Аннотация

Аннотация

В статье автором представлены результаты исследования нормативных условий перевода поликлиник г. Москвы на оплату по подушевому принципу. Даны предварительные результаты деятельности медицинских организаций в новых экономических условиях. Доказано, что перевод поликлиник г. Москвы на подушевой принцип оплаты позволяет сократить фиктивные и необоснованные посещения, а также влиять на структурные преобразования в системе здравоохранения в соответствии с направлениями дорожной карты, направленной на повышение эффективности здравоохранения.

Полный текст

Per capita standard, structural transformations, outpatient care, CHI system. Среди мероприятий по повышению эффективности здравоохранения, реализуемых в российских регионах, в центре общественного внимания оказались преобразования, проведенные в 2012-2015 гг. в московском здравоохранении. Несмотря на высокую кадровую обеспеченность и профицит финансирования, здравоохранение Москвы по многим организационным аспектам значительно отставало от передовых российских регионов в формировании эффективной системы оказания медицинской помощи. Одним из таких направлений явился перевод амбулаторных медицинских организаций с оплаты за объемные показатели на подушевой принцип финансирования. Данный способ оплаты имеет ряд преимуществ, среди которых сокращение затратности амбулаторной помощи, интенсификация профилактической работы среди прикрепленного населения, а также возможность влиять на изменения в структуре объемов медицинской помощи между видами и условиями ее предоставления. Ценностью данного способа оплаты для медицинской организации также является отсутствие зависимости бюджета поликлиники от объема оказанных услуг, предъявленных к оплате страховым медицинским организациям. Соответственно, такой способ оплаты избавляет медицинских работников как от оказания необоснованных, так и фиктивных объемов медицинской помощи. Решение о введении принципа подушевого финансирования в амбулаторном звене в г. Москве было принято в 2013 году в соответствии Планом мероприятий ("дорожной картой") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения в городе Москве". Одной из задач московской дорожной карты установлено повышение удельного веса первичной медико-санитарной помощи в общем объеме оказываемой медицинской помощи населению и оптимизация стационарного 34 (больничного) звена оказания медицинской помощи. В качестве приоритетных и эффективных технологий медицинского обслуживания, внедряемых в деятельность медицинских учреждений здравоохранения города Москвы, были определены стационарозамещающие технологии: дневные стационары, центры амбулаторной хирургии, организация новых форм обслуживания на дому, включая развитие патронажной службы для проведения активных посещений хронических больных на дому, и другие. Одним из результатов выполнения обозначенной задачи должно было стать частичное замещение стационарного звена, в том числе через развитие стационарозамещающих технологий обслуживания. Планом мероприятий также были установлены и реперные значения показателей реструктуризации. Так, было запланировано увеличить удельный вес первичной медико-санитарной помощи с 40% до 60% на фоне пропорционального снижения доли оказываемой стационарной помощи, в том числе за счет сокращения избыточных объемов, передачи части объемов и мощностей в ведомственные и федеральные медицинские организации, медицинские организации частной системы здравоохранения, за счет создания государственночастных партнерств в сфере охраны здоровья и привлечения частных медицинских организаций к выполнению Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве. Все указанные задачи явились обоснованием перехода на подушевой принцип оплаты амбулаторной помощи в г. Москве. Целью внедрения данного способа оплаты стало повышение мотивации поликлиник к конкурентной борьбе за прикреплённых граждан, решение задачи переноса финансового и объемного акцента на первичное звено, а также развитие дневных стационаров на амбулаторном этапе. За последние 3 года Тарифным соглашением на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы, утверждались различные варианты оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях. На федеральном уровне в целях минимизации рисков невыполнения объемов профилактической деятельности, оказания неотложной медицинской помощи, Письмом Минздрава РФ№ 11-9/10/2-5783 от 1 августа 2014 г. «О подушевом финансировании оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования», были даны разъяснения, что оплата 35 диспансеризации и профилактических медицинских осмотров отдельных категорий граждан, в соответствии с порядками, установленными Минздравом России, должна осуществляться по законченному случаю с учетом этапов проведения. Указано также, что при оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования расходы на диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры отдельных категорий граждан должны выделяться из подушевого норматива и оплачиваться за законченный случай или за посещение. Это же положение было применено в основе принципов расчета дифференцированного подушевого норматива в рамках Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи, оказанной в системе ОМС, где в подушевой норматив не рекомендовано включать средства на неотложную медицинскую помощь, диспансеризацию и профилактические осмотры. Согласно данным МГФОМС, в подушевой норматив включались следующие виды медицинской помощи: • первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная, оказываемая в амбулаторных условиях взрослому и детскому населению; • первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная врачебная и первичная специализированная, • специализированная, оказываемая в условиях дневного стационара взрослому и детскому населению, за исключением профиля «онкология», лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения и процедур заместительной почечной терапии методами гемодиализа и перитонеального диализа; • первичная медико-санитарная помощь по осуществлению комплекса мероприятий по первичной и вторичной профилактике, направленных на предупреждение воздействия и устранение факторов риска, которые могут привести к возникновению, обострению и/или рецидиву заболеваний (диспансеризация). Работа московских поликлиник по подушевому нормативу в 2014-2015 гг. привела к снижению на 28,5% значения показателя посещений с профилактической целью (таб.2). Эта ситуация объясняется отсутствием контроля за выполнением медицинскими организациями плановых объемов по профилактическим посещениям со стороны страховых медицинских организаций, и началом работы «Личного кабинета застрахованного», в результате чего было отмечено значительное снижение «приписок» по комплексным профилактическим осмотрам и диспансеризации. 36 Динамика показателей 2014-2015 годов, несмотря на низкий процент исполнения плана в 2015 году, продемонстрировала увеличение на 65,4% объемов посещений неотложной медицинской помощи по отношению к значению показателя 2014 года. Динамика объемов медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС г. Москвы по условиям оказания медицинской помощи в 2014 и 2015 годах представлена в таблице. Сокращение объемов скорой медицинской помощи на 31,7% объясняется тем, что в 2014 г. скорая медицинская помощь включала виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу ОМС. Как следует из данных таблицы, сокращения объемов по стационарной медицинской помощи за анализируемый период не произошло. Рост показателя составил 1,05%. Анализ показателей выполнения плана по объемам медицинской помощи продемонстрировал значительные расхождения, что и обусловило их низкие значения выполнения. Особенно это касается планирования неотложной медицинской помощи (28%). Финансовые результаты по условиям предоставления медицинской помощи за 2014-2015 годы представлены в таблице 3 . Фактическая стоимость по всем видам/условиям предоставления медицинской помощи, за исключением скорой медицинской помощи, значительно выросла. Наибольший рост отмечен по неотложной помощи и дневным стационарам (темп прироста финансирования по отношению к данным за 2014 год составил порядка 65%). Наименьший рост отмечен по скорой медицинской помощи (темп прироста составил минус 28,5%) и по профилактическим посещениям (минус 28,5%). Несмотря на то, что начиная с 2013 года фактическая стоимость одного обращения выросла более чем в 2,5 раза - с 831 рубля до почти 2150 рублей, фактическая стоимость данного вида медицинской помощи за анализируемый период пусть и незначительно, но сократилась на 5,4%. Анализ плановых и фактических данных по стоимостным показателям, показал, что только по стационарной помощи и по обращению по заболеваемости плановые показатели были рассчитаны адекватно. Значительное расхождение имелось по неотложной помощи (28,62%), скорой медицинской помощи (73%), и дневным стационарам (63,2). По данным за 2015 год показатель смертности прикреплённого населения к городским поликлиникам в трудоспособном возрасте составил в среднем 17,7 тыс. человек. В тринадцати поликлиниках этот показатель оказался выше, чем в среднем по городу. При исследовании деятельности медицинских организаций было 37 обнаружено значительное превышение показателя экстренной госпитализации по нехирургическим профилям, а также доля таких госпитализаций в структуре госпитализаций. Исследование полученных данных о реализации подушевого принципа финансирования в рамках территориальной программы ОМС г. Москвы позволило сформулировать следующие выводы: • имеются значительные расхождения плановых значений от фактических данных по объемам и финансированию по скорой медицинской помощи, неотложной медицинской помощи и дневным стационарам в сторону их завышения; • показатель доли работы неотложной медицинской помощи в общем объеме оказанной скорой и неотложной медицинской помощи имеет устойчивую положительную динамику, что свидетельствует об имеющихся резервах перераспределения финансовых ресурсов в сторону менее затратной медицинской помощи; • подушевой принцип финансирования повышает достоверность статистических данных об объемах выполненной деятельности специалистами амбулаторного звена в части посещений с профилактической деятельностью и обращений по заболеваниям; • отсутствие у медицинской организации, оказывающей амбулаторную медицинскую помощь по подушевому принципу, стимулов к выполнению объемов профилактической деятельности, посещений по неотложной медицинской помощи, дневных стационаров; • отсутствие плановых и фактических данных о деятельности дневных стационаров на амбулаторном этапе не позволяет производить оценку причин невыполнения плановых объемных показателей; • отсутствие обоснованного планирования объемов неотложной медицинской помощи, увязанного с обеспеченностью бригадами неотложной медицинской помощи и оснащенностью материально-технической базы. Выявленные данные позволяют сделать вывод о необходимости продолжения разработки подходов к оплате амбулаторном звене как в части расширения управляемых объемов медицинской помощи в подушевом нормативе, прежде всего, включая наиболее проблемные (госпитализации пациентов с хроническими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем, эндокринологическими заболеваниями), а также в части установления соответствующих показателей результативност