвуковых исследований). Все это является результатом использования новых организационных технологий и диагностических возможностей, обусловленных улучшением материально-технического оснащения медицинских организаций первичной медикосанитарной помощи по программе модернизации здравоохранения. В рамках данного исследования выявлено, что основной объем государственных финансовых средств расходуется на организацию деятельности городских поликлиник (медицинские организации первого уровня), при этом стоимость одного посещения остается низкой и не отражает реальной себестоимости оказанных медицинских услуг. Результаты изучения общественного мнения свидетельствуют о достаточно противоречивых суждениях респондентов о качестве организации, в т.ч. доступности первичной медико-санитарной помощи в г. Москве в 164 современных условиях, что было обусловлено дифференциацией уровня качества организации медицинской помощи в различных амбулаторных объединениях г. Москвы, а также возрастом, социальным статусом, степенью тяжести заболеваний опрошенных, отражающихся на их потребностях и ожиданиях. Наряду с этим полученные результаты показали, что не была проведена на должном уровне разъяснительная работа о проводимой реформе, как среди населения, так и медицинских работников. Также следует подчеркнуть, что при проведении любой реформы в здравоохранении, для оценки ее реализации, принципиальным является не только необходимость предусмотреть четкую иерархию показателей, но и то, что разрабатываемые индикаторы должны находиться в пределах компетенции системы здравоохранения и соответствующих ее уровней. Выявлена необходимость разработки унифицированных форм учетных и отчетных документов для дифференцированной оценки объемов и структуры деятельности медицинских организаций по уровням оказания первичной медико-санитарной помощи. Предложенные нами показатели отражают основные аспекты деятельности медицинских организаций в трехуровневой системе: объем и характер деятельности, влияние на состояние здоровья обслуживаемого населения, в том числе его основных социальных групп, уровень затрат и их эффективность, удовлетворенность пациентов, медицинских работников и других субъектов системы здравоохранения, доступность, качество организации и оказания медицинской помощи, обеспечение пропорционального соотношения между лечебной, профилактической и реабилитационной помощью, эффективность использования ресурсной базы медицинских организаций. Также нами предложена организационная 165 технология мониторинга данной системы показателей, сопутствующая получению унифицированной информации для управления с различных уровней системы первичной медикосанитарной помощи в г. Москве. Выводы 1. В ходе исследования разработана система показателей, отражающая эффективность функционирования различных уровней в новой системе первичной медикосанитарной помощи. 2. Таким образом, было определено, что трехуровневая система оказания первичной медико-санитарной помощи создавалась на основе детально проработанной нормативной правовой базы оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению г. Москвы и на начальном этапе функционирования имела положительные результаты: - опыт данной реформы показал возможности усиления профилактического направления здравоохранения; - результатом является повышение эффективности использования имеющихся кадровых и материальных ресурсов; - очень важно, что была проведена рационализация маршрутизации пациентов; - расширился спектр медицинских услуг на амбулаторном этапе; - участковый врач терапевт был выделен как основное звено в оказании первичной медико-санитарной помощи. 3. В то же время выявлено, что при организации трехуровневой системы первичной медико-санитарной помощи в г. Москве был допущен целый ряд серьезных просчетов: - не учтена кадровая обеспеченность амбулаторного звена; -отсутствовала детально отработанная система информационного обеспечения, что не позволяло вести полный статистический учет и дифференцировать систему показателей 166 для оценки деятельности различных уровней первичной медико-санитарной помощи в г. Москве; - отсутствует достаточно четкое научное обоснование потребности населения в первичной медико-санитарной помощи в зависимости от состояния его здоровья; - объединение учреждений в рамках проведенной реорганизации способствовало формированию крупных амбулаторных объединений с большим штатом и территориально разобщенной материально-технической базой, что требует дополнительного времени для отлаживания механизмов управления данной системы; - не проводился анализ причин недостатков в организации оказания первичной медико-санитарной помощи; - по Москве в целом не была проведена соответствующая разъяснительная работа среди субъектов системы и, в первую очередь, медицинских работников и населения. 4. На примере многопланового анализа реализации проводимой реформы первичной медико-санитарной помощи в г. Москве, выявлено, что необходимо соблюдать основные принципы управления инновационной деятельностью: - предварительный прогноз эффективности; - нормативное правовое, ресурсное, информационное обеспечение; - обучение субъектов системы.

About the authors

A. L Lindenbraten

National Research Institute for Public Health

N. K Grishina

National Research Institute for Public Health

V. V Kovaleva

National Research Institute for Public Health

A. A Zagoruichenko

National Research Institute for Public Health

S. M Golovin

National Research Institute for Public Health

O. V Gridnev

State Budgetary Healthcare Institution “City Hospital № 3 of Moscow Healthcare Department”

References

Statistics