Full Text

Введение Стратегии вторичной профилактики инсульта и контроль факторов риска являются значимым аспектом современной системы здравоохранения [1]. Инсульт - многофакторное заболевание; к наиболее значимым модифицируемым факторам риска которого относят курение, неправильное питание, гиподинамию и злоупотребление алкоголем. Эти факторы риска обусловливают до 80% всех случаев ишемической болезни сердца и поражения сосудов головного мозга [1]. Некоторые исследования демонстрируют, что пациенты с установленными факторами риска в большей степени осведомлены о риске повторного инсульта [2], в то время как другие исследователи указывают на низкую осведомленность о факторах риска инсульта в популяциях с высоким риском [3]. Несмотря на улучшения в терапии сердечно-сосудистых заболеваний на фоне достижений современной медицины и государственных стратегий, приверженность вторичной профилактике инсульта остается крайне низкой [4], по данным анализа более 2000 пациентов с ишемическим инсультом (ИИ), около 25% из них прекращали прием одного или более препаратов, назначенных для профилактики повторных инсультов, в течение 3 месяцев [5]. Через год после перенесенного инсульта 22% пациентов продолжали курить, 40 36% пациентов страдали ожирением и 4% злоупотребляли алкоголем [4]. Международные исследования демонстрируют низкую вероятность обращения за неотложной медицинской помощью при возникновении симптомов инсульта у пациента или члена семьи [3]. В случае впервые возникшего инсульта такая тенденция позволяет предполагать, что пациенты или их родственники не считают необходимым оказание неотложной медицинской помощи при инсульте или предполагают, что ничего не удастся изменить, даже если они быстро обратятся в больницу. Среди пациентов, перенесших инсульт, лишь 42% были осведомлены о риске повторного инсульта, и лишь 27% вспомнили о том, что врач информировал их о таком риске [3]. Исследования также демонстрируют низкую осведомленность о риске инсульта в популяции пациентов высокого риска; лишь 41% понимали наличие высокого риска повторного инсульта [6]. Недооценка населением потенциальных тяжелых последствий инсульта может становиться одной из причин недостаточного соблюдения мер вторичной профилактики [7]. Низкий уровень осведомленности и знаний о данном заболевании приводит к субоптимальному соблюдению мер по модификации риска. В то же время наличие необходимых знаний может позволить добиться улучшения соблюдения схемы приема лекарственных препаратов и изменений образа жизни, что подтверждается результатами обучающих кампаний по повышению осведомленности о симптомах и признаках инсульта, которые позволили повысить раннее распознавание заболевания и своевременность оказания неотложной медицинской помощи, включая современные методы лечения -тромболизис при остром ИИ [8]. Таким образом, в настоящее время перед системой здравоохранения стоит задача продолжения повышения осведомленности и обучения факторам риска и мерам по профилактике инсульта населения в целом и пациентов с инсультом в частности. Дальнейшие исследования поведения пациентов, перенесших инсульт, позволит повысить в будущем эффективность проводимых информационных кампаний. Цель исследования: оценить работу школ для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и их родственников, проводимых в первичных сосудистых отделениях и региональном сосудистом центре Тюменской области. 41 Материалы и методы В Тюменской области в 2011 г. в рамках национального проекта «Здоровье» с целью обеспечения своевременной и качественной медицинской помощи пациентам с ОНМК были открыты региональный сосудистый центр (РСЦ) на 90 коек в ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2» (г. Тюмень) и первичные сосудистые отделения (ПСО) на 30 коек каждый на базе ГБУЗ ТО «Областная больница №3» (г. Тобольск), ГБУЗ ТО «Областная больница №4» (г. Ишим) и ГБУЗ ТО «Областная больница №23» (г. Ялуторовск) (Приказ Департамента здравоохранения Тюменской области №58ос от 10 марта 2011 г). За оцениваемый период ПСО и РСЦ было госпитализировано 23689 пациентов с ОНМК, из них 17382 (73,4%) с ИИ и 3619 (15,3%) с ГИ (табл. 1). Таблица 1 Число госпитализированных пациентов в ПСО и РСЦ с ОНМК 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Число госпитализированных пациентов с ОНМК (G45; I60-I66.9), n 3374 3670 3888 4099 4256 4402 ИИ, n 2477 2719 2846 3035 3142 3163 ГИ, n 545 571 649 576 605 673 Помимо оказания диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий для пациентов с ОНМК и их родственников во всех сосудистых отделениях и сосудистом центре с 2012 г. были организованы специальные школы, на которых подробно доступным языком рассказывается об основных факторах риска ОНМК, о мерах первичной и вторичной профилактики заболевания и основах ухода за пациентами с последствиями инсульта. Целями создания данных образовательных мероприятий были: оптимизация, совершенствование, повышение доступности и качества медицинской профилактической помощи пациентам с ОНМК; повышение информированности пациентов с ОНМК о заболевании и факторах риска его развития; повышение ответственности за сохранение своего здоровья; формирование у пациентов рационального и активного отношения к заболеванию; формирование мотивации к оздоровлению, приверженности к лечению и выполнений рекомендаций врача. 42 Задачами школ явились повышения информированности пациентов о причинах и симптомах ОНМК, о влиянии поведенческих факторов риска на здоровье; обучение пациентов основам самоконтроля, средствам и навыкам доврачебной самопомощи при развитии ОНМК; обучение основам здорового образа жизни и принципам лечебного питания. Каждая школа включает в себя 10 следующих тем: артериальная гипертония (АГ) и инсульт; ожирение как фактор риска инсульта. Здоровое питание; курение и здоровье; физическая активность и здоровье; стресс и здоровье; первичная профилактика сосудистых заболеваний; вторичная профилактика сосудистых заболеваний; позиционирование в реабилитации; место логопеда в обучении родственников, перенесших ОНМК; жизнь после инсульта. Для оценки результатов работы школ для пациентов с ОНМК и их родственников была разработана специальная анкета, состоящая из 10 вопросов (открытые, закрытые и альтернативные), которую слушатели заполняли после прохождения обучения в школах. В данной анкете оценивалось не только качество обучения и преподнесения информации, но и полученные знания об ОНМК, его факторах риска и действий, которые необходимо предпринять при подозрении на его возникновение. Критериями для формирования статистической совокупности исследования были пациенты, находившиеся на лечение в ПСО и РСЦ Тюменской области, а также их родственники. Было проанализировано 2221 анкета, 1617 из которых заполнили пациенты ПСО и РСУ и 604 родственники пациентов. Анкетирование было проведено на выборочной совокупности, формирование которой происходило случайным методом. При обработке анкет часть из них была выбракована из-за неполных и нечетких ответов на поставленные вопросы (n=21), таким образом всего в работе представлены результаты анализа 2220 анкет. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием Microsoft Excel и SPSS 15.0 и Statistica 8.0 for Windows (StatSoftInc., USA). Эпидемиологические показатели рассчитывались как в абсолютных единицах измерения, простым суммированием числа заболевших больных, так и в относительных, в расчете на единицу численности населения. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05. 43 Результаты Всего за период 2012-2017 года обучение в школах прошли 8254 человека, из которых 5243 (63,5%) являлись пациентами сосудистых центров, перенесшими инсульт, и 3011 (36,5%) - их родственниками или лицами, осуществляющими уход (табл. 2). Проанализирована частота посещаемости каждой из тем. АГ -наиболее частый модифицируемый фактор риска инсульта; распространенность которой в развитых странах составляет до 30% в большей степени среди пожилой популяции. Рекомендация о необходимости лечения и контроля повышенного артериального давления (АД) во избежание инсульта подразумевает необходимость поддержания систолического АД (САД) на уровне <149 мм рт.ст. и диастолического АД (ДАД) <80 мм рт.ст. в общей популяции, и САД <130 мм рт.ст. и ДАД <80 мм рт.ст. у пациентов с диабетом. Лекции о роли АГ в развитии ОНМК были наиболее часто посещаемыми: за оцениваемый период их прослушало 6749 (81,8%) человек. Таблица 2 Общее число пациентов и их родственников, прослушавших темы школ по профилактике ОНМК в ПСО и РСЦ Год ПСО №1 ПСО №2 ПСО №3 ПСО №4 П Р Итого П Р Итого П Р Итого П Р Итого 2012 191 95 286 143 71 214 154 77 231 308 154 462 2013 195 99 294 154 91 245 162 91 253 324 200 524 2014 198 103 301 161 92 253 164 97 261 242 232 574 2015 196 98 294 158 90 248 168 104 272 351 233 584 2016 204 98 302 162 94 256 173 110 283 364 260 624 2017 213 99 312 167 97 264 189 96 285 402 230 632 Ожирение - доказанный фактор риска развития сосудистых заболеваний, включая инсульт. Мета-анализ, включавший данные более 2,2 миллионов участников, продемонстрировал значимую взаимосвязь избыточной массы тела, ожирения и увеличения риска ИИ. Увеличение индекса массы тела (ИМТ) на единицу увеличивает скорректированный относительный риск инсульта на 6%. Изменения образа жизни включают коррекцию диеты с увеличением доли фруктов и овощей (мета-анализ 9 исследований продемонстрировал, что прием 3-5 порций овощей и фруктов снижает риск инсульта до 0,89) и ограничение соли [9]. Другие изменения образа жизни включают снижение массы тела, увеличение аэробной активности и ограничение потребления алкоголя. Практически 2/3 слушателей школы (5427; 65,7%) прослушали лекцию о роли ожирения в развитии 44 инсульта и значимости здорового питания для вторичной профилактики. Курение по данным исследований является независимым фактором риска ишемического и геморрагического инсульта как у мужчин, так и у женщин. У курильщиков риск возникновения инсульта в течение жизни в два раза выше, чем у не курящих людей. Лекции, просвещенные курению и стратегиям отказа от него прослушали 5158 (62,5%) человек. Физическая активность также способствует профилактике повторного инсульта за счет улучшения контроля факторов риска инсульта (например, сахарного диабета, АГ и дислипидемии). Помимо пользы для здоровья, физическая активность у пациентов, перенесших инсульт, способствует адаптации и достижению социальных целей. Несмотря на доказанные преимущества физической активности, результаты исследований демонстрируют низкий уровень активности у пациентов, перенесших инсульт, а также у пациентов с другими хроническими заболеваниями. Данная тема была интересна большинству слушателей, лекции посетили 5139 (62,3%) пациентов и их родственников. Психосоциальный стресс является важным и часто недооцениваемым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда и инсульт. Психосоциальный стресс, который подразумевает сочетание общих стрессовых факторов дома и на работе (периодические или постоянные стрессовые ситуации по сравнению с редкими или отсутствующими стрессовыми факторами), связан с повышением заболеваемости инсультом. Занятия о роли стресса в развитии ОНМК и способов борьбы с ним посетили 5766 (69,9%) человек. Первичная профилактика инсульта основывается на выявлении индивидуальных факторов риска для оценки вероятности возникновения инсульта и последующей модификации имеющегося риска. Данные лекции также были интересны большинству пациентов и их родственников (5350; 64,8%). Повторные инсульты составляют более 30% всех случаев инсульта и связаны со значительным повышением заболеваемости и смертности. Профилактика повторных инсультов также требует агрессивного воздействия на факторы риска [1 ]. Лекции о значимости вторичной профилактики были прослушаны 5564 (67,4%) людьми. Пролежни - одно из наиболее распространенных осложнений инсульта после госпитализации, которое создает дополнительные сложности для пациента и членов семьи. Лекции о роли позиционирования пациентов после инсульта посещали 45 преимущественно родственники пациентов, перенесших инсульт, при этом всего данные лекции посетили 4923 (59,6%) человек. Афазия остается одним из самых значимых последствий инсульта и возникает у 21-38% пациентов. В связи с тем, что афазия нарушает коммуникативные навыки и затрудняет возвращение в социум, на рабочее место, коррекция афазии является одной из важнейших целей лечения и реабилитации как в остром, так и хроническом периоде инсульта. В связи со специфичностью данного осложнения инсульта, посещаемость данной лекции была самой низкой - 3672 (44,5%). Сохранение способности «двигаться дальше», принять и адаптироваться к новому образу жизни после инсульта является залогом успеха, однако достичь этого не просто. Это требует сложного видоизменения внутренних и внешних взаимоотношений и происходит с течением времени, постепенно, позволяя пациенту вернуться к «норме». Данная лекция была одной из наиболее популярных, ее прослушали 6571 (79,6%) человек. Таблица 3 Число пациентов и их родственников, прослушавших темы школ по профилактике ОНМК в ПСО и РСЦ Темы школ 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Артериальная гипертония и инсульт 1087 1103 1115 1132 1146 1166 Ожирение как фактор риска инсульта. Здоровое питание 878 880 898 892 935 944 Курение и здоровье 818 840 853 861 885 901 Физическая активность и здоровье 830 837 845 862 872 893 Стресс и здоровье 931 942 952 967 982 992 Первичная профилактика сосудистых заболеваний 862 869 884 897 913 925 Вторичная профилактика сосудистых заболеваний 900 908 917 934 950 955 Позиционирование в реабилитации 746 826 738 863 867 883 Место логопеда в обучении родственников, перенесших ОНМК 575 580 595 615 638 669 Жизнь после инсульта 1069 1075 1083 1103 1108 1133 46 Таблица 4 Результаты анкетирования по проведенным школам для пациентов, перенесших инсульт, и их родственников в ПСО и РСЦ Варианты ответов Пациенты (n=1600) Родственники (n=600) Достаточна ли полученная Вами информация на занятии? Да 1481 (92,6%) 535 (89,2%) Нет 18 (1,1%) 20 (3,3%) Затрудняюсь ответить 101 (6,3%) 45 (7,5%) Доступно ли Вам была донесена информация? Да 1565 (97,8%) 575 (95,8%) Нет 10 (0,6%) 6 (1,0%) Затрудняюсь ответить 25 (1,6%) 19 (3,2%) Получили Вы практические навыки по уходу за больным? Да 1468 (91,8%) 526 (87,7%) Нет 19 (1,1%) 15 (2,5%) Затрудняюсь ответить 113 (7,1%) 59 (9,8%) Можете ли Вы оказать помощь человеку, у которого внезапно возник инсульт? Да 1582 (98,9%) 592 (98,7%) Нет 1 (0,04%) 1 (0,13%) Затрудняюсь ответить 17 (1,06%) 7 (1,17%) Достаточно ли Вам раздаточного материала? Да 1427 (89,2%) 496 (82,7%) Нет 94 (5,9%) 71 (11,8%) Затрудняюсь ответить 79 (4,9%) 33 (5,5%) Удовлетворены Вы проведенной "Школой для пациентов, перенесших инсульт, и их родственников" Да 1497 (93,6%) 532 (88,7%) Нет 27 (1,65%) 32 (5,3%) Затрудняюсь ответить 76 (4,75%) 36 (6,0%) По результатам анкетирования было выявлено, что большинство слушателей (n=2016; 91,6%) считали, что информации, предоставляемой на лекциях, было достаточно и они получили полноценные знания по основным аспектам ОНМК. Более того, практически все респонденты (n=2140; 97,3%) сообщили о том, что информация была донесена до них в доступной форме, понятным языком. Одной из задач проводимых образовательных мероприятий 47 было научить слушателей основам ухода за пациентом, перенесшим ОНМК, а также необходимости регулярного приема назначенных врачом лекарственных препаратов и контроля таких показателей как уровень АД, глюкозы крови и др. В ходе анкетирования большая часть слушателей (n=1994; n=90,6%) отметила, что после занятий владеет соответствующими практическими навыками. Учитывая высокую частоту как первичных, так и повторных инсультов, важным этапом обучения явился подробный инструктаж о действиях, которые необходимо предпринять в случае возникновения ОНМК, который проводился на нескольких занятиях с целью более эффективной усвояемости материала. После завершения образовательных мероприятий 2174 (98,8%) слушателя сообщили, что знают каким образом необходимо оказывать помощь лицам с подозрением на развитие ОНМК. Для респондентов был разработан специальный раздаточный материал (буклеты, листовки, методические рекомендации), который выдавался после каждой темы школы. Большинство слушателей (n=1923; 87,4%) ответили, что им было достаточно раздаваемого материала для получения ответов на имеющиеся у них вопросы. Кроме того, 2029 (92,2%) респондента были полностью удовлетворены качеством и эффективностью проводимых школ и сообщили о том, что считают необходимым дальнейшее их проведение в соответствующем формате (табл. 4). Заключение Высокая распространенность инсульта является мировой проблемой. Многие факторы риска связаны с образом жизни [4] и, соответственно, могут быть модифицированы. Высокая частота повторных сосудистых катастроф также указывает на важную роль вторичной профилактики инсульта в процессе реабилитации [1]. Международные рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, подразумевают мультимодальную стратегию профилактики инсульта для снижения риска повторного инсульта и других сосудистых катастроф. Мультимодальное вмешательство подразумевает назначение адекватной лекарственной терапии (антигипертензивные препараты, статины и антиагреганты), обучение профилактике инсульта и изменение образа жизни, включая обучение, направленное на повышение приверженности терапии, а также стратегии, направленные на стимуляцию и поддержание положительных изменений образа жизни. Результаты исследований указывают на низкий уровень осведомленности пациентов с высоким риском повторного инсульта и определяют факторы, влияющие на осведомленность о риске, а также препятствия к формированию правильного понимания заболевания. 48 Медицинские работники должны рассматривать обучение и повышение осведомленности о риске в качестве метода повышения приверженности лечению и изменению образа жизни при консультировании пациентов в группе высокого риска [10]. Выводы Проведенное социологическое исследование продемонстрировало эффективность организованных в ПСО и РСЦ Тюменской области школ для пациентов с инсультом и их родственников. Рекомендовано продолжить проведение данных образовательных мероприятий и внедрить их в других регионах со сходными социальноэкономическими и демографическими характеристиками.

About the authors

T. N Proklova

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health

Moscow, Russia

J. I Lebedeva

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Tyumen State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation; Regional Medical and Rehabilitation Center

Email: j.lebedeva1965@mail.ru
Tyumen, Russia

E. F Turovinina

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Tyumen State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Tyumen, Russia

I. V Elfimova

Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Tyumen State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

Tyumen, Russia

A. S Orlova

Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Moscow, Russia

References

Statistics