Full Text

О проблеме управления качеством говорится в последнее время очень много. В Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения»[1],[2]поставлена задача создания системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности, а также эффективной системы управления качеством в здравоохранении. В рамках плановой темы НИР «Организационно-экономические основы разработки системы управления качеством и эффективностью медицинской деятельности», выполняемой в Национальном НИИ общественного здоровья имени Н.А. Семашко, в 2019 году разрабатывались организационные принципы построения территориальной системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности. В развитие этой темы в 2020 году планируется дать теоретическое обоснование и разработать систему критериев и показателей для оценки качества и эффективности медицинской деятельности. Данная система может быть положена в основу мониторинга, позволяющего оценивать, в том числе, и качество деятельности соответствующих уровней управления. Методы. Данное исследование выполняется по комплексной методике с использованием аналитического метода исследования, метода монографического описания, сравнительного анализа, изучения и обобщения опыта, моделирования. Результаты и их обсуждение. При решении поставленных задач необходимо, прежде всего, определиться в понятийном плане с объектом оценки. Если говорить о медицинской деятельности в свете дефиниции, данной в федеральном законе № 323-ФЗ[3], то следует понимать, что она включает, помимо медицинской помощи, целый ряд аспектов, связанных с ее организацией и медицинским обслуживанием населения, а, следовательно, качество медицинской деятельности (далее – КМД), наравне с качеством медицинской помощи (далее – КМП), включает в себя и качество организации медицинской помощи (далее – КОМП). Что касается эффективности, которая отражает, прежде всего, соотношение достигнутых результатов и осуществленных затрат, то, очевидно, необходимо рассматривать результаты каждой составляющей медицинской деятельности и расходы, осуществляемые для достижения данной цели за определенный период времени. Оценка медицинской деятельности и всех ее разделов должна проводиться на основе критериев, ее характеризующих, и соответствующей системы показателей, выполняющих функции индикаторов качества медицинской деятельности, которые можно на основе хорошо известной триады Donabedian, разделить на индикаторы структуры, индикаторы процессов и индикаторы результатов [1, с. 154]. Если говорить о критериях для оценки качества медицинской деятельности, то, как уже сказано выше, их можно разделить на критерии оценки качества медицинской помощи и качества ее организации [2, с. 20–23; 3, с. 56]. О первых в нормативных правовых актах и научных публикациях [4, с. 117–121; 5, с. 12–23; 6, 64–69; 7, с. 72] сказано очень много и, если попытаться суммировать, то в целом речь должна идти, прежде всего, об адекватности выбора той или иной технологии лечебно-диагностического процесса и выполнении всех требований этой технологии, поскольку медицинская помощь есть ни что иное, как процесс взаимодействия медицинских работников и населения, нуждающегося в этой помощи. Многочисленные попытки расширить число этих критериев за счет таких, как доступность медицинской помощи, ее своевременность, удовлетворенность пациентов и др. приводят нередко к некорректным выводам и принятию недостаточно обоснованных решений, поскольку речь может идти уже о критериях качества не медицинской помощи как таковой, а об ее организации. К критериям качества организации медицинской помощи можно отнести: доступность; своевременность; безопасность; преемственность и непрерывность; результативность и действенность; ориентированность на пациента и его удовлетворенность; эффективность использования ресурсного обеспечения; экономичность; качество документооборота и др. Справедливости ради следует отметить, что некоторые из этих критериев имеют двойственный характер и могут отражать как качество организации медицинской помощи, так и качество ее оказания. К таким относятся своевременность, безопасность, результативность и др. В качестве примера можно привести определение качества медицинской помощи из федерального закона № 323-ФЗ, в котором говорится о совокупности таких характеристик, как «своевременность медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Однако несвоевременность может быть связана как с дефектами лечебно-диагностического процесса, так и с недоступностью медицинской организации, несвоевременным обращением самого больного, несвоевременным доездом бригады скорой медицинской помощи и т.д., а результат может быть неправильно запланирован, не достигнут по не зависящим от врача причинам, да и ни в одной статистической форме планируемый результат не фиксируется. Удовлетворенность пациента в большинстве случаев не может служить оценкой качества медицинской помощи, то есть применяемых технологий, а отражает условия ее получения, степень комфортности, сроки ожидания приема и т.д. Каждому критерию могут соответствовать показа­тели, имеющие количественное выражение, а также используемые в информационном обеспечении управления в качестве индикаторов. Индикаторы структуры служат для оценки ресурсов (финансовых, кадровых, материально-технических и др.) и позволяют судить об их соответствии требованиям, предъявляемым к системе здравоохранения на различных ее уровнях, с позиций обеспечения условий для оказания необходимого объема и качества медицинской помощи, т.е. являются, прежде всего, индикаторами качества организации медицинской помощи. Финансовые ресурсы имеют значение не только для обеспечения общего объема деятельности, но и с позиций использования в рамках одного из важнейших принципов управления – мотивации, которая через систему оплаты труда может стать одним из действенных механизмов повышения качества медицинской помощи. Одним из важнейших факторов, влияющих на качество и эффективность медицинской деятельности, является уровень квалификации медицинских работников. В этой связи на практике могут использоваться следующие показатели: - количество медицинских работников, прошедших обучение на сертификационных циклах или циклах усовершенствования; - доля специалистов, имеющих квалификационные категории; - доля специалистов, получивших сертификаты или прошедших аккредитацию и др. Для характеристики материально-технической базы могут использоваться показатели фондовооруженности, износа, обновления, выбытия, накопления основных фондов и др. Индикаторы структуры могут применяться как в процессе аккредитации медицинских организаций и специалистов, так и в рамках оперативного управления. Индикаторы процессов используются, прежде всего, для оценки правильности ведения пациентов в определенных клинических ситуациях или выполнения тех или иных медицинских манипуляций и являются показателями качества медицинской помощи, отражая, как правило, количество дефектов обследования, диагностики, лечения, хотя могут применяться и при оценке других аспектов медицинской деятельности. В последнее время все большее внимание уделяется разработке и внедрению так называемых стандартов операционных процедур (далее – СОП), представляющих собой документально оформленные, обязательные для исполнения инструкции, содержащие подробные алгоритмы определенных действий, что может также широко использоваться и в рамках процессного подхода к управлению качеством медицинской деятельности [8]. Показатели результатов могут быть определены в соответствующих документах и отражать степень достижения намеченных целей, связанных с динамикой состояния здоровья населения или отдельных его контингентов, исходами лечения, удовлетворенностью потребителя качеством предоставления медицинких услуг, охватом диспасеризацией, профилактическими или реабилитационными мероприятиями и др. Показатели результатов, как уже говорилось выше, необходимы и для оценки эффективности медицинской деятельности. Говоря о системе здравоохранения в целом, следует исходить из наличия различных иерархических уровней управления в ней. И для управления на каждом уровне необходимо соответствующее информационное обеспечение, включающее, в частности, оценку деятельности различных элементов этой системы. Соответственно и оценка качества и эффективности медицинской деятельности должна осуществляться на всех иерархических уровнях – от отдельного ее вида или специалиста вплоть до федерального уровня с использованием определенного набора показателей на каждом из них. На федеральном уровне индикаторы способствуют интегральной оценке качества медицинской деятельности. Индикаторы регионального уровня (в федеральном округе, субъекте России, муниципальном районе) позволяют выявлять территориальные особенности и конкретные проблемы, требующие принятия специфических мер [9, с. 5–18; 10]. На территориальном уровне индикаторы могут использоваться, прежде всего, органами управления здравоохранения и контрольно-надзорными органами для оценки реализации различных государственных программ и нормативных документов [11, с. 14–18]. К индикаторам данной группы можно отнести показатели, отражающие динамику медико-демографических процессов (младенческая и материнская смертность, смертность от различных причин, инвалидность), профилактическую работу (охват профилактическими медицинскими осмотрами детей, охват диспансеризацией детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей), реабилитационную помощь (охват пациентов санаторно-курортным лечением и другими мероприятиями медицинской реабилитации), доступность (средние сроки ожидания оказания тех или иных видов медицинской помощи), удовлетворенность медицинским обслуживанием (число обоснованных жалоб со стороны пациентов, результаты социологических опросов), качество медицинской помощи (данные государственного, ведомственного и внутреннего контроля) и др. Индикаторы в медицинских организациях в свою очередь могут использоваться на различных уровнях: администрацией, коллегиальными органами (врачебная комиссия, отдел качества), руководителями подразделений и медицинскими работниками в порядке самоконтроля. Эти показатели должны отражать как качество организации медицинской помощи, так и качество ее оказания. При этом, исходя из принципа пациентоориентированности, одним из главных критериев качества медицинской деятельности организации является степень удовлетворенности пациентов качеством организации оказания медицинских услуг. Использование индикаторов на всех уровнях должно основываться, прежде всего, на системе статистической отчетности и существующих формах учетной и отчетной документации, что не исключает при необходимости и внесения в нее соответствующих изменений. Предложенный подход может использоваться не только при оценке качества медицинской деятельности на том или ином уровне, но и для проведения комплексной сравнительной оценки эффективности различных технологий на основе следующих основных критериев: медицинская результативность, безопасность применения, соотношение затрат при использовании тех или иных технологий, социальная удовлетворенность. В целом, схема информационного обеспечения системы управления качеством медицинской деятельности представлена на рисунке 1. Уровни управления качеством медицинской деятельности

About the authors

A. L Lindenbraten

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: otdel-77@mail.ru
Moscow, Russian Federation

N. K Grishina

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: otdel-77@mail.ru
Moscow, Russian Federation

S. M Serdyukovsky

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: otdel-77@mail.ru
Moscow, Russian Federation

M. E Kolomiychenko

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: otdel-77@mail.ru
Moscow, Russian Federation

E. Yu Ludupova

Ministry of Health of the Republic of Buryatia

Email: eludupova@mail.ru
Ulan-Ude, Russian Federation

References

Statistics