Полный текст

Введение В настоящее время во всем мире отмечается устойчивый рост заболеваемости онкологической патологией, что объясняется несколькими причинами, включая старение населения, экологические, экономические и другие факторы [1]. В 2019 г. в РФ впервые выявленный диагноз злокачественных новообразований (ЗНО) был выставлен 640 391 человеку, из них 291 497 мужчин и 348 894 женщины. Таким образом, прирост по сравнению с 2018 г. составил 2,5% [2]. На конец 2019 г. в специализированных учреждениях России онкологического профиля состояло на учете 3 928 338 пациентов (на конец 2018 г. - 3 762 218, +4,4%). Совокупный показатель распространенности составил 2 676,6 на 100 тыс. населения [2]. Ежегодно онкологической патологией в г. Москве заболевает порядка 40 тысяч человек. Сегодня в Москве на ранних стадиях (I и II стадиях) выявляется 58,07% онкозаболеваний. В регистре онкологических больных г. Москвы по данным на 1 января 2017 года состоит порядка 290 тысяч человек. При этом средний ежегодный прирост онкобольных от этого регистра в Москве составляет 7,1% [3]. Данные литературы свидетельствуют, что при диагностике опухолевого процесса на II-III стадии большинство пациентов переводят на инвалидность. Снижение заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований невозможно без раннего активного выявления больных с предопухолевыми заболеваниями и ранними формами злокачественных новообразований [4]. Обращает внимание, что до настоящего времени сохраняется высокий уровень смертности от этой патологии, трудовые потери приобретают особую социальную значимость [5]. В то же время инновационные медицинские и управленческие технологии - наиболее приоритетное направление в совершенствовании качества медицинской помощи больным со злокачественными новообразованиями, и единственный инструмент повышения выявляемости онкологических заболеваний на ранних стадиях. Таким образом, все выше сказанное и определяет актуальность и цель данного исследования, заключающуюся в поиске и анализе проблем маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО. Материалы и методы Для оценки проблем ранней диагностики ЗНО (далее-злокачественных новообразований) в ГБУЗ «ГП № 210 ДЗМ» в 2019 г. было проведено 2 медико-социальных исследования - анкетирования 103 врачей и 400 пациентов поликлиники. анкетирование. Анкеты были разработаны авторами исследования. Целью первого анкетирования, в котором приняли участие 103 врача, было выявление факторов, влияющих на уровень онкологической настороженности врачей следующих специальностей: терапевты/ВОП, врачи-специалисты 1-го уровня (хирурги, офтальмологи, урологи, оториноларингологи), врачи-специалисты 2-го уровня (специалисты прочих специальностей, к которым пациент может попасть только по направлению). В данной анкете также оценивалась доступность диагностических ресурсов, доступность повторной записи к лечащему врачу и субъективная оценка временной загруженности приема. Анкета состояла из 2-х частей: В первой части респонденты оценивались по следующим критериям: •Пол •Возраст •Семейное положение •Специальность •Стаж работы по текущей специальности Вторая часть анкеты включала 16 вопросов, позволяющих оценить внутреннюю мотивацию врача в вопросе онконастороженности (вопросы №№ 1, 11, 12), временные ресурсы врача на первичном приеме (вопросы №№ 2, 3, 13, 14), показатели доступности медицинской помощи в организации (вопросы №№4-7, 15, 16), временные ресурсы врача на повторном приеме (вопрос № 8), комплаентность пациента с подозрением на ЗНО и пациентоориентированность текущего маршрута (вопросы № 9 и № 10 соответственно). Второе медико-социальное исследование, в котором приняли участие 400 пациентов, было направлено на изучение компетенций пациентов об онкологических заболеваниях, их информированности о возможностях ранней диагностики патологии, отношению к диспансеризации, а также включало ряд дополнительных вопросов для респондентов с подтвержденным подозрением на онкопатологию, уже прошедших комплексное обследование для ее исключения. Результаты Характеристики респондентов врачей и пациентов на момент анкетирования представлены в таблицах 1 и 2 соответственно. По результатам каждого анкетирования определена как количественная, так и качественная репрезентативность выборки: •по специальности при анкетировании врачей; •по половозрастному составу (как к общему количеству прикрепленного населения, так и к населению г. Москвы) при анкетировании пациентов. Статистическая обработка результатов анкетирования проводилась с использованием пакета программ Microsoft Office («Microsoft», США) и SPSS 26.0 («IBM», США). Обсуждение В анкетировании врачей участвовали 71 женщина и 32 мужчины, наибольшую группу опрошенных составляли врачи от 40 до 65 лет (52 человека) со стажем работы от 5 до 20 лет (48 человек). По результатам анкетирования было выявлено, что большинство специалистов отмечают субъективную нехватку времени для выполнения всех регламентных действий в отношении пациентов с подозрением на ЗНО на первичном приеме - 65±4,7%, и сталкиваются с ситуациями при осмотре пациентов, требующими дополнительных временных затрат - 78,6±4,04% опрошенных. 66±4,66% респондентов испытывают трудности при записи пациента на все необходимые диагностические исследования в горизонте 5 дней и для этого им требуется намного больше времени - 74,8±4,28%. Несмотря на вышеуказанные причины 43,7±4,89% врачей еженедельно сталкиваются с пациентами, в отношении которых могут заподозрить наличии ЗНО, а 63,1±4,75% врачей отметили, что при наличии достаточного временного ресурса они смогут выявлять пациентов с подозрением на ЗНО еще чаще, что может косвенно свидетельствовать о том, что первопричиной низкой выявляемости пациентов с подозрением на ЗНО является недостаток времени. 46,6±4,92% опрошенных считают, что повторная запись к специалисту для интерпретации полученных результатов диагностических исследований не является проблемой, одновременно с этим 53,4±4,92% специалистов отмечают, что сталкивались с ситуациями, когда пациент не мог записаться к врачу в горизонте 3 дней для повторного приема. По опыту 54,4±4,91% респондентов не все направленные пациенты завершают диагностический комплекс в полном объеме, ссылаясь на сложность и длительность текущего маршрута. 89,3±3,05% врачей хотели бы иметь возможность направлять пациентов с подозрениями на ЗНО специальным маршрутом, курация которого производилась бы специализированным отделением. Большинство врачей отмечают, что для полноценного завершения как первичного (45,6±4,91%), так и повторного (55,3±4,9%) приема и оформления всей необходимой документации при ведении пациента данного профиля им необходимо от 20 до 40 мин, горизонт записи на все необходимые исследования при этом составляет 5 дней и более (47,6±4,92%). В анкетировании пациентов приняли участие 221 женщина и 179 мужчин. Основную группу анкетируемых составили люди старше 60 лет (123 чел., 30,75±2,31%), состоящие в браке (54,5±2,49% респондентов), имеющие средне специальное образование (42,5±2,47%). По роду деятельности опрошенные разделились на следующие группы: 18±1,92% составили работники в сфере продаж, 17±1,88%-пенсионеры, 15,5±1,81%- госслужащие, 12,5±1,65%- работники в сфере строительства, 12±1,62%- офисные сотрудники, 10,5±1,53%- работники транспорта, 6±1,19%- работники образования и 20,5±0,98%-прочие. В результате оценки осведомленности пациентов об особенностях развития и диагностики онкологических заболеваний было выявлено, что 44±2,48% опрошенных обладают недостаточной информацией о начальных этапах онкологических заболеваний, о возможности развития болезни в раннем возрасте (75±2,41%), а также о первых признаках начинающейся патологии (78,5±2,43%), но абсолютное большинство опрошенных выразили желание узнать о данных медицинских аспектах больше. На вопрос о регулярности прохождения диспансеризации, либо иного медицинского осмотра с профилактической целью 73,5±2,21% респондентов ответили, что не проходят диспансеризацию на постоянной основе, или проходят данное обследование в случае, если начинают испытывать какое-либо недомогание, при этом 31±2,31% испытывают страх перед обнаружением в ходе обследования онкологического заболевания, а 22,5±2,09% не обследуются ежегодно в связи с субъективным ощущением хорошего состояния здоровья. На рис. 1 представлены факторы, способные мотивировать опрошенных к комплексному обследованию. Результаты доказывают, что для большинства опрошенных пациентов (38±2,43%) основной мотивацией является «Прямое указание врача с четким обоснованием возможной проблемы», на втором месте «Исключительно сознательность и ответственность за свою жизнь и здоровье» (27,5±2,23%). Обращает внимание, что на первый по значимости для пациентов фактор («Прямое указание врача…») могут повлиять именно организационные преобразования профилактической деятельности медицинских организаций системы общественного здоровья и здравоохранения. На вопрос об инициативном направлении врача на дополнительное обследование в связи с риском онкологического заболевания большинство опрошенных (218 чел., 54,5±2,49%) указали, что ни разу не наблюдали, чтобы врач по собственной инициативе указал на необходимость прохождения дополнительного обследования, еще треть респондентов (132 чел., 33±2,35%) ответили, что врач «обозначал необходимость, но только когда пациент сам указал свои жалобы и опасения», а 11±1,56%% респондентов (44 чел.) утверждают, что «врач не предложил даже после высказанных жалоб и опасений» (рис. 2). Данный результат может говорить об отсутствии вовлеченности врачей в процесс профилактики ЗНО и недостаточной онконастороженности медицинских специалистов. При этом, учитывая вышеуказанные результаты анкетирования врачей, данная низкая инициативность врачей в направлении на дополнительное обследование косвенно может быть связана с низкой доступностью медицинской помощи, временной и технической невозможностью провести пациенту все необходимые исследования. Анализ группы пациентов, указавших мотивацией к обследованию «Прямое указание врача…» (152 чел.), показал, что большинство из них (84 чел., 59±2,46%) никогда не получали от врача инициативного направления на обследования. 52 опрошенных (37±2,41%) увидели инициативу от врача только после высказанных жалоб и опасений, 14 человек (10±1,5%) ответили, что даже после высказанных жалоб и опасений врач не предложил обследования (рис. 3). Полученные показатели выявляют низкую пациентоориентированность врачей, непонимание медицинскими специалистами психологического настроя пациентов, вследствие чего отсутствие использования данных резервов для развития партисипативности, вовлеченности пациентов в процесс профилактики и лечения. Отвечая на вопрос о наиболее приемлемом для пациента варианте посещения поликлиники в рамках обследования на онкопатологию, абсолютное большинство (90±1,5%) пациентов предпочли бы разовое посещение большей временной продолжительности, чем несколько кратковременных (10±1,5% респондентов), указывая при этом, что для каждого визита, требуется больше временных, финансовых ресурсов (90±1,5% респондентов при ответе на вопрос «является ли неудобной ситуацией необходимость многократных визитов в поликлинику»). Отдельно были опрошены пациенты, прошедшие диагностический комплекс по выявлению ЗНО. В результате опроса было выявлено, что для большинства проблемой является повторная запись к своему лечащему врачу для интерпретации результатов обследования (73±3,14%), при этом временного интервала приема недостаточно для удовлетворительного разъяснения данных результатов (93±1,8%), запись на необходимые исследования растянулась на длительное время (62±3,43%) или достаточно оперативно удалось записаться только на часть исследований (36±3,39%), несмотря на все вышеуказанное 63±3,41% опрошенных остались удовлетворены пройденным диагностическим комплексом. 100% пациентов выразили мнение, что наличие отдельного подразделения для прохождения диагностического комплекса повысить доступность и качество дообследования и позволит пациентам проще и быстрее его пройти (100%). Выводы Специалисты, несмотря на соблюдение в большинстве случаев временных нормативов по дообследованию пациентов с подозрением на ЗНО, отмечают следующие проблемы: •нехватка времени на приеме для тщательного осмотра пациента, оформления всей необходимой документации; •трудности при записи для проведения полного диагностического комплекса; •сложность повторной записи для интерпретации результатов. Высокая длительность прохождения всех необходимых диагностических исследований пациентами и наличие случаев неполного прохождения диагностического комплекса. Большинство опрошенных врачей положительно относятся к возможности курации прохождения диагностических исследований отдельным подразделением поликлиники и отмечают, что высвободившееся время позволит им более тщательно проводить осмотр пациентов, тем самым повысить выявляемость пациентов с подозрениями на ЗНО. В свою очередь большее количество пациентов хотели бы больше узнать о симптомах и развитии онкопатологии, и, несмотря на то что большинство опрошенных не проходят ежегодное обследование на постоянной основе при инициативной позиции лечащего врача о необходимости дообследования, готовы его пройти, что косвенно указывает об авторитете медицинских работников среди пациентов в разрезе профилактики заболеваний и их лечения. Абсолютное большинство респондентов предпочитают разовое длительное посещение поликлиники нескольким кратковременным. Среди прошедших диагностический комплекс, большинство отметили следующие проблемы: •сложность повторной записи к лечащему врачу; •недостаток времени на приеме для интерпретации полученных результатов дообследования; •сложность записи на все необходимые исследования. Респонденты положительно оценивают перспективу организации отдельного подразделения для прохождения диагностического комплекса.

Об авторах

Сергей Геннадьевич Алехин

ГБУЗ «Городская поликлиника № 210 Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: dr.sergeyalekhin@gmail.com
г. Москва, Российская Федерация

Список литературы

Статистика