Full Text

Одиннадцатого марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения (далее – ВОЗ) объявила, что вспышка коронавирусной инфекции приобрела характер пандемии. К этому моменту в мире уже было зафиксировано более 150000 случаев заболевания в 210 странах. Врачи и учёные всего мира разрабатывают официальные руководства по этике здравоохранения в чрезвычайных ситуациях глобального характера [1; 2; 3; 4]. Но на сегодняшний день существует крайне мало отечественных научных работ, посвящённых этике текущей пандемии [5, с. 287–294; 6, с. 17–24; 7, с. 535–551; 8, с. 9–26; 9, с. 217–237; 10, с. 41–44;11]. При этом их содержание достаточно противоречиво, зачастую носит общий декларативный характер, малоприменимый к конкретной практической работе врача. Особую озабоченность вызывает тот факт, что учащаяся молодёжь демонстрирует в целом невысокий уровень этической зрелости. Нами было проведено анкетирование студентов достаточно типичного регионального медицинского вуза. На вопрос «Уместно ли в интересах всего человечества на время пандемии снять какие-то этические ограничения?» утвердительно ответили 86% опрошенных. Студенты с большим трудом формулировали этические проблемы, связанные с ситуацией пандемии, в основном, акцентируя внимание на необходимости соблюдения медицинской тайны и более человечного отношения к пациентам с COVID–19. В частности, их возмущает тот факт, что в некоторых российских стационарах пациентам запрещалось иметь при себе мобильные телефоны, под предлогом того, что гаджеты являются одним из возможных источников инфицирования. Таким образом, обрывалась связь с родными, необычайно важная для тяжелобольного и, возможно, умирающего человека. Ощущение изоляции и одиночества ещё более усиливалось из–за невозможности посещения близкими и обезличенности персонала, вынужденного носить защитную спецодежду. Можно представить себе и состояние родственников, лишенных возможности дозвониться до близкого человека, чтобы «из первых рук» узнать о его самочувствии и поддержать его. Молодые люди считают, что разрешение пациентам пользоваться средствами связи, при условии запрета на фото- и видеосъёмку в больнице, позволило бы медикам продемонстрировать свою приверженность таким принципам биоэтики, как «не навреди» и «делай благо». Недовольство молодёжи вызвало искусственное завышение цен аптеками на волне борьбы с коронавирусом, так как стоимость средств индивидуальной защиты, противовирусных препаратов, антибиотиков выросла на 100–400%; недобросовестная реклама многих медикаментов. При ответе на вопрос «В реанимационное отделение ковидного госпиталя поступают одновременно два пациента, которым требуется экстренное подключение к аппарату ИВЛ. В отделении свободен только один аппарат. Кого спасать в первую очередь?» подавляющеебольшинство студентов отдали предпочтение теории утилитаризма перед эгалитарной теорией, защищающей социально уязвимых членов общества. Более половины студентов согласны с мнением, что возраст может и должен быть критерием для рационального распределения ресурсов, так как «пациенты старшего возраста уже прожили достаточно долгий срок, и потому вполне справедливо уступить тем, кто моложе». Студенты крайне одобрительно отнеслись к поступку 72-летнего итальянского священника Джузеппе Берарделли, пожертвовавшего свой аппарат ИВЛ незнакомому молодому человеку. На вопрос, «Кто, по Вашему мнению, должен принимать окончательное решение о приоритете оказания жизнеобеспечивающей терапии тому или другому больному при нехватке ресурсов?» большинство студентов выбрало использование специальных легализованных балльных цифровых шкал, снимающих необходимость мучительных практических решений и этическую ответственность с лечащего врача (55% опрошенных). Сегодня в обществе существует запрос на жертвенное поведение корпуса медицинских работников. По мнению будущих врачей, отсутствие эффективных средств индивидуальной защиты, о чём свидетельствуют высокие цифры заболеваемости и 10% – смертности медиков от COVID–19, несправедливое распределение и задержка денежных дополнительных стимулирующих выплат, недостаточные меры другого поощрения, непомерно высокая рабочая нагрузка, привлечение к работе медиков пенсионного возраста с высоким риском заболевания, свидетельствуют о недопустимом усилении социальной эксплуатации медработников на фоне недостаточно эффективной их поддержки [10, с. 41]. Половина опрошенной молодёжи не считает высокую оплату труда и понятие врачебного долга достаточным основанием для работы в условиях повышенного риска и высокой нагрузки. Их оскорбляет тот факт, что в то время, когда врачи, оторванные от дома и семьи, ежедневно по 12 часов, практически без отдыха, оказывали помощь тяжелобольным в «красной зоне», при этом иногда в целях безопасности будучи укутанными в мешки для мусора (как, например, это происходило в Бурятии), кому–то пришло в голову высчитывать минуты, проведённые врачами с пациентами с подтверждённым COVID–19. Отвечая на вопрос, «Является ли правильным, с точки зрения этики, обязывать студентов старших курсов медицинских ВУЗов проходить практику в условиях повышенной опасности, в связи с коронавирусной инфекцией?» почти две трети студентов ответили отрицательно и только 34% студентов – положительно. На вопрос «Считаете ли Вы допустимым намеренно инфицировать COVID–19 здоровых молодых людей (с их информированного добровольного согласия, за плату), с целью ускорения сроков создания эффективной вакцины?» 90% опрошенных ответили отрицательно. Стараясь избежать заражения, студенты ориентируются на свою ответственность перед близкими людьми, знакомыми и друзьями. Таким образом, в конкретных исторических условиях превращения российской медицины в коммерческий бизнес-проект, при обнищании и бесправии рядового врача, приверженность «человека в белом халате» высшим традиционным моральным ценностям его профессии становится скорее формальной. Поскольку медицина не может быть неким райским островом, изолированным от происходящего в стране, в сознании молодого человека побеждает обида на общество, пренебрегающее врачами, а также представление о том, что «у каждой добродетели есть своя мера» [9, с. 236]. Поэтому пандемия привела к пониманию необходимости переосмысления и усиления роли медицинской этики и биоэтики в медицинском образовании, развития гуманитарной составляющей сферы практического здравоохранения. Слишком многое зависит от личных качеств врача, сформированности в его сознании основных этических и деонтологических понятий. Основополагающей дилеммой биоэтики стал сложный конфликт этики общественного здравоохранения и персонифицированной клинической этики. Мониторинг всех доступных источников информации позволил нам сформулировать следующие, наиболее важные и трудно решаемые этические проблемы оказания медицинской помощи в ситуации пандемии коронавируса: 1. Нарушение права каждого человека на доступ к наивысшему доступному в конкретной ситуации уровню медицинской помощи, в связи с острым дефицитом медицинских ресурсов (аппаратов ИВЛ, медикаментов, количества ЛПУ и реанимационных коек, медицинского персонала, средств индивидуальной защиты). 2. Высокий риск дискриминации из–за массовой нозофобии: 2.1. Инфицированных COVID–19 и их родственников; 2.2. Работающих с пациентами с COVID–19 (медработники, волонтёры, спасатели); 2.3. Лиц пожилого и старческого возраста; 2.4. Пациентов, которым требуется медицинская помощь в связи с другими заболеваниями (ограничение планового приема, отмена госпитализации). Например, предлагалось «подождать» окончания карантина пациентам, требующим гемодиализа, онкопациентам; 2.5. Социально уязвимых групп (одинокие старики, бездомные, заключённые, мигранты, бедные, дети, проживающие в социальных учреждениях (сироты, престарелые и инвалиды), беременные женщины и многодетные семьи, пациенты хосписов); 2.6. Лиц с азиатской внешностью. 3. Проблема сохранения врачебной тайны в условиях пандемии (выяснение контактных, предупреждение соседей и работодателей, волонтёрство). В частности, в СМИ врачом было озвучено имя «нулевого пациента», который, вернувшись из поездки в Милан 17 марта, стал первым источником распространения коронавирусной инфекции в России. 4. Допустимость испытаний вакцин с намеренным заражением добровольцев, в целях сокращения сроков создания «вакцинного щита» от COVID–19. Мы не считаем, что существует какая–то особая «экстремальная этика» пандемии, так как под этим понятием скрывается скорее стремление к временному отказу от принципов и правил общепринятой биомедицинской этики, законодательно закреплённых прав пациента на получение медицинской помощи. Этика есть механизм формирования новых общественных нравов и порядков в ситуации «чёрного лебедя» неожиданных событий, механизм приспособления социального и личного поведения к новым негативным событиям и реалиям. Например, весной 2020 года ВОЗ разместила в печати документ, в котором обосновала допустимость челлендж– испытаний вакцин от COVID–19. По мнению специалистов этой организации, в ситуации пандемии польза от таких исследований позволяет игнорировать этические риски. Пандемия и связанная с ней необходимость медицинской сортировки затягивается на неопределённо долгий срок, что неминуемо приведёт к постепенному привыканию общества к этической допустимости дискриминации пациентов по возрасту, состоянию здоровья и социальному статусу, восприятию этого положения как морально оправданного и приемлемого; временные ограничительные меры постепенно закрепятся навсегда. Принципиальная возможность селекции пациентов, в свою очередь, вызовет оправдание стагнации системы здравоохранения. В частности, при отказе в медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста не принимается во внимание тот факт, что они всю свою жизнь работали и платили налоги, в том числе на здравоохранение. В этой ситуации отказ в качественной медицинской помощи под предлогом возрастного ценза является прямым нарушением принципа справедливости. Ожидать и даже требовать от стариков самопожертвования равносильно требованию от более молодого человека обязательного согласия на трансплантацию почки ребёнку. Усиление эйджизма во всех сферах станет причиной системного нарушения удовлетворения базовой потребности каждого человека в безопасности, так как, благодаря «эффекту снежного кома или наклонной плоскости», дискриминация неминуемо начнёт распространяться на всё новые и новые социальные группы. Отношение к социально уязвимым членам общества — это лакмусовая бумага степени цивилизованности и этической зрелости этого общества, его «этический светофор». Отказ от идеи равенства всех людей перед болезнью будет неизбежно провоцировать рост социальной напряжённости. Пренебрежение группой социально слабых приведёт к тому, что темный вал накопленной в среде беднейших и маргинальных слоёв населения инфекции просто захлестнёт страну. Очевидно, что общество всегда на стороне сильных, социально значимых и профессионально полезных личностей, поскольку именно от них зависит благополучие и всех остальных. Однако люди более успешные могут обратиться за медицинской помощью в коммерческие медицинские структуры, приобрести дорогие лекарства, использовать личные связи, эффективно «самоизолироваться» за счёт лучших жилищных условий, то есть «сами о себе позаботиться». Поэтому следует стремиться к преодолению дискриминации и неравенства в доступе к качественному медицинскому обслуживанию всех групп населения, проявляя особую заботу о слабых группах. В условиях пандемии пациенты с различными заболеваниями, но схожими прогнозами, должны иметь равный доступ к лечению. Возможные критерии предоставления им очерёдности медицинской помощи – критерии медицинской пользы и здравого смысла (большая вероятность краткосрочного и долгосрочного выживания), критерии справедливой очередности (кто раньше поступил, тот и получит помощь), жребий для лиц с одинаковым прогнозом. Предпочтение должно отдаваться тем лицам, кто сам по роду своей деятельности оказывает помощь (персонал ЛПУ), а также испытуемым в исследованиях вакцин, детям и беременным. Паллиативный уход должны в обязательном порядке получать все пациенты, независимо от прогноза. Любые алгоритмизированные решения нарушают конституционное право каждого конкретного пациента на доступ ко всей возможной медицинской помощи. Дискриминация в связи с возрастом, национальной принадлежностью, социальным и экономическим статусом, сексуальными предпочтениями, инвалидностью является нарушением принципа распределительной справедливости в здравоохранении. Поэтому выбор лечащего врача должен быть всегда индивидуальным, конкретным, прозрачным и быстрым, без опоры на формализованные балльные шкалы. В условиях существующего общественного недоверия к врачам и боязни медицинского произвола необходимо делать выбор в пользу коллегиального решения – как минимум, двумя врачами, либо специальной сортировочной комиссией, межпрофильной группой экспертов. Выяснение мнения больного (если он в сознании) или его родственников в вопросах предпочтения радикального или паллиативного лечения допустимо, но трудно представить, как можно человеку, погибающему от удушья, предложить самому отказаться от своего права на доступ к медицинскому кислороду, в пользу кого–то более молодого и перспективного. Тем более, аморально предложить такой выбор родственникам, с их точки зрения, это предательство близкого человека. В любом случае, окончательное решение медиков должно быть объяснено пациенту и его близким. Причиной этически неприемлемой необходимости медицинской сортировки стала «оптимизация» системы здравоохранения, а точнее, урезание на 50% количества региональных ЛПУ первичного звена (включая скорую медицинскую помощь, инфекционные отделения стационаров и дезстанции). Общим моральным принципом любого врача является необходимость предоставления качественного медицинского лечения пациенту, независимо от его пола, расы, возраста, инвалидности или иного фактора. Пандемия, прежде всего, выявила неготовность системы здравоохранения к форс-мажорному вызову со стороны тяжёлой и высоко контагиозной инфекции. Главным её уроком стало понимание необходимости приоритетного финансирования системы здравоохранения, обеспечения определённой избыточности дорогостоящих и остродефицитных медицинских ресурсов [7, с. 535–551]. По результатам опыта пандемии, на всех уровнях руководства должно прийти понимание первичности обеспечения развития медицины перед интересами экономики страны, гонки вооружений, поддержания программ освоения космоса, и так далее. Особую роль в борьбе с новыми и «новыми старыми» инфекциями играет современная медицинская наука и образование. Однако сегодня финансирование российских исследований в этой области составляет 0,04% от ВВП [8, с. 20]. За последние десять лет количество научных работников сократилось на 20%, при этом доля молодых не превышает четверти. Из–за низкой оплаты научного труда менее 10% наших сограждан считают профессию ученого престижной (например, в США – 96%)[2]. Очевидно, что эта пандемия – не последняя в истории человечества и не самая опасная. При высокой контагиозности летальность COVID–19 сравнительно невысока и составляет в среднем по миру 6% (для сравнения: лихорадка Эбола – 50%, птичий грипп – 53%, ближневосточный респираторный синдром – 35%, SARS – 11%). Россия особенно уязвима в плане повторения возможного лавинообразного роста количества тяжелобольных, так как недостаточное финансирование перегруженной системы здравоохранения, и так ослабленной последними реформами 2012–2018 гг., продолжает усугубляться из–за замедленных темпов роста экономики и угрозы новых санкций. При этом изначально уровень общественного здоровья может быть охарактеризован как низкий и ниже среднего [8, с. 9–26]. Только серьёзные инвестиции в прочную систему здравоохранения и образования, наращивание возможностей в медицинской сфере, обеспечение резервных мощностей, приведут к существенному смягчению этических и социальных противоречий, позволят избежать экономического и демографического кризиса в ситуации следующей пандемии.

About the authors

E. L Konopleva

Smolensk State Medical University

Email: konopleva.alenushka@gmail.com
Smolensk, Russian Federation

M. G Sokolova

Smolensk State Medical University

Email: mar1164@yandex.ru
Smolensk, Russian Federation

References

Statistics