Full Text

Особой проблемой современного здравоохранения являются инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства. Внутрибольничные инфекции - согласно определению ВОЗ, любые клинически выраженные заболевания микробного происхождения, поражающие больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре. Инфекция считается внутрибольничной, если она впервые проявляется через 48 часов или более после нахождения в больнице, при условии отсутствия клинических проявлений этих инфекций в момент поступления и исключения вероятности инкубационного периода. На английском языке такие инфекции называются nosocomial infections. [11]. В нормативных документах большинства стран мира используется термин «инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи» (ИСМП; healthcare-associated infection). Обеспечение качества и безопасности медицинской помощи - важнейшая стратегическая задача здравоохранения, неотъемлемой составляющей которой является обеспечение безопасности пациентов и медицинского персонала. Общим критерием для отнесения случаев инфекций к госпитальной является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и т.д.). Исходя из распространенности нозокомиальных инфекций в стационарах России (7,61%) и примерного количества ежегодно госпитализированных пациентов (30 млн) можно предположить, что прогнозируемая частота инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в России составляет около 2,3 млн случаев в год. [7] Причинами высокой превалентности госпитальных инфекций 31 являются создание крупных больничных комплексов, где концентрируется большое число ослабленных лиц; увеличение числа инвазивных диагностических и лечебных процедур; использование сложного медицинского оборудования, стерилизация которого сопряжена с большими трудностями; формирование больничных штаммов, обладающих устойчивостью к лекарственным препаратам и дезинфицирующим средствам; увеличение в популяции групп повышенного риска: больных хроническими заболеваниями; демографические сдвиги в обществе (увеличение удельного веса лиц старших возрастных групп); снижение неспецифических защитных сил организма в связи с неблагоприятными экологическими условиями [2]. Внутрибольничные инфекции и проблемы, связанные с их ликвидацией и лечением поражаемых ими пациентов, требуют значительного бюджетного финансирования, минимальный экономический ущерб, наносимый инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи, в России ежегодно составляет более 5 млрд рублей [3]. В национальных и многоцентровых исследованиях, охвативших десятки различных стран, установлено, что пораженность пациентов как минимум одной нозологической формой внутрибольничной инфекции составляет от 3,5% до 12% [6]. По данным Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), почти 4 131 000 пациентов поражается ежегодно нозокомиальными инфекциями в Европе, что соответствует распространённости 7,1%. В стационарах России отмечается сходная распространенность госпитальных инфекций - 7,61% [7]. Нозокомиальные инфекции занимают 10-е место среди ведущих причин смерти в США. По данным CDC число случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, ежегодно составляет 1,7 миллионов случаев, из которых 99 тыс. со смертельным исходом, а экономический ущерб составляет около 30 миллионов долларов [6]. Исследование превалентности, проведенное под эгидой ВОЗ в 55 больницах 14 стран мира, показало, что в среднем 8,7% (3-21 %) госпитализированных пациентов имели инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. В Европейских странах нозокомиальные инфекции регистрируются у 3-10% пациентов, прошедших через стационары, а в отделениях интенсивной терапии - у 20%. В любой момент времени более 1,5 млн людей во всем мире страдают от инфекционных осложнений, приобретенных в лечебных учреждениях. [8] В Европе, по результатам проведенных госпитальных исследований, смертность от внутрибольничных инфекций составляет 32 25 000 случаев в год, из них две трети вызваны грамотрицательными микроорганизмами. По данным исследования, проведенного в Великобритании, нозокомиальные инфекции возникают у 9% госпитализированных больных, при этом ежегодный материальный ущерб составляет примерно 1 млрд долларов. [6] В России первое проспективное многоцентровое исследование распространенности, клинического значения, нозологической и этиологической структуры внутрибольничных инфекций в многопрофильных медицинских организациях было проведено в 2013 году. В исследовании ЭРГИНИ приняли участие 32 многопрофильных скоропомощных стационара из 18 городов РФ. Распространенность нозокомиальных инфекций в стационарах Москвы составила 7,61%, внебольничных инфекций - 28,53%. Наибольшая распространенность инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, отмечена в отделениях реанимации и интенсивной терапии - 26,28% и в отделении неврологии - 13,73%; распространенность нозокомиальных инфекций в терапии и хирургии была примерно одинаковой - 4,76% и 4,12%, а в урологии - наименьшей (2,92%). Встречаемость госпитальных инфекций во взрослых и детских стационарах существенно не различалась. Среди внутрибольничных инфекций наиболее частыми были инфекции нижних дыхательных путей (42,4%). Пациенты, страдающие госпитальными инфекциями, достоверно более продолжительно находились на стационарном лечении по сравнению с пациентами без таковых в среднем на 6,6 дней или в 1,5 раза и в 5,5 раза имели более высокую летальность. [7] Тяжесть ситуации усугубляется тем, что возникновение госпитальных инфекций приводит к появлению и распространению резистентности к противомикробным препаратам, при этом проблема антибиотикорезистентности выходит за пределы медицинских учреждений, затрудняя лечение бактериальных инфекций, распространяющихся среди населения. Обширный перечень возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, включает представителей различных таксономических групп, относящихся к бактериям, вирусам, простейшим и грибам. В последнее время спектр возбудителей внутрибольничных инфекций постоянно расширяется. Наряду с бактериями, все большее значение приобретают грибы рода Candida, в качестве этиологического фактора повышается роль аспергилл. [1] Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, обычно вызывают госпитальные штаммы микроорганизмов. Под госпитальным штаммом следует понимать адаптированный к конкретным условиям 33 стационара возбудитель определенного вида, резистентный к лечебным, дезинфекционным и другим условиям лечебнопрофилактического учреждения, вызвавший не менее двух клинически выраженных случаев заболевания у больных или персонала. Мониторинг лекарственной устойчивости играет важную роль в системе инфекционного контроля. Так, отмечается рост устойчивости возбудителей к антимикробным химиопрепаратам. Мультирезистентность установлена у 79-96% эшерихий, клебсиелл, энтеробактера, протея, псевдомонад. [1] В 2013 США (Centers for Disease Control and Prevention - CDC) опубликовал документ, классифицирующий резистентные бактерии по степени их угрозы системе здравоохранения. А в 2017 году классификацию резистентных бактерий по степени приоритетности разработки новых антибактериальных препаратов для их лечения опубликовала ВОЗ. Представленные в списке ВОЗ бактерии разделены на три группы по уровню потребности в создании новых антибиотиков: крайне приоритетные, высокоприоритетные и средне приоритетные. К крайне приоритетной группе ВОЗ отнесла бактерии с множественной лекарственной устойчивостью, которые представляют особенно серьезную опасность для пациентов больниц и лечебнореабилитационных центров, и пациентов, для лечения которых требуются медицинские устройства, такие как аппараты для искусственной вентиляции легких и венозные катетеры. В эту группу входят Acinetobacter, Pseudomonas и различные виды семейства Enterobacteriaceae (включая Klebsiella, E. coli, Serratia и Proteus). Они могут вызывать тяжелые и часто смертельные инфекции, такие как инфекции кровотока и пневмонию. [8] В России разработана Программа СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии), которая реализует принципы рационального применения антимикробных препаратов и проводится с 2011 года, в ней участвуют более 60 стационаров из разных регионов. Как показала реальная клиническая практика, благодаря программе СКАТ можно оптимизировать применение антимикробных препаратов при участии тех специалистов, которые имеют возможность влиять в стационаре на принятие решений по стратегическим и тактическим вопросам использования антибиотиков - главные врачи и заместители главного врача медицинской организации, клинические фармакологи, микробиологи, госпитальные эпидемиологи, ведущие специалисты терапевтических и хирургических направлений. Эффективные программы стратегии рационального использования антибиотиков в стационаре и профилактики нозокомиальных инфекций могут быть 34 финансово самоокупаемыми и повышать качество лечения пациентов (уровень доказательности A-II). Внедрение программы СКАТ может быть проведено в условиях ограниченности ресурсов, и будет способствовать оптимизации взаимодействия служб медицинской организации. [6] Сложившаяся ситуация свидетельствует о крайне важной роли микробиологического мониторинга в системе инфекционного контроля. Слежение за этиологической структурой госпитальных инфекций, определение видового состава возбудителей, внутривидовое типирование, определение спектра чувствительности к антибиотикам, дезинфицирующим средствам и антисептикам позволят разобраться в сложной эпидемиологической ситуации. Для адекватного решения перечисленных задач микробиологическая лаборатория должна располагать современным оборудованием, квалифицированным персоналом, а также эффективной системой управления качеством. Организация работы лаборатории должна обеспечивать максимально качественное выполнение трех основных этапов исследований: преаналитического, аналитического и постаналитического. Современный этап развития микробиологии характеризуется революционными изменениями в методологии аналитических методов исследований. Количество новых молекулярных и физико-химических методов нарастает лавинообразно, что создает для практических лабораторий определенные трудности в их выборе и формировании технологических цепочек. Во многих случаях классические культуральные методы остаются «золотым стандартом» в диагностике, однако, количество ситуаций, когда молекулярные методы становятся основными, постоянно возрастает. Наиболее серьезным технологическим прорывом последних лет стало внедрение в повседневную практику микробиологических лабораторий идентификации бактерий методом MALDI-TOF масс-спектрометрии. Метод позволяет провести идентификацию чистых культур бактерий в течение нескольких минут. Разработаны технологии использования данного метода для идентификации бактерий из флаконов с положительной гемокультурой, а также для детекции продукции бактериями карбапенемаз и других бета-лактамаз. Точная идентификация потенциальных возбудителей менее чем через 24 после начала исследования, позволяет в ряде случаев существенно корректировать эмпирическую терапию, но необходимость в проведении оценки антибиотикочувствительности сохраняется. 35 Стратегической задачей здравоохранения является обеспечение качества медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. По официальному определению Минздрава России, «качество - деятельность, направленная на создание таких условий медицинской помощи населению, которые позволяют выполнить заявленные государством (медицинским учреждением) гарантии в соответствии с установленными критериями и показателями качества с учетом удовлетворенности населения в получении медицинской помощи». В понятии определены основные параметры качества: соответствие медицинской помощи современному уровню развития науки, установленным требованиям, стандартам; оптимальное (эффективное) использование ресурсов; удовлетворение потребностей пациентов. На сегодняшний день проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, стоит остро для всех стран мира. Однако разработанные и внедряемые все шире программы и стратегии сдерживания распространенности и превалентности нозокомиальных инфекций и бережное отношение к антибиотикотерапии дают свои плоды. Современные инновационные диагностические технологии для идентификации микроорганизмов становятся мощным оружием в руках бактериологов и клиницистов и позволяют значительно улучшить клинические исходы пациентов и предотвратить распространение госпитальных инфекций и повысить качество медицинской помощи.

About the authors

A. V Mironova

Institute of advanced qualification and retraining Federal state budgetary institution “National Pirogov Medical Surgical Center” of Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Email: annamir_88@mail.ru

References

Statistics