Full Text

Ежегодно, 10 сентября, по инициативе Международной ассоциации профилактики самоубийств (далее – IASP), отмечается Всемирный день по борьбе с суицидами, к которому ряд стран приурочивает серию осведомительных, информационных мероприятий для распространения знаний по проблеме суицидального поведения. Снижение смертности от неинфекционных заболеваний на треть к 2030 г., в число которых включен суицид, является одной из устойчивых целей развития, принятых ООН в 2015 г.[1]. На сегодняшний день существующие национальные стратегии превенции суицидов, созданные инициативной группой заинтересованных правительственных и общественных организаций, признаны всеобъемлющими. Важным сектором такой стратегии является профилактика суицидального поведения в группах риска. В общем представлении фактор риска является стрессором, длительно воздействующим на личность на протяжении жизни. Однако, ряд отрицательных жизненных событий, таких как финансовые затруднения, проблемы в отношениях с близкими, публичные оскорбления, унижения и харассмент могут стать триггером суицида. Таргетная профилактика не только повышает эффективность мероприятий, но и позволяет избежать удвоения служб, а равно способствует бережливому расходованию финансовых и трудовых ресурсов. Цель нашего исследования: сравнительный анализ данных глобальной обсерватории Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ) по эпидемиологии самоубийств в мире, а также научных источников по факторам риска, ассоциированным с разными видами суицидального поведения. Материалы и методы Использованы официальные данные глобальной обсерватории Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ) за период 2000–2019 гг.: коэффициенты суицидальной смертности 183 стран, являющихся членами ВОЗ, с учетом региональной принадлежности (здесь и далее – регионы ВОЗ) и гендерных различий. А также данные официальной статистики Европейского портала информации здравоохранения по суицидальной смертности в отдельных возрастных когортах за период с 2000 г. по 2016 г. С помощью Microsoft Excel проведен анализ динамических рядов и регрессионный анализ данных с применением критерия Фишера. Поиск литературных источников осуществлен с помощью платформы PubMed с выделением наиболее релевантных статей, которые вошли в обзор. Результаты По данным глобальной обсерватории ВОЗ[2] последние десятилетия (2000–2019) отмечены снижением показателей суицидальной смертности: общий мировой коэффициент меняется с 14,03 до 8,96 случаев на 100000 населения (R2=0.9890; Fфакт>Fтабл; α=0.05), на 33% уменьшилось относительное число мужских суицидов (с 18,86 до 12,61 случаев на 100000 нас.) и на 43% – показатели женских самоубийств (с 9,54 до 5,44 случаев на 100000 нас.). Во всех регионах, за исключением Американского, цифры суицидов снизились от 17% в Восточном до 47% в Европейском (рис. 1). В странах Американского региона за указанный период напротив отмечена тенденция к росту показателей на 16%, с 7,73 до 8,99 случаев на 100000 нас; (R2=0.8225; Fфакт>Fтабл; α=0.05). Рис. 1. Динамика показателей суицидальной смертности в мире за 2000–2019 гг., кол-во случаев на 100000 населения (AFR – Африканский регион, AMR – Регион Америки, SEAR – Регион Юго-Восточной Азии, EUR – Европейский Регион, EMR – Регион Восточного Средиземноморья, WPR – Регион Западной части Тихого океана). Самые высокие стандартизованные по возрасту коэффициенты суицидальной смертности (далее – КСС) в 2019 г. отмечены в странах с высоким уровнем дохода – 10,95 на 100000 населения (таб. 1). Таблица 1 Показатели суицидальной смертности в группах стран, классифицированных в зависимости от уровня дохода (Всемирный банк), кол-во случаев на 100000 населения (2019) Уровень дохода, Всемирный Банк Оба пола Мужчины Женщины Соотношение М:Ж Низкий 9.91 [5.84-15.85] 15.19 [9-24.27] 5.32 [3.1-8.53] 2.86 Ниже среднего 10.07 [6.75-14.32] 13.11 [8.37-18.79] 7.11 [5.17-9.95] 1.84 Выше среднего 7.28 [5.52-9.96] 10.65 [8.04-14.66] 4.05 [3.1-5.46] 2.63 Высокий 10.95 [9.28-14.47] 16.45 [13.85-21.64] 5.43 [4.69-7.25] 3.03 В соответствии со стандартизованными по возрасту КСС страны-члены ВОЗ можно распределить на несколько групп (таб. 2). В 113 из 183 стран количество суицидов было менее 10 на 100000 населения, при этом в 41 стране менее 5 на 100000 населения. Самые низкие уровни самоубийств отмечены в Барбадосе (0,31 на 100000.). Антилидером в течение последних лет является Лесото: в 2019 г. показатели самоубийств равны 87,48 на 100000 населения. Россия входит в число стран с высокими КСС, занимая 11 место в рейтинге с общим показателем 21,6 на 100000 населения в 2019 г. Соотношение КСС мужчин и женщин в мире (2019) составило 2,32:1. При этом в ряде стран данный показатель резко отличается от общемирового, обусловливая контраст от абсолютного превосходства женских самоубийств в Антигуа и Барбуда (мужских самоубийств в 2019 г. не зарегистрировано) до преобладания мужских 13,38:1 на Соломоновых Островах. Тем не менее, в 181 из 183 государств–членов ВОЗ количество мужских самоубийств превышает женские. Таблица 2 Показатели суицидальной смертности в 183 странах мира (государства, являющиеся членами ВОЗ), кол-во случаев на 100000 населения (2019) Коэффициент суицидальной смертности Менее 10 случаев на 100 000 нас.: (n=113) Барбадос [0.31], Антигуа и Барбуда [0.32], Гренада [0.64], Сент-Винсент и Гренадины [1.01], Иордания [1.98], Венесуэла [2.1], Сирия [2.11], Сан-Томе и Принсипи [2.2], Ямайка [2.28], Турция [2.34], Бруней-Даруссалам [2.54], Филиппины [2.54], Индонезия [2.55], Гондурас [2.58], Алжир [2.6], Армения [2.66], Кувейт [2.66], Перу [2.73], Ливан [2.76], Мальдивы [2.76], Панама [2.86], Мьянма [2.96], Кипр [3.18], Тунис [3.18], Багамы [3.37], Египет [3.41], Папуа-Новая Гвинея [3.57], Греция [3.62], Албания [3.72], Колумбия [3.74], Бангладеш [3.85], Азербайджан [3.97], Италия [4.33], Тонга [4.37], Оман [4.47], Ливия [4.49], Восточный Тимор [4.53], Катар [4.66], Никарагуа [4.66], Ирак [4.74], Судан [4.76], Бутан [5.07], Доминиканская Республика [5.11], Иран [5.13], Израиль [5.15], Объединенные Арабские Эмираты [5.24], Испания [5.28], Мексика [5.29], Таджикистан [5.32], Мальта [5.32], Саудовская Аравия [5.43], Мавритания [5.47], Камбоджа [5.49], Малайзия [5.77], Афганистан [5.96], Лаос [5.98], Сальвадор [6.11], Парагвай [6.16], Гватемала [6.23], Бразилия [6.41], Болгария [6.5], Туркменистан [6.07], Китай [6.67], Южный Судан [6.69], Боливия [6.82], Сент-Люсия [6.85], Нигерия [6.87], Великобритания [6.88], Йемен [7.06], Македония [7.15], Бахрейн [7.2], Португалия [7.22], Вьетнам [7.22], Марокко [7.29], Румыния [7.33], Либерия [7.37], Коста-Рика [7.62], Дания [7.63], Белиз [7.65], Грузия [7.65], Эквадор [7.68], Сейшельские Острова [7.73], Сербия [7.86], Таиланд [7.95], Мали [7.96], Чили [8.04], Аргентина [8.14], Танзания [8.15], Демократическая Республика Корея [8.2], Босния и Герцеговина [8.25], Германия [8.27], Узбекистан [8.28], Киргизстан [8.28], Тринидад и Тобаго [8.28], Коморские Острова [8.46], Люксембург [8.62], Маврикий [8.75], Ирландия [8.9], Мадагаскар [9.18], Нидерланды [9.27], Польша [9.3], Словакия [9.31], Руанда [9.45], Эфиопия [9.45], Чехия [9.48], Фиджи [9.51], Гамбия [9.64], Сингапур [9.65], Франция [9.65], Непал [9.77], Пакистан [9.77], Швейцария [9.83], Норвегия [9.91]. От 10 до 19 случаев на 100 000 нас.: (n=55) Нигер [10.15], Куба [10.19], Новая Зеландия [10.3], Канада [10.34], Австрия [10.4], Уганда [10.45], Гана [10.54], Малави [10.58], Сенегал [10.99], Хорватия [11.01], Кения [11.01], Исландия [11.15], Гаити [11.17], Австралия [11.25], Сьерра-Леоне [11.25], Конго [11.62], Венгрия [11.77], Джибути [11.95], Эстония [11.96], Бурунди [12.12], Молдавия [12.17], Япония [12.24], Гвинея [12.33], Швеция [12.37], Гвинея-Бисау [12.38], Демократическая Республика Конго [12.41], Ангола [12.55], Бенин [12.71], Шри Ланка [12.89], Индия [12.91], Габон [13.11], Чад [13.22], Финляндия [13.43], Экваториальная Гвинея [13.51], Намибия [13.51], Бельгия [13.93], Словения [13.97], Буркина Фасо [14.38], Замбия [14.43], США [14.51], Самоа [14.6], Сомали [14.66], Того [14.81], Кабо-Верде [15.23], Кот-д’Ивуар [15.66], Камерун [15.92], Латвия [16.06], Черногория [16.22], Белоруссия [16.49], Эритрея [17.26], Соломоновы Острова [17.37], Украина [17.73], Монголия [18.02], Казахстан [18.05], Уругвай [18.83]. Свыше 20 случаев на 100 000 нас.: (n=15) Литва [20.15], Ботсвана [20.22], Вануату [20.96], Республика Корея [21.16], Российская Федерация [21.6], Центральноафриканская Республика (ЦАР) [22.96], Мозамбик [23.19], Южно-Африканская Республика (ЮАР) [23.49], Зимбабве [23.63], Суринам [25.89], Микронезия [28.99], Кирибати [30.56], Эсватини [40.46], Гайана [40.85], Лесото [87.48]. Максимальные показатели суицидальной смертности в 2019 г., как у мужчин (146,9 на 100000) (рис. 2а), так и у женщин (34,56 на 100000) (рис. 2б) зарегистрированы в Лесото. Россия, входит в десятку стран с самыми высокими коэффициентами мужской суицидальной смертности. А. Б. Рис. 2. Гендерные различия показателей суицидальной смертности в мире на примере стран с максимальными КСС (ВОЗ, 2019 г.), кол-во случаев на 100000 населения: а) мужская смертность; б) женская смертность. Возрастные когорты Согласно Европейскому порталу информации здравоохранения (ВОЗ)[3], за 17-летний период (2000–2016) максимальные показатели суицидальной смертности регистрируются в возрастной когорте 75+, снижаясь с 27,67 до 20,46 на 100000 населения (R2=0.9217; Fфакт>Fтабл; α=0.05). Минимальные в интервале 0–14 лет: от 0,53 до 0,4 на 100000 населения. Отмечен благоприятный тренд по снижению КСС за указанный период в когорте 45–59 лет (с 25,5 до 15,4 на 100000 нас.; R2=0.9705; Fфакт>Fтабл; α=0.05), 60–74 (от 24,1 до 1,01 на 100000 нас.; R2=0.9279; Fфакт>Fтабл; α=0.05), 30–44 (от 21,77 до 12,99 на 100000 нас.; R2=0.9420; Fфакт>Fтабл; α=0.05), 15–29 лет (от 14,76 до 8,76 на 100000 нас.; R2=0.9848; Fфакт>Fтабл; α=0.05) (рис. 3). Рис. 3. Динамика повозрастных показателей суицидальной смертности популяции Европейского региона ВОЗ, количество случаев на 100000 населения (2000–2016) Мужская суицидальная смертность превышает женскую во всех возрастных когортах от 70,3% (75+) – 82,8% (30–44 лет) в 2000 г. до 40,8% (0–14 лет) – 80,2% (30–44 лет) в 2016 г. Отмечено снижение КСС у мужчин в возрастных интервалах 15–29 лет на 45,31% (R2=0.9883; Fфакт>Fтабл; α=0.05), 30–44 лет на 41,2% (R2=0.9376; Fфакт>Fтабл; α=0.05), 45–59 лет на 41,2% (R2=0.9719; Fфакт>Fтабл; α=0.05), 60–74 лет на 41,8% (R2=0.9095; Fфакт>Fтабл; α=0.05), 75+ на 24,4% (R2=0.9069; Fфакт>Fтабл; α=0.05). Также зарегистрировано снижение женских КСС в когортах 30–44 лет на 35% (R2=0.9565; Fфакт>Fтабл; α=0.05), 45–59 лет на 33,5% (R2=0.9571; Fфакт>Fтабл; α=0.05), 60-74 лет на 45,5% (R2=0.9593; Fфакт>Fтабл; α=0.05), 75+ на 40,8% (R2=0.9390; Fфакт>Fтабл; α=0.05) (рис. 4а–4е). А. Б. В. Г. Д. Е. Рис. 4. Динамика повозрастных показателей суицидальной смертности популяции Европейского региона ВОЗ с учетом гендерных различий, количество случаев на 100000 населения (2000–2016): а) 0–14 лет; б) 15–29 лет; в) 30–44 лет; г) 45–59 лет; д) 60–74 лет; е) 75+ лет. Очевидно, что уровни самоубийств неравномерно распределены по странам, полу, возрастным когортам и ряду иных показателей, что также обусловливает особенности уязвимых групп населения. К настоящему моменту все факторы риска условно можно разделить следующим образом: демографические, социально-экономические, культуральные, психологические, биологические факторы, психические расстройства и иные. Демографические факторы Широко известный феномен «гендерного парадокса», заключающийся в преобладании суицидальных попыток у женщин, а завершенных суицидов у мужчин, предположительно объясняется влиянием гендерных моделей. Ранее отмечено, что свойственные мужчинам агрессивные паттерны поведения и отдельные элементы доминирующей мужественности, такие как самодостаточность и самостоятельность, связаны с риском аутоагрессии [1, с. 319–327]. Мужчины испытывают затруднения при обращении за медицинской помощью, их попытки, в отличие от женщин, чаще требуют интенсивной терапии, сопряжены с более высоким риском смерти, а длительность суицидального процесса намного короче. Cleary A.[4] (2012), отмечает, что, переживая длительную, значительную эмоциональную боль, в условиях, когда преобладающие конструкции мужественности ограничивают её выражение, мужчины предпочитают самоубийство обращению за помощью, эквивалентное, в их понимании, признанию собственной уязвимости. Mallon S. et al. (2016) сделан вывод о роли насилия со стороны брачного партнера, горевания, утраты, сексуального насилия и вопросов материнства в женской суицидальности. К факторам риска у молодых женщин Fairweather-Schmidt A.K. et al. (2010) относят безбрачие и диагностированное соматическое заболевание, в пожилом возрасте – тревожно-депрессивные расстройства. По мнению Mandal E. & Zalewska K. (2010), для женщин, совершивших парасуицид, характерны более низкая самооценка и слабые навыки межличностного общения, а также трудности в совладании со сложными ситуациями. Существующий гендерный парадокс характерен также для определенных возрастных когорт: практически повсеместно суицидальная смертность юношей превышает смертность девушек-подростков, при более высоких показателях парасуицидов и суицидальных мыслей у последних. Культурные представления о гендерном и суицидальном поведении могут иметь особое значение для подростков, поскольку они находятся в процессе определения своей идентичности и часто воспринимают идеи о «соответствующем» гендерном поведении более серьезно и буквально, чем взрослые [2, с. 339–351]. По данным Vieweg (2005), 16,8% неестественных смертей детей и подростков приходится на самоубийства, при этом McLoughlin et al. (2015) отметили, что те из них, кто больше всего нуждается в психиатрической помощи имеют к ней наименьший доступ. Повышенный риск суицидального поведения в данной возрастной когорте тесно связан с виктимизацией со стороны сверстников и высоким уровнем стресса, подавленным настроением, авторитарным стилем воспитания и травмирующими событиями [3, с. 53–60], сексуальным опытом до 13-летнего возраста, ранним началом употребления алкоголя, инъекционным употреблением наркотиков и сексуальным насилием [4, 193–205]. По данным Almquist (2020), проявления суицидального поведения чаще встречаются у детей, помещенных в учреждения социального обслуживания с сохранением риска и по достижении совершеннолетия. Еще одной категорией, требующей особого внимания и целевых профилактических мероприятий, являются лица пожилого возраста. К факторам риска суицидов пожилых относятся мужской пол, одиночество, утрата близкого человека, психические расстройства, наличие хронических и изнуряющих заболеваний, сопровождающихся глубокими психологическими страданиями[5]. Обсуждается преимущественная роль в суицидогенезе пожилых размышлений о своей несостоятельности и недостатках в совокупности с возрастными ограничениями для искупления своей вины и исправления сложившейся ситуации. Ben Park B.C. & Lester D. (2006) отмечают рост социальной изоляции вследствие увеличения числа разводов у пожилых, что также может отразиться на показателях суицидальной смертности в данной категории населения. Брачный статус может оказывать как протективное влияние, так и способствовать развитию суицидального поведения. Суицид более распространен среди тех, кто одинок, разведен, или вдов [5, с. 747–753], в то время как брак принято считать защитным фактором. Однако это положение имеет особенности в зависимости от культурно-этнических факторов и гендерных ролевых моделей в конкретном обществе. Рост числа суицидов в Корее (1983–2002) в литературе связывают с числом браков и разводов. В тоже время Chang S.-S. et al. (2009) высказывают мнение, что мужские суициды в большей степени связаны с уровнем безработицы, чем с показателем разводов. Стоит отметить, что наличие детей также играет защитную роль, однако, это более характерно для женщин [6, с. 27–58]. Социально-экономические факторы Кросс-национальное исследование в 26 европейских странах за 37-летний период продемонстрировало ассоциацию между резким ростом безработицы и краткосрочным подъемом суицидальной смертности как у женщин, так и у мужчин [7, с. 315–323]. Известно, что низкий уровень социально-экономического положения оказывает влияние на уровни суицидов, равно как тяжелый психосоциальный климат низкоквалифицированного труда. В исследовании Wetherall (2015) абсолютный доход ассоциировался с суицидальными мыслями и попытками в течение всей жизни, так и на протяжении прошлого года. Kim M.-S. et al. (2017) сделан вывод о тесной связи незащищенной занятости с вероятностью развития новых депрессивных эпизодов, суицидальных мыслей и пониженным внимание к собственному здоровью. Особый интерес представляет направление, изучающее когортные эффекты в популяции: колебания показателей суицидов у рожденных в послевоенные годы, а также в периоды экономических преобразований. Так, в Японии рост числа самоубийств (1985–2010) обусловлен главным образом временными последствиями азиатского финансового кризиса конца 1990-х гг. В Южной Корее описан когортный эффект для тех, кто родился между Великой депрессией и в период последствий Корейской войны[6]. Phillips J.A. (2014) предполагает наличие взаимосвязи между ослабленными формами социальной интеграции и регулирования с ростом числа самоубийств у поколения послевоенных лет в США. Этническая принадлежность Неоднократно показано, что этнические группы являются группами риска суицидального поведения. Так, согласно ряду исследований, американские индейцы и коренные народы Аляски[7], а также латиноамериканцы [8, с. 435–455] имеют более высокие уровни суицидов, чем любая другая этническая группа в США, а КСС среди афроамериканцев традиционно ниже в сравнении с европеоидными американцами, согласно исследованию Utsey S.O. et al. (2007). По результатам Kral M.J. (2013), КСС молодежи, принадлежащей к коренному населению циркумполярной зоны, традиционно выше общепопуляционных показателей. Описывая суицидальное поведение иннуитов Гренландии, Bjerregaard (2015) отмечает актуальность гендерного парадокса и подчеркивает связь между высокими КСС коренного населения и неудовлетворительными показателями психического здоровья среди молодых мужчин. Ожидается создание стратегий, гибко подстраивающихся под потребности той или иной этнической группы и аппелирующих к культурным особенностям, сопряженных с пониманием и уважением к традиционным религиозным верованиям. Психологические факторы Литература по психологии суицидального поведения и проблеме самоубийства сфокусирована на личностных чертах и когнитивных особенностях суицидента. Среди первых особенно выделяют невротизм и импульсивность. Gvion Y. & Levi-Belz Y. (2018) показали, что импульсивность – серьёзный фактор риска суицида, независимо от установленного психиатрического диагноза. Безнадежность, автобиографическая память, обременительность, болезненные руминации, дихотомическое мышление и когнитивная ригидность, а также навыки решения проблемных ситуаций – когнитивные переменные, прочно ассоциированные с суицидальным поведением [6, с. 27–58]. В ряде исследований обозначена связь суицидального риска в популяции с рядом психологических переменных: безнадежность, алекситимия, самооценка, трудности с коммуникацией, психологическая боль, импульсивность и агрессия, психические расстройства и их коморбидность[8]. Психические расстройства Очевидна тесная связь между психиатрическим диагнозом и суицидальным поведением: распространенность психических расстройств у суицидентов составляет около 80%[9], а уровень суицидов среди пациентов психиатрических стационаров, по данным Song Y. et al. (2020), в 5,13 раз выше, чем среди населения в целом. Так, при пограничном личностном расстройстве риск суицида в 45 раз превышает популяционный; у женщин с нервной анорексией в 31 раз. Депрессия дает 20-кратное повышение риска суицида, биполярное аффективное расстройство – 17-кратное, зависимость от опиоидов 14-кратное, шизофрения – 13-кратное[10]. Chung D.T. et al. (2017) в своем метаанализе выделяют особую группу риска, которую формируют лица, выписавшиеся из стационара в течение 12 недель, но по мнению Isometsä E. et al. (2014), у мужчин с попыткой в анамнезе более высокий риск будет сохраняться неопределённое время. Безнадежность от ощущения сопутствия психической болезни на протяжении всей жизни, её неотступности – важный фактор риска суицида у лиц с хроническим течением психического заболевания. Наибольшим суицидальным риском сопровождаются депрессия и другие аффективные расстройства: симптомы депрессии признаны сильным независимым предиктором будущего самоубийства[11], при этом Lépine J.-P. & Briley M. (2011) продемонстрировали, что 50% пациентов из стран с высоким уровнем доходов и до 85% пациентов из стран с низким уровнем в течение года находятся без лечения. Подростки с высокими уровнями депрессивных, тревожных симптомов и агрессии чаще предпринимали суицидальные попытки в более молодом возрасте и демонстрировали большее число расстройств, связанных со злоупотреблением ПАВ и склонностью к насильственным действиям [9, с. 150–155]. Изучен высокий риск для пациентов с алкогольной зависимостью, которая статистически значимо повышает риск суицидальных мыслей, попыток и суицидов[12]. По данным Østergaard M.L.D. et al. (2017), зависимость от ПАВ тесно связана с риском завершенных суицидов и попыток самоубийств у людей с тяжелыми психическими расстройствами (шизофрения, биполярное аффективное расстройство, депрессия и личностные расстройства), при этом Wetterling T. & Schneider B. (2013) указывают, что алкогольная интоксикация увеличивает суицидальность сама по себе. Hengartner M.P. et al. (2020) отмечена связь между употреблением каннабиса в подростковом возрасте и депрессией с суицидальными наклонностями во взрослой жизни. По степени влияния на риск суицидального поведения хроническое употребление и интоксикация другими ПАВ сравнима между собой. Назначение седативно-гипнотических препаратов оказывает влияние на суицидальное поведение, однако, по мнению ряда авторов, его сложно назвать в полной мере ятрогенным. От 20% до 40% пациентов с шизофренией совершают суицидальную попытку в течение жизни и 5% гибнет вследствие суицида[13]. Параноидный подтип шизофрении, где продуктивные симптомы преобладают, а негативные выражены незначительно, ассоциируется с риском самоубийства в 3–8 раз выше, чем при формах с выраженной дефицитарной симптоматикой [10, с. 171–190]. Особой проблемой является суицидальность пациентов с личностными расстройствами. Так уровень суицидов при пограничном расстройстве личности достигает 10%[14]. Ряд исследователей обращает внимание на обсессивно-компульсивное расстройство, как фактор риска суицидального поведения: у трети респондентов с ОКР есть суицидальные мысли на момент исследования, половина отмечали их в прошлом, попытку предпринимает каждый десятый пациент [11, с. 1001–1021]. Hoang U. et al. (2014) выявили более высокие уровни суицидов в группе расстройств пищевого поведения, в частности анорексии и булимии, коэффициенты суицидальной смертности составили 11,5 и 4,1 на 100 тысяч населения соответственно. Отмечена также ассоциация других психических расстройств и суицидального риска: деменции [12, с. 1083–1099], расстройств аутистического спектра [13, с. 237–246], тревожных [14] и посттравматического стрессового расстройства [15, с. 183–190]. Изучено влияние временного фактора и риск суицида на разных этапах психических заболеваний. В случае аффективных расстройств такой риск выше на начальных этапах болезни: в случае большой депрессии риск самоубийства самый высокий в первые три месяца, суицидальной попытки – в первый год[15]. Vythilingam et al. (2003) показали, что при депрессии с психотическими симптомами, риск суицида выше в 2 раза: в течение 15 лет после стационарного лечения вследствие суицида гибнет 41% пациентов с психотической депрессией и 20% с депрессией без психотических симптомов. По данным Rihmer Z. & Rihmer A. (2019), независимо от длительности аффективного расстройства, риск суицида заметно снижается при успешной экстренной и долгосрочной фармакотерапии, дополняемой психосоциальными вмешательствами. Согласно обзору Haw C. et al. (2009), по вопросам ассоциации суицидального поведения и психических расстройств, при деменции максимальный суицидальный риск отмечен на ранней стадии. В ряде случаев не было найдено корреляции между уровнями суицидальной смертности в популяции и смертности у лиц с психическими расстройствами, а прямое влияние психического расстройства на суицидальное поведение названо не столь глобальным и предопределяющим, как было указано ранее. Самоповреждение в анамнезе Coppersmith D.D.L. et al. (2017) расценивают историю несуицидальных самоповреждений как предиктор возникновения суицидальных мыслей, а суицидальные мысли и парасуицид, по мнению Castellví P. et al. (2017) – фактор риска суицида в будущем. У пациентов с суицидальными попытками и мыслями риск суицида в последующий год после обращения за специализированной медицинской помощью выше, чем в популяции, а равно и риск смерти от иных внешних причин[16]. Zambon F. et al. (2011) отмечена тесная связь между предыдущей госпитализацией в связи с травмами любого характера и подростковым суицидом: госпитализация в связи с самоповреждениями, или неуточненными повреждениями ассоциировалась с повышением риска суицида в 36–47 раз. По данным Molina (2019), около 25% умерших детей и подростков имели предыдущую историю попыток самоубийства или суицидальных мыслей. Замечено, что после 17–18 лет большинство суицидальных попыток – это повторные попытки, сопровождающиеся ростом намерений с возрастом и увеличением числа предыдущих попыток, а также сокращением временных периодов между попытками пропорционально их количеству[17]. Суицидальные мысли и попытки в анамнезе не являются факторами риска сами по себе, но предваряют риск суицида только среди лиц с установленным диагнозом психического расстройства. Биологические факторы Обсуждается роль семейного анамнеза самоубийств и насилия в детстве в качестве независимых предикторов самоубийства. Так, по данным Rajalin M. et al. (2013), мужчины, предпринявшие попытку самоубийства, с положительным семейным суицидологическим анамнезом, совершали более серьезные и хорошо спланированные попытки, делая их более рискованными. Суицидальная попытка матери повышает риск самоповреждений с суицидальными намерениями, выводы по отцовской линии более слабые и незначительные [16, с. 509–517]. Также Kuramoto S.J. et al. (2010) отмечено, что самоубийство матери связано с повышенным риском госпитализации в психиатрический стационар с суицидальной попыткой у детей. Неопределенная прогностическая ценность клинических факторов риска объясняет растущий интерес к потенциальным нейробиологическим коррелятам и специфическим маркерам самоубийств. Ранее, van Heeringen K. & Mann J.J. (2014), описали роль серотонинергической системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси в диатезе суицидального поведения. Изменения в серотонинергической системе, по мнению Dwivedi Y. (2012), ответственны за дефицит трансмиссии 5-HT в ядрах шва и постсинаптических нейронах коры. Обсуждается роль эндоканнабиноидной системы головного мозга в развитии суицидального поведения[18]. Roy B. & Dwivedi Y. (2017) среди возможных механизмов, лежащих в основе эпигенетики суицидального поведения, отмечают особенности метилирования ДНК в префоронтальной, фронтоорбитальной, фронтальной коре, зоне Вернике, гиппокампе и 8, 9, 4, 17, 44 и 10 полях Бродмана. Conejero I. et al. (2021) предположили влияние SARS-Cov-2 на развитие системного воспаления посредством воздействия на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и никотиновые рецепторы, что также играет роль в нейробиологии суицидального поведения. Влияние воспаления на настроение и поведение может быть частично обусловлено метаболитами кинуренинового пути, особенностями нейровоспаления и нейротрансмиссии глутамата, а триггерами воспалительного процесса могут быть аутоимунные процессы, нейротропные патогенные факторы, стресс и травматическое повреждение головного мозга[19]. Иные факторы Среди отдельных групп риска можно выделить лиц, отбывающих наказание в местах лишения свободы. Согласно показателям Bureau of Justice Statistics (США, 2011), уровни суицидальной смертности в тюрьмах в несколько раз превосходят показатели в общей популяции, что делает суицид второй по частоте причиной смерти у заключенных. Отмечены более высокие уровни суицидов, независимо от метода, среди лиц, имевших лицензию на хранение огнестрельного оружия, при этом риск сохранялся на протяжении пяти и более лет с момента приобретения оружия[20]. По данным Vitt D.C. et al. (2018) увеличение числа владельцев огнестрельного оружия достоверно повышает уровни суицидов от огнестрельных ранений, а ограничение доступа к огнестрельному оружию, позволяют добиться снижения уровней самоубийств с помощью отдельных нормативных актов. Среди факторов риска – принадлежность к определенным профессиям. Представители экстренных служб имеют более высокие показатели самоубийств в сравнении с популяцией. Они сталкиваются с регулярным острым и хроническим стрессом, а равно высокими уровнями депрессии и риском злоупотребления ПАВ, что может в свою очередь повышать суицидальный риск [17, с. 340–345]. Так, в исследовании Gyorffy (2016), показано, что по сравнению с другими профессиональными группами женщины–врачи имели худшие показатели психического здоровья в отношении депрессии, суицидальных мыслей и расстройств сна. Ряд соматических и неврологических расстройств ассоциирован с риском суицидального поведения. Так, к соматическим заболеваниям, сопряженных с риском самоубийства, относятся потенциально летальные заболевания: ВИЧ[21] и новообразования [18, с. 25141–25150]. Травматическое поражение головного мозга, по данным Chang H.-K. et al. (2019), ассоциировано с повышенным риском суицидальных попыток как у подростков и молодежи, так и во взрослом возрасте. Сделан вывод о том, что перенесшие ОНМК пациенты, подвержены более высокому риску суицида в течение года следующего за выпиской, в случае коморбидности с депрессией риск возрастает [19, с. 21–25]. Согласно Brenner (2016), большему риску как попытки самоубийства, так и суицида подвержены пациенты, страдающие рассеянным склерозом. Нельзя исключить потенцирования риска суицидального поведения при коморбидности нескольких соматических диагнозов. Отдельного упоминания заслуживает хронический болевой синдром, поскольку он связан с более высокой частотой депрессии, чем в популяции [20, с. 530–538]. Выводы Несмотря на постоянно растущее количество научной литературы, по-прежнему существует необходимость в большем количестве исследований по вопросу факторов суицидального риска. Качественное и своевременное предоставление данных о суицидальном поведении может улучшить наше понимание этого комплексного феномена. С учетом того, что некоторые факторы демонстрируют разную ассоциацию с суицидальностью, в зависимости от региона, последующие исследования должны быть сосредоточены на специфических местных и культурных контекстах. Подобный подход оптимизирует региональные и национальную системы здравоохранения по оказанию кризисной помощи.

About the authors

E. S Nosova

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: nosova.evgenya@lenta.ru
Moscow, Russian Federation

B. A Spasennikov

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: borisspasennikov@yandex.ru
Moscow, Russian Federation

O. Yu Alexandrova

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: alexandrovaoyu@nriph.ru
Moscow, Russian Federation

References

Statistics