THE SYSTEM OF HEALTHCARE AT THE PEDIATRIC DEPARTMENT WITH REHABILITATION UNIT FOR CHILDREN UNDER 3 YEARS

  • Authors: Il’enko L.I1,2, Lopuhin V.O2, Kachalova O.V1,2, Gorbacheva M.M2, Bezmelnitsyna L.Y2,3, Meshkov D.O3
  • Affiliations:
    1. Russian State Medical University named N.I. Pirogova
    2. State clinical hospital N 70
    3. National Research Institution for Public Health
  • Issue: No 4-5 (2015)
  • Pages: 143-155
  • Section: Articles
  • URL: http://bulleten-nriph.ru/journal/article/view/2376
  • Cite item

Abstract


Correctly organized healthcare system for children under 3 years can significantly reduce the risks of severe complications and mortality among preterm and newborn soon after birth, and at a later period of their life. Purpose: development of proposals on improvement of medical care in preterm infants during the first three years of life. Material and Methods: The analytical and mathematical and methods, as well as the method of logic synthesis were used. Retrospective analysis of primary medical documentation was held. The time horizon of the study was from 2012 till 2014. Results: The system of medical care for patients under 3 years at the Pediatric department of Perinatal center, Moscow State clinical hospital № 70 was evaluated and the main directions of its improvement have been indicated. Conclusion: It is possible to reduce the number of patients requiring complex inpatient rehabilitation after 2 years in case of early rehabilitation and individual approach.

Full Text

Children under 3 years, the organization of heathcare, comprehensive rehabilitation. Преждевременные роды в настоящее время остаются одной из основных причин высокой заболеваемости, инвалидизации и смертности новорожденных. Это объясняется не только незрелостью органов и систем преждевременно родившегося ребенка, но и нарушением внутриутробного развития, наличием патологии в родах, ургентными состояниями в неонатальном периоде и отсутствием своевременной специализированной медицинской помощи[1]. По данным ВОЗ в мире ежегодно недоношенными рождаются 20 млн. детей. Из них доля детей с очень низкой массой тела (ОНМТ) составляет 1-1,8%, а с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) - 0,4-0,5%. В акушерских стационарах Российской Федерации (РФ) ежегодно рождается живыми более трех тысяч детей с ЭНМТ. По данным отечественной литературы, среди детей с ЭНМТ и ОМНТ доля выживших в ведущих 145 Перинатальных центрах Москвы и Санкт-Петербурга достигает 80%. Вместе с тем, это привело к росту перинатальной заболеваемости и увеличению числа детей, имеющих тяжелые исходы, приводящие к инвалидизации [2,4]. Риск рождения больного ребенка напрямую зависит от срока гестации. Правильная организация постнатального ведения позволяет значительно снизить риск тяжелых осложнений и показателей смертности среди недоношенных и новорожденных вскоре после родов и в более позднем периоде их жизни [2,6]. На современном этапе, благодаря активному внедрению перинатальных технологий и неонатальной реанимации, достигнуты значительные успехи в выхаживании новорожденных, родившихся с ОНМТ и ЭМНТ. Эти успехи породили новые проблемы, связанные с последующими тяжелыми отклонениями в здоровье таких детей. Морфофункциональная незрелость маловесного новорожденного ребенка, лабильность обменных процессов, сложность и многообразие адаптационно-компенсаторных реакций к новым условиям внешней среды приводят к более тяжелому поражению центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем, последствиями которых являются высокая инфекционная заболеваемость, стойкие расстройства со стороны ЦНС и ранняя детская инвалидность [3,4]. Стратегия государственной программы направлена на повышение доступности и качества медицинской помощи детям и женщинам в городе Москве. [5]. В ней предусмотрено: -реализация комплекса мер по развитию учреждений здравоохранения в области материнства и детства; -совершенствование оказания специализированной медицинской помощи детям в стационарных условиях; -формирование эффективной 3-х уровневой системы медицинской реабилитации; 146 -организация взаимодействия учреждений на различных этапах медицинской реабилитации; -научное, организационное и информационное обеспечение медицинской реабилитации; -развитие материально-технической базы медицинских реабилитационных учреждений (отделений). В рамках реализации государственной Программы 1 марта 2011г. было открыто отделение реабилитации детей раннего возраста. Ввод в эксплуатацию Педиатрического стационара являлся одним из первых примеров модернизации системы здравоохранения города. Корпус был оснащен современным медицинским оборудованием, позволяющим оказывать помощь детям с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, проводить им восстановительную терапию в соответствии с международными требованиями, а также осуществлять реабилитационные мероприятия. Педиатрический стационар рассчитан на оказание помощи 80 пациентам следующих отделениях: - реанимации новорожденных на 6 коек; - интенсивной терапии новорожденных на 12 коек; - патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания) на 40 коек и необходимыми условиями для дневного пребывания матерей; -педиатрическое отделение с койками для реабилитации детей раннего возраста (Отделение реабилитации детей раннего возраста 2011-2015гг.) на 20 детей в 20 палатах совместного пребывания матери и ребёнка. Изучение показателей работы отделения позволит определить актуальные направления совершенствования организации медицинской помощи недоношенным и новорожденным детям, что обусловило актуальность настоящего исследования. 147 Целью исследования стала разработка предложений по совершенствованию организации медицинской помощи недоношенным детям раннего возраста. Для реализации поставленной цели были выделены следующие задачи: 1. Изучить официальные и литературные источники по проблеме 2. Разработать методику исследования 3. Провести анализ основных эпидемиологических показателей детей, проходивших лечение и курс реабилитации в ПОПЦПС. 4. Изучить маршрут пациента и характеристики организации медицинской помощи детям в ПОПЦПС. 5. Разработать предложения по совершенствованию организации медицинской помощи недоношенным детям на протяжении первых трех лет жизни. Материал и методы: проведен ретроспективный анализ первичной медицинской документации в Педиатрическом отделении (с реабилитационными койками) Педиатрического стационара Перинатального центра (ПОПЦПС) ГКБ № 70 ДЗМ с применением информационно-аналитического, математического и статистического методов, а также метода логического обобщения. Временной горизонт: 2012-2014гг. Результаты и обсуждение. В 2014 году из общего числа детей (639) в возрасте до 1 месяца поступило 130 (20,3%). От 1 до 6 месяцев специализированную помощь получило 279 человек (43,7%), до 1 года- 171 пациент (26,8%). Старше 1 года курсы реабилитации получили 53 ребенка (8,3%), а старше 2-х лет- 5 человек (0,9%). В сравнении с 2012 и 2013 гг., увеличился поток детей до 1 месяца жизни в 1,7 и 1,3 раза, соответственно. В 2014 г. число пациентов в возрасте от 1 до 6 месяцев возросло в 2,6 раз по сравнению с 2012 г. (279 и 105 человек, соответственно). В 3,4 раза увеличилось число детей в 148 возрасте 7-12 месяцев (179 и 51 пациент в 2014 и 2012 гг., соответственно). В возрастной группе 1г. 1 мес. - 2 г. число пациентов возросло в 2,5 раза. Основные возрастные характеристики пациентов приведены в табл. 1. Таблица 1 Возрастной состав пациентов ПОПЦПС 2012-2014 гг. Годы 2014 2013 2012 Возраст N, чел. доля, % N,чел. доля, % N,чел. доля, % До 1 мес. 130 20,3 103 19,3 76 30 1 мес. 1день - 6 мес. 279 43,7 284 53,8 105 41,5 7-12 мес. 171 26,8 109 20,4 51 20,1 1г. 1 мес.- 2 г. 53 8,3 27 18,7 21 8,3 2-3 года 5 0,9 9 0,6 Итого 639 532 278 Таким образом, основной контингент детей, нуждающихся в комплексной индивидуальной реабилитации, -это группа детей от 1 до 6 месяцев. При раннем начале реабилитационных методов и индивидуальном подходе сокращается количество пациентов, нуждающихся в комплексной стационарной реабилитации после 2 лет. В структуре заболеваемости пролеченных больных (табл. 2), получивших реабилитационную помощь и требующих длительного выхаживания, преобладают заболевания центральной нервной системы (ЦНС) (77,7%), гипоксически-ишемического или гипоксически-геморрагического генеза. 149 Таблица 2 Структура заболеваемости пациентов ПО ПС ПЦ 2012-2014гг. Заболевания 2014 2013 2012 N, чел. Доля, % N, чел. Доля, % N,чел. Дол я, % Заболевания ЦНС 497 77,7 466 87,6 161 67 Заболевания сердечно сосудистой системы 1 0,2 18 7,6 Заболевания органов дыхания 117 18,3 7 2,9 Врожденная пневмония Другие пневмонии Бронхолегочная дисплазия (БЛД) 4 0,6 6 2,5 1 0,1 1 0,2 110 17,2 45 0,8 1 0,4 Желтухи 3 0,5 8 1,5 6 2,5 Другие 21 3,2 1 0,2 11 Анализ нозологической структуры показал, что респираторные нарушения (18,3%), среди которых бронхолегочная дисплазия (17,2%), врожденная пневмония (0,6%) и аспирационный синдром (0,1%), также занимают ведущие позиции. Дети с бронхолегочной дисплазией нуждаются в динамическом наблюдении специалистами и курсах реабилитации в течение 3 лет. На 3-ем месте по основному диагнозу идут недоношенность, задержка внутриутробного развития, в основном по гипотрофическому типу, неонатальные желтухи (3,7%) - как в качестве основного, так и в качестве сопутствующего диагноза. В группе недоношенных детей каждый 4-й ребенок имеет ретинопатию I- 150 II степени, которая требует индивидуального подхода и щадящих методов реабилитации. В 2013 году основную часть (87,6%) составляли пациенты с нарушениями ЦНС, реже встречалась патология со стороны дыхательных путей. К 2014 году обучение и повышение квалификации персонала, улучшение в оснащении отделения, развитие новых методов лечения и включение методов реабилитации в лечебный процесс позволило добиться положительных результатов в борьбе с тяжелой респираторной патологией. В педиатрическом отделении увеличился контингент детей с патологией дыхательных путей. На рис. 1 проиллюстрирован маршрут пациентов. Дети в основном поступали из городских амбулаторнопрофилактических отделений по направлению на консультацию в консультативно-реабилитационное отделение (КРО) ПЦ ГКБ № 70 и последующую госпитализацию в педиатрическое отделение ПС ПЦ (61,3%). 2% детей поступили на 3-ий этап выхаживания из отделений патологии новорожденных и недоношенных детей Перинатального центра ГКБ № 70 и других стационаров. При достижении ребенком 1 месяца жизни и старше, из отделений интенсивной терапии поступали 11,2% детей в педиатрическое отделение, учитывая у них наличие хронической патологии, часть из них требует последующего паллиативного наблюдения и лечения. Дети с тяжелым течением БЛД, кислородозависимостью, с тяжелыми поражениями нервной системы, невозможностью самостоятельного энтерального питания нуждаются в дорогостоящем оснащении места пребывания, постоянном мониторинге состояния медицинским персоналом. В обеспечении помощи неизлечимо больным детям, независимо от диагноза, возраста или места проживания активную помощь оказывают фонды. 151 Были переведены из других стационаров для дальнейшего выхаживания и проведения ранней реабилитации 8,6% детей. Рис.1. Направление пациентов в отделение Алгоритм наблюдения недоношенных и новорожденных детей включал ежемесячные осмотры педиатра, невролога, окулиста, плановые осмотры ортопеда и отоларинголога, мониторирование лабораторных анализов крови и мочи, а также результатов инструментальных методов исследования (нейросонографии, эхокардиографии, электрокардиографии и проведение электроэнцефалографии). По показаниям были назначены консультации других специалисты: эндокринолог, хирург, кардиолог [6]. Необходимость динамического проведения реабилитационных мероприятий в условиях стационара может быть связана с состоянием пациента, ограничивающим возможность его ежедневного приезда в поликлинику; индивидуальными показаниями (тяжесть основного заболевания или сопутствующей патологии) для проведения сложных мероприятий по восстановительной 152 терапии, требующих постоянного мониторинга; необходимостью проведения реабилитационных мероприятий в условиях стационара, в связи с большим объемом процедур и сложного тайм менеджмента у ребенка раннего возраста. На базе педиатрического отделения педиатрического стационара перинатального центра (ПО ПС ПЦ) ГКБ № 70 проводилась оценка оказания помощи детям раннего возраста. Все дети, находящиеся в отделении, получали комплексную реабилитацию с использованием 2-х и более видов реабилитационной помощи: физиотерапия, ЛФК и массаж, гидрокинезиотерапия, психолого-коррекционная помощь и другие. В отделении осуществлялись: раннее начало реабилитации - вторая-третья неделя жизни (включая маловесных детей); индивидуальный подход к больному ребенку (в зависимости от возраста, зрелости, тяжести основной патологии, характера сопутствующих заболеваний, индивидуальных конституционально-генетических характеристик). В педиатрическом отделении наравне с лечебным процессом включались методы реабилитации детей: - поступающих в отделение как на 3-й этап выхаживания постнатального развития, - получающих реабилитацию в более отсроченный период. При разработке комплекса реабилитации учитывалась динамическая оценка развития патологического процесса и выработанных навыков. Комплекс реабилитационных мероприятий для детей на этапе ранней реабилитации включал следующее: • Поддержка грудного вскармливания • Индивидуальный подбор питания, расчет питания • Консультация врача ЛФК - Смена положения, укладки, гимнастика 153 • Массаж, физиотерапия • Традиционные методы лечения и профилактики, адаптогенные средства • Бальнеотерапия, плавание • Консультирование матери, обучение уходу за ребенком В случае госпитализации основные составляющие реабилитационного комплекса: • Оценка физического и психомоторного развития • Расчет питания • Массаж, ЛФК • Физиотерапия • Традиционные методы лечения, адаптогенные средства • Препараты метаболической направленности • Консультация психолога (матери и дети) • Групповые и индивидуальные занятия с психологом (матери и дети) • Консультация логопеда (оценка доречевого развития коррекция нарушений) • Обучение матерей - особенности ухода, диеты, ЛФК, коррекционные занятия Заключение: • Показатели работы ПО ПС ПЦ за период 20122014 годов возросли, что доказывает обоснованность существования отделения и необходимость создания аналогичных отделений, с целью совершенствования организации помощи детям раннего возраста. • Качественное выполнение реабилитационной программы возможно при формировании коллектива специалистов разного профиля, а также совместной работы в едином направлении. 154 • В связи с отсутствием стандартов реабилитационной помощи для детей раннего возраста и их матерей, необходима разработка и внедрение в практику комплексных реабилитационных программ, позволяющих улучшить в дальнейшем качество жизни детей. • Одной из проблем организации помощи грудным детям является отсутствие организационных решений по переводу пациентов в другой стационар, а также в отделения паллиативного лечения и выхаживания. Нарушена преемственность между московскими перинатальными центрами, и областными, и региональными медицинскими структурами.

About the authors

L. I Il’enko

Russian State Medical University named N.I. Pirogova; State clinical hospital N 70


V. O Lopuhin

State clinical hospital N 70


O. V Kachalova

Russian State Medical University named N.I. Pirogova; State clinical hospital N 70


M. M Gorbacheva

State clinical hospital N 70


L. Y Bezmelnitsyna

State clinical hospital N 70; National Research Institution for Public Health


D. O Meshkov

National Research Institution for Public Health


References

  1. Михаленко И.В., Михалев Е.В. Оценка нервно-психического развития недоношенных новорождённых с гипоксическим поражением центральной нервной системы. // Вестник российской академии наук. 2013. № 11. С. 49-53.
  2. Бабцева А.Ф., Заболотских Т.В., Романцова Е.Б., Юткина О.С. , Харченко М.В., Васильева Е.В. Наблюдение глубоко недоношенных детей на амбулаторном этапе: учебное пособие. - Благовещенск: Буквица, 2011. - 34 С.
  3. Михаленко И.В., Михалев Е.В., Ермоленко С. П. Клиникобиохимическая характеристика недоношенных новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. // Педиатрическая фармакология. 2013. Т. 10. № 4. 113-117
  4. Огородова Л. М., Белевский А.С. , Куликов Е.С. , Петровский Ф.И., Деев И.А., Чучалин А.Г. Сравнительная эффективность стратегий достижения контроля в условиях реальной клинической практики: данные многоцентрового исследования «Стрела». Пульмонология. 2009; 6: 69-77
  5. Государственная программа города Москвы 2012-2020 гг. "Развитие здравоохранения в городе Москве (Столичное здравоохранение)" на 2012-2016 гг. Ответственный исполнитель (координатор): Департамент здравоохранения города Москвы.
  6. Комплексная реабилитация недоношенных детей на первом году жизни / Е.В. Волянюк, А.И. Сафина // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - том 6. вып.6. - С. 59-62.
  7. Выхаживание и ранняя реабилитация детей / Г.В. Яцык, Е.П. Бомбардирова, О.В. Тресорукова // Лечащий врач: Журнал для профессионалов в медицине. - 2007. - N 7. - С. 23-27

Statistics

Views

Abstract - 15

PDF (Russian) - 14

Cited-By



Copyright (c) 2015 ФГБНУ Национальный НИИ Общественного здоровья имени Н.А. Семашко

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Mailing Address

Address: 105064, Moscow, st. Vorontsovo Pole, 12, building 1

Email: r.bulletin@yandex.ru

Phone: +7 (495) 917-90-41 add. 136



Principal Contact

Kuzmina Uliia Aleksandrovna
EXECUTIVE SECRETARY
FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»

105064, Vorontsovo Pole st., 12, Moscow


Email: r.bulletin@yandex.ru

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies