Full Text

Children under 3 years, the organization of heathcare, comprehensive rehabilitation. Преждевременные роды в настоящее время остаются одной из основных причин высокой заболеваемости, инвалидизации и смертности новорожденных. Это объясняется не только незрелостью органов и систем преждевременно родившегося ребенка, но и нарушением внутриутробного развития, наличием патологии в родах, ургентными состояниями в неонатальном периоде и отсутствием своевременной специализированной медицинской помощи[1]. По данным ВОЗ в мире ежегодно недоношенными рождаются 20 млн. детей. Из них доля детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) составляет 1-1,8%, а с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) - 0,4-0,5%. В акушерских стационарах Российской Федерации (РФ) ежегодно рождается живыми более трех тысяч детей с ЭНМТ. По данным отечественной литературы, среди детей с ЭНМТ и ОМНТ доля выживших в ведущих 145 Перинатальных центрах Москвы и Санкт-Петербурга достигает 80%. Вместе с тем, это привело к росту перинатальной заболеваемости и увеличению числа детей, имеющих тяжелые исходы, приводящие к инвалидизации [2,4]. Риск рождения больного ребенка напрямую зависит от срока гестации. Правильная организация постнатального ведения позволяет значительно снизить риск тяжелых осложнений и показателей смертности среди недоношенных и новорожденных вскоре после родов и в более позднем периоде их жизни [2,6]. На современном этапе, благодаря активному внедрению перинатальных технологий и неонатальной реанимации, достигнуты значительные успехи в выхаживании новорожденных, родившихся с ОНМТ и ЭМНТ. Эти успехи породили новые проблемы, связанные с последующими тяжелыми отклонениями в здоровье таких детей. Морфофункциональная незрелость маловесного новорожденного ребенка, лабильность обменных процессов, сложность и многообразие адаптационно-компенсаторных реакций к новым условиям внешней среды приводят к более тяжелому поражению центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, последствиями которых являются высокая инфекционная заболеваемость, стойкие расстройства со стороны ЦНС и ранняя детская инвалидность [3,4]. Стратегия государственной программы направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи детям и женщинам в городе Москве. [5]. В ней предусмотрено: -реализация комплекса мер по развитию учреждений здравоохранения в области материнства и детства; -совершенствование оказания специализированной медицинской помощи детям в стационарных условиях; -формирование эффективной 3-х уровневой системы медицинской реабилитации; 146 -организация взаимодействия учреждений на различных этапах медицинской реабилитации; -научное, организационное и информационное обеспечение медицинской реабилитации; -развитие материально-технической базы медицинских реабилитационных учреждений (отделений). В рамках реализации государственной Программы 1 марта 2011г. было открыто отделение реабилитации детей раннего возраста. Ввод в эксплуатацию Педиатрического стационара являлся одним из первых примеров модернизации системы здравоохранения города. Корпус был оснащен современным медицинским оборудованием, позволяющим оказывать помощь детям с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, проводить им восстановительную терапию в соответствии с международными требованиями, а также осуществлять реабилитационные мероприятия. Педиатрический стационар рассчитан на оказание помощи 80 пациентам следующих отделениях: - реанимации новорожденных на 6 коек; - интенсивной терапии новорожденных на 12 коек; - патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания) на 40 коек и необходимыми условиями для дневного пребывания матерей; -педиатрическое отделение с койками для реабилитации детей раннего возраста (Отделение реабилитации детей раннего возраста 2011-2015гг.) на 20 детей в 20 палатах совместного пребывания матери и ребёнка. Изучение показателей работы отделения позволит определить актуальные направления совершенствования организации медицинской помощи недоношенным и новорожденным детям, что обусловило актуальность настоящего исследования. 147 Целью исследования стала разработка предложений по совершенствованию организации медицинской помощи недоношенным детям раннего возраста. Для реализации поставленной цели были выделены следующие задачи: 1. Изучить официальные и литературные источники по проблеме 2. Разработать методику исследования 3. Провести анализ основных эпидемиологических показателей детей, проходивших лечение и курс реабилитации в ПОПЦПС. 4. Изучить маршрут пациента и характеристики организации медицинской помощи детям в ПОПЦПС. 5. Разработать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи недоношенным детям на протяжении первых трех лет жизни. Материал и методы: проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации в Педиатрическом отделении (с реабилитационными койками) Педиатрического стационара Перинатального центра (ПОПЦПС) ГКБ № 70 ДЗМ с применением информационно-аналитического, математического и статистического методов, а также метода логического обобщения. Временной горизонт: 2012-2014гг. Результаты и обсуждение. В 2014 году из общего числа детей (639) в возрасте до 1 месяца поступило 130 (20,3%). От 1 до 6 месяцев специализированную помощь получило 279 человек (43,7%), до 1 года- 171 пациент (26,8%). Старше 1 года курсы реабилитации получили 53 ребенка (8,3%), а старше 2-х лет- 5 человек (0,9%). В сравнении с 2012 и 2013 гг., увеличился поток детей до 1 месяца жизни в 1,7 и 1,3 раза, соответственно. В 2014 г. число пациентов в возрасте от 1 до 6 месяцев возросло в 2,6 раз по сравнению с 2012 г. (279 и 105 человек, соответственно). В 3,4 раза увеличилось число детей в 148 возрасте 7-12 месяцев (179 и 51 пациент в 2014 и 2012 гг., соответственно). В возрастной группе 1г. 1 мес. - 2 г. число пациентов возросло в 2,5 раза. Основные возрастные характеристики пациентов приведены в табл. 1. Таблица 1 Возрастной состав пациентов ПОПЦПС 2012-2014 гг. Годы 2014 2013 2012 Возраст N, чел. доля, % N,чел. доля, % N,чел. доля, % До 1 мес. 130 20,3 103 19,3 76 30 1 мес. 1день - 6 мес. 279 43,7 284 53,8 105 41,5 7-12 мес. 171 26,8 109 20,4 51 20,1 1г. 1 мес.- 2 г. 53 8,3 27 18,7 21 8,3 2-3 года 5 0,9 9 0,6 Итого 639 532 278 Таким образом, основной контингент детей, нуждающихся в комплексной индивидуальной реабилитации, -это группа детей от 1 до 6 месяцев. При раннем начале реабилитационных методов и индивидуальном подходе сокращается количество пациентов, нуждающихся в комплексной стационарной реабилитации после 2 лет. В структуре заболеваемости пролеченных больных (табл. 2), получивших реабилитационную помощь и требующих длительного выхаживания, преобладают заболевания центральной нервной системы (ЦНС) (77,7%), гипоксически-ишемического или гипоксически-геморрагического генеза. 149 Таблица 2 Структура заболеваемости пациентов ПО ПС ПЦ 2012-2014гг. Заболевания 2014 2013 2012 N, чел. Доля, % N, чел. Доля, % N,чел. Дол я, % Заболевания ЦНС 497 77,7 466 87,6 161 67 Заболевания сердечно сосудистой системы 1 0,2 18 7,6 Заболевания органов дыхания 117 18,3 7 2,9 Врожденная пневмония Другие пневмонии Бронхолегочная дисплазия (БЛД) 4 0,6 6 2,5 1 0,1 1 0,2 110 17,2 45 0,8 1 0,4 Желтухи 3 0,5 8 1,5 6 2,5 Другие 21 3,2 1 0,2 11 Анализ нозологической структуры показал, что респираторные нарушения (18,3%), среди которых бронхолегочная дисплазия (17,2%), врожденная пневмония (0,6%) и аспирационный синдром (0,1%), также занимают ведущие позиции. Дети с бронхолегочной дисплазией нуждаются в динамическом наблюдении специалистами и курсах реабилитации в течение 3 лет. На 3-ем месте по основному диагнозу идут недоношенность, задержка внутриутробного развития, в основном по гипотрофическому типу, неонатальные желтухи (3,7%) - как в качестве основного, так и в качестве сопутствующего диагноза. В группе недоношенных детей каждый 4-й ребенок имеет ретинопатию I- 150 II степени, которая требует индивидуального подхода и щадящих методов реабилитации. В 2013 году основную часть (87,6%) составляли пациенты с нарушениями ЦНС, реже встречалась патология со стороны дыхательных путей. К 2014 году обучение и повышение квалификации персонала, улучшение в оснащении отделения, развитие новых методов лечения и включение методов реабилитации в лечебный процесс позволило добиться положительных результатов в борьбе с тяжелой респираторной патологией. В педиатрическом отделении увеличился контингент детей с патологией дыхательных путей. На рис. 1 проиллюстрирован маршрут пациентов. Дети в основном поступали из городских амбулаторнопрофилактических отделений по направлению на консультацию в консультативно-реабилитационное отделение (КРО) ПЦ ГКБ № 70 и последующую госпитализацию в педиатрическое отделение ПС ПЦ (61,3%). 2% детей поступили на 3-ий этап выхаживания из отделений патологии новорожденных и недоношенных детей Перинатального центра ГКБ № 70 и других стационаров. При достижении ребенком 1 месяца жизни и старше, из отделений интенсивной терапии поступали 11,2% детей в педиатрическое отделение, учитывая у них наличие хронической патологии, часть из них требует последующего паллиативного наблюдения и лечения. Дети с тяжелым течением БЛД, кислородозависимостью, с тяжелыми поражениями нервной системы, невозможностью самостоятельного энтерального питания нуждаются в дорогостоящем оснащении места пребывания, постоянном мониторинге состояния медицинским персоналом. В обеспечении помощи неизлечимо больным детям, независимо от диагноза, возраста или места проживания активную помощь оказывают фонды. 151 Были переведены из других стационаров для дальнейшего выхаживания и проведения ранней реабилитации 8,6% детей. Рис.1. Направление пациентов в отделение Алгоритм наблюдения недоношенных и новорожденных детей включал ежемесячные осмотры педиатра, невролога, окулиста, плановые осмотры ортопеда и отоларинголога, мониторирование лабораторных анализов крови и мочи, а также результатов инструментальных методов исследования (нейросонографии, эхокардиографии, электрокардиографии и проведение электроэнцефалографии). По показаниям были назначены консультации других специалисты: эндокринолог, хирург, кардиолог [6]. Необходимость динамического проведения реабилитационных мероприятий в условиях стационара может быть связана с состоянием пациента, ограничивающим возможность его ежедневного приезда в поликлинику; индивидуальными показаниями (тяжесть основного заболевания или сопутствующей патологии) для проведения сложных мероприятий по восстановительной 152 терапии, требующих постоянного мониторинга; необходимостью проведения реабилитационных мероприятий в условиях стационара, в связи с большим объемом процедур и сложного тайм менеджмента у ребенка раннего возраста. На базе педиатрического отделения педиатрического стационара перинатального центра (ПО ПС ПЦ) ГКБ № 70 проводилась оценка оказания помощи детям раннего возраста. Все дети, находящиеся в отделении, получали комплексную реабилитацию с использованием 2-х и более видов реабилитационной помощи: физиотерапия, ЛФК и массаж, гидрокинезиотерапия, психолого-коррекционная помощь и другие. В отделении осуществлялись: раннее начало реабилитации - вторая-третья неделя жизни (включая маловесных детей); индивидуальный подход к больному ребенку (в зависимости от возраста, зрелости, тяжести основной патологии, характера сопутствующих заболеваний, индивидуальных конституционально-генетических характеристик). В педиатрическом отделении наравне с лечебным процессом включались методы реабилитации детей: - поступающих в отделение как на 3-й этап выхаживания постнатального развития, - получающих реабилитацию в более отсроченный период. При разработке комплекса реабилитации учитывалась динамическая оценка развития патологического процесса и выработанных навыков. Комплекс реабилитационных мероприятий для детей на этапе ранней реабилитации включал следующее: • Поддержка грудного вскармливания • Индивидуальный подбор питания, расчет питания • Консультация врача ЛФК - Смена положения, укладки, гимнастика 153 • Массаж, физиотерапия • Традиционные методы лечения и профилактики, адаптогенные средства • Бальнеотерапия, плавание • Консультирование матери, обучение уходу за ребенком В случае госпитализации основные составляющие реабилитационного комплекса: • Оценка физического и психомоторного развития • Расчет питания • Массаж, ЛФК • Физиотерапия • Традиционные методы лечения, адаптогенные средства • Препараты метаболической направленности • Консультация психолога (матери и дети) • Групповые и индивидуальные занятия с психологом (матери и дети) • Консультация логопеда (оценка доречевого развития коррекция нарушений) • Обучение матерей - особенности ухода, диеты, ЛФК, коррекционные занятия Заключение: • Показатели работы ПО ПС ПЦ за период 20122014 годов возросли, что доказывает обоснованность существования отделения и необходимость создания аналогичных отделений, с целью совершенствования организации помощи детям раннего возраста. • Качественное выполнение реабилитационной программы возможно при формировании коллектива специалистов разного профиля, а также совместной работы в едином направлении. 154 • В связи с отсутствием стандартов реабилитационной помощи для детей раннего возраста и их матерей, необходима разработка и внедрение в практику комплексных реабилитационных программ, позволяющих улучшить в дальнейшем качество жизни детей. • Одной из проблем организации помощи грудным детям является отсутствие организационных решений по переводу пациентов в другой стационар, а также в отделения паллиативного лечения и выхаживания. Нарушена преемственность между московскими перинатальными центрами, и областными, и региональными медицинскими структурами.

About the authors

L. I Il’enko

Russian State Medical University named N.I. Pirogova; State clinical hospital N 70

V. O Lopuhin

State clinical hospital N 70

O. V Kachalova

Russian State Medical University named N.I. Pirogova; State clinical hospital N 70

M. M Gorbacheva

State clinical hospital N 70

L. Y Bezmelnitsyna

State clinical hospital N 70; National Research Institution for Public Health

D. O Meshkov

National Research Institution for Public Health

References

Statistics