Full Text

Введение. На рубеже веков ухудшение показателей общественного здоровья в нашей стране сопровождалось нарастанием региональных различий [4]. С 2006 г. определилась преимущественно противоположная тенденция. Проследим ее на изменении к 2013 г. уровней и ранговых корреляционных зависимостей варьирования рождаемости и смертности по федеральным округам (ФО) и независимым субъектам РФ. 54 Результаты и обсуждение. Комплекс социальных мер, реализуемых на государственном и местном уровнях, ассоциируется с 29,4%-ным подъемом от 10,2 живорождений на 1000 постоянного населения в 2005 г. до 13,2 в 2013 г. В расчете на 1000 женщин 15-49 лет (фертильность), ослабляющем влияние варьирования половозрастного состава населения, прирост еще значительнее - 43,8% (с 36,8 до 52,9). Он достигает 1,5 раз в Уральском и Приволжском ФО -соответственно, с 38,9 до 59,5 и с 35,4 до 54,0. Темп вдвое скромнее в неизменно лидирующем по воспроизводственному потенциалу Северо-Кавказском ФО - +25,7%, с 50,5 до 63,5, отставание от которого Центрального ФО сократилось с 1,5 до 1,4 раза, благодаря более интенсивному увеличению - +39,2%, с 32,9 до 45,8 (табл. 1). Спектр значений по независимым субъектам РФ также сузился: минимум Ленинградской области в начале изучаемого периода втрое уступал рекорду Чечни (29,0 против 88,1), а в конце - в 2,6 раза Тыве (37,6 против 97,4). Таблица 1 Динамика фертильности и младенческой смертности Родившихся живыми на 1 000 женщин 1549 лет Темп (%) Умерших в возрасте до 1 года на 1 000 родившихся живыми Темп (%) Федеральные округа 2005 2013 2005 2013 Российская Федерация 36,8 52,9 +43,8 11,0 8,2 -25,5 Центральный 32,9 45,8 +39,2 10,0 7,6 -24,0 Северо-Западный 33,5 49,8 +47,2 9,4 6,2 -34,0 Южный ФО 39,1 50,7 +29,7 11,4 7,9 -30,7 Северо-Кавказский 50,5 63,5 +25,7 13,0 12,2 -6,2 Приволжский 35,4 54,0 +52,5 10,5 7,5 -28,6 Уральский 38,9 59,5 +53,0 10,0 7,4 -26,0 Сибирский 39,9 59,0 +47,9 12,3 8,5 -30,9 Дальневосточный 41,1 55,3 +34,5 13,5 11,0 -18,5 55 Переход на международные критерии живорождения (с апреля 2012 г. подлежат регистрации в органах ЗАГС рождения и смерти новорожденных с экстремально низкой массой тела - от 500 до 1000 г) ненадолго поддержал затухающий эффект пронаталистских мер (в 2011 г. рождаемость возросла всего на 0,8% - с 12,5 до 12,6%о -против 9,7% в 2007 г. - с 10,3 до 11,3% - и 5,6% в 2012 г. - с 12,6 до 13,3%; темп прироста фертильности в 2011 г. ограничился 2,1% - с 47,8 на 1000 женщин 15-49 лет до 48,8 - против 9,8% в 2007 г. - с 37,7 до 41,4 - и 7,4% в 2012 г. - с 48,8 до 52,4; уже в 2013 г. рождаемость сократилась до 13,2% - на 0,8%, а фертильность так и не достигла 53, увеличившись менее чем на 1,0%), но прервал многолетнее неуклонное снижение младенческой смертности подъемом с 7,4 на 1000 родившихся живыми в 2011 г. до 8,6 в 2012 г. (+16,2%). Ее общероссийское значение в 2013 г. (8,2 на 1000 родившихся живыми) на четверть ниже отметки 2005 г. (11,0). В Северо-Западном ФО, при минимуме частоты летальных исходов до 1 года, сокращение превысило треть - с 9,4 до 6,2. Максимум сначала регистрировался на Дальнем Востоке - 13,5, а в конце - на Северном Кавказе - 12,2 (здесь убыль ограничилась 6,2%). В результате отставание округа-аутсайдера увеличилось с 1,4 до почти 2,0 раз. При этом Санкт-Петербург стартовал с преимуществом перед Ингушетией в 4,3 раза (6,0 против 25,7), а финишировал в 5,4 раза успешнее Чукотки (4,4 против 23,9). Стандартизованная смертность россиян сократилась с 1033,7 на 100 тыс. женщин в 2005 г. до 755,0 в 2013 г. (-27,0%) и с 2173,5 на 100 тыс. мужчин до 1523,9 (-29,9%). Самые низкие значения Северо-Кавказского ФО уменьшились всего на 9,9% у «слабого» пола (с 751,5 до 677,1) и на 16,1% у «сильного» (с 1405,7 до 1179,2). Темп изменения дальневосточного максимума аналогичен общероссийскому: соответственно, -27,3% (с 1242,5 до 903,5) и -30,0% (с 2564,9 до 1796,5), так что его проигрыш лидеру уменьшился с 1,7-1,8 раза до 1,3-1,5 (табл. 2). Постоянно мизерна смертность в Ингушетии: 599,6 и 495,2 у женщин, 894,7 и 719,3 у мужчин. Противоположный полюс регионального спектра оккупирован с более чем троекратным разрывом у первых Чукоткой (2143,2 и 1568,0), у последних - Тывой (3164,4 и 2351,3). 56 Смертность россиян в трудоспособном возрасте снизилась за изучаемый период с 826,5 на 100 тыс. человек до 560,9 (-32,1%). И здесь феноменальному благополучию Северного Кавказа (409,4 в начале и 299,5 в конце) противостоит Дальний Восток (соответственно, 998,7 и 690,1 с отрывом 2,4 и 2,3 раза). Значения по субъектам РФ в 2005 г. варьировали от 184,4 в Республике Ингушетия до 1318,5 в Псковской области с разницей между ними 7,2 раза. В 2013 г. при том же лидере (166,7) аутсайдером оказался Чукотский автономный округ (987,6) с сокращением разрыва до 5,9 раза. Таблица 2 Динамика смертности населения (на 100 тыс. человек) Стандартизованные коэффициенты В трудоспособном возрасте Федеральные округа женщины мужчины 2005 2013 темп (%) 2005 2013 темп (%) 2005 2013 темп (%) Российская Федерация 1033,7 755,0 -27,0 2173,5 1523,9 -29,9 826,5 560,9 -32,1 Центральный 977,6 708,5 -27,5 2076,2 1403,7 -32,4 804,5 521,9 -35,1 Северо Западный 1084,0 741,5 -31,6 2311,9 1499,6 -35,1 979,7 563,9 -42,4 Южный 987,8 737,5 -25,3 2009,5 1423,1 -29,2 689,0 493,4 -28,4 Северо Кавказский 751,5 677,1 -9,9 1405,7 1179,2 -16,1 409,4 299,5 -26,8 Приволжский 1029,9 767,4 -25,5 2239,8 1639,9 -26,8 828,2 617,1 -25,5 Уральский 1047,2 772,8 -26,2 2204,5 1624,9 -26,3 808,4 588,2 -27,2 Сибирский 1167,1 842,9 -27,8 2439,4 1721,1 -29,4 978,1 669,0 -31,6 Дальневосточ ный 1242,5 903,5 -27,3 2564,9 1796,5 -30,0 998,7 690,1 -30,9 Неизменное медико-демографическое превосходство СевероКавказского ФО в значительной мере обусловлено наименьшей интенсивностью старения населения: там всего 15-16% жителей старше трудоспособного возраста против 23,4-25,3% в Центральном. В возглавляющей авангард старения Тульской области данное 57 значение уменьшилось с 29,1 до 26,3%, но отрыв от стартового минимума Чечни (8,9%) и завершающего Чукотки (7,2%) возрос с 3,3 до 3,7 раза. Почти 2/3 детей рождаются у матерей 20-29 лет, доля которых в общей численности россиянок репродуктивного возраста увеличилась за межпереписной период с 27,5 до 32,2%, варьируя по ФО от 29,6 и 34,0% на Северном Кавказе до 26,7 и 31,5% в Центре, а по субъектам РФ - от 32,7 и 36,1% в Ингушетии до 24,9 и 28,9 на Чукотке. Обратная ранговая корреляция регионального варьирования фертильности с долей лиц преклонного возраста (-0,8 в 2005 г. и -0,7 в 2013 г.) даже сильнее, чем ее прямая зависимость от удельного веса 20-29-летних среди женщин 15-49 лет (+0,6). При этом посильная забота старшего поколения о внуках, по-видимому, объясняет устойчивое умеренное противостояние интенсивности старения и младенческой смертности (-0,3). Умеренно корреспондирует с повышением смертности населения в трудоспособном возрасте, с ослаблением в динамике от почти +0,5 до +0,3, увеличение в их составе удельного веса миновавших 50-летний рубеж. По даным переписей, в целом по стране он возрос с 14,0% в 2002 г. до 18,0% в 2010 г., сводясь к минимуму в Северо-Кавказском ФО (соответственно, 9,9% и 14,0%) и достигая максимума в Центральном и Северо-Западном ФО (14,8 и 18,5%). Дистанция между полюсами регионального спектра сократилась с 2,5 раза (6,8% в Ингушетии против 17,0% в Магаданской области) до 1,9 раза (11,4% в Тыве против 21,5% в Кировской области). Влияние урбанизации на воспроизводство населения неоднозначно: сельчане более склонны к многодетности и реже сознательно отказываются от обзаведения потомством; города, особенно крупные, аккумулируют, наряду с благами цивилизации, возможностями развития и реализации человеческого потенциала, экологические и социальные риски. Удельный вес проживающих в городской местности возрос незначительно - с 73,2% в 2005 г. до 74,2% в 2013 г., причем Северный Кавказ, где он сводится к минимуму, выделяется сокращением с 49,4 до 49,1%. Максимум остается за Северо-Западом 58 - 82,8% в 2005 г. и 83,9% в 2013 г. Помимо мегаполисов федерального значения (Москва и Санкт-Петербург), доля горожан больше всего в Магаданской области, меньше всего - в Республике Алтай (со снижением, соответственно, с 95,3 до 94,1% и с 29,0 до 26,2%). Увеличение удельного веса городского населения ожидаемо умеренно (-0,3) корреспондирует со снижением фертильности и смертности в возрасте до 1 года, поскольку на селе менее популярны и доступны эффективные средства контрацепции и передовые технологии выхаживания новорожденных. Но пристального внимания заслуживает аналогичной выраженности прямая корреляция урбанизации (+0,3) со стандартизованными коэффициентами смертности мужчин и женщин, а также со смертностью в трудоспособном возрасте, противоречащая концентрации в городах материальных и социальных преимуществ. Прежде всего, там располагаются все высшие учебные заведения, возможности подготовиться к поступлению в которые, обеспечить проживание вдали от дома в период обучения и трудоустроиться после получения диплома на селе весьма ограничены. Продолжение образования, безусловно, противостоит рискам преждевременной смерти, но и ограничивает репродуктивные намерения, отсрочивает их реализацию. За межпереписной период число получивших высшее образование из каждой 1000 россиян увеличилось со 161,6 до 234,1 (+44,9%). Аналогичные темпы его распространения в наиболее продвинутом Центре (+44,0% -200,8 до 289,2) и на замыкающем Северном Кавказе (+45,4% - со 137,1 до 199,4) консервируют почти полуторакратный разрыв между ними. Увеличение ограничивается +39,4% в Северо-Западном ФО (со 185,9 до 259,2) при максимуме +51,9% в Уральском (со 138,3 до 208,7). При этом превосходство неизменно лидирующей столицы над непоправимо отстающей Чечней сократилось с 4,2 раза (312,6 против 74,6) до 3,6 раза (421,6 против 118,6). Умеренная оппозиция данного показателя незначительно усиливается по отношению к смертности в трудоспособном возрасте и стандартизованной смертности мужчин (с -0,3 до -0,4). Обратная ассоциация с фертильностью, вначале слабая, упрочилась до -0,3, а с младенческой смертностью, напротив, ослабла. Следует отметить, 59 что на пике демографического неблагополучия позитивное влияние интеллектуального развития на все три показателя смертности взрослых достигало средней силы (обратная ранговая корреляция в интервале от -0,5 до -0,7) только в Сибирском ФО, в конце к нему присоединились Центральный и Северо-Западный. При этом на Северном Кавказе парадоксальная прямая зависимость той же силы в 2013 г. перестала выявляться только у женщин. Другая беда сельской местности - продолжение форсированного сокращения там сети здравоохранения. Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в городах возросла с 300,9 посещения в смену на 10 тыс. населения в 2005 г. до 314,0 в 2013 г. (+4,4%), а на селе сократилась со 131,1 до 122,3 (-6,7%). При этом обеспеченность койками стационаров сельчан уменьшилась на 33,5% (с 55,6 до 37,0) против 16,1% у горожан (со 130,3 до 109,3). Таблица 3 Динамика обеспеченности населения мощностями и кадрами системы здравоохранения (на 10 тыс. человек) Федеральные округа Койки стационаров Посещения в смену Врачи 2005 2013 темп (%) 2005 2013 темп (%) 2005 2013 Темп (%) Российская Федерация 110,9 90,6 -18,3 256,0 264,5 +3,3 48,6 48,9 +0,6 Центральный 112,4 87,6 -22,1 268,9 270,8 +0,7 50,9 51,0 +0,2 Северо-Западный 108,0 92,1 -14,7 293,6 303,4 +3,3 54,3 57,5 +6,1 Южный 104,8 87,9 -16,1 227,4 240,7 +5,8 43,6 43,6 0,0 Северо-Кавказский 82,3 76,1 -7,5 161,9 169,4 +4,6 42,5 41,2 -3,1 Приволжский 111,7 89,5 -19,9 236,2 257,8 +9,1 46,7 46,5 -0,4 Уральский 110,1 89,6 -18,6 268,4 282,5 +5,3 42,5 44,8 +5,4 Сибирский 119,9 100,5 -16,2 284,7 282,9 -0,6 51,0 50,4 -1,2 Дальневосточный 126,7 111,7 -11,8 260,1 277,9 +6,8 54,3 55,1 + 1,5 Связанные с необходимостью обращаться в городские лечебно-профилактические учреждения физические, материальные и 60 временные издержки посильны далеко не каждому, создают благодатную почву для теневых выплат как в государственном, так и в частном секторе здравоохранения ради получения оперативного доступа к помощи, стимулирования ее качества [1]. Эти издержки тем более ощутимы, чем ниже уровень благосостояния и тяжелее патология. Обеспеченность больничными койками по стране в целом уменьшилась со 110,9 на 10 тыс. человек в 2005 г. до 90,6 в 2013 г. (18,3%). Она остается минимальной в Северо-Кавказском ФО, хотя снизилась всего на 7,5% (с 82,3 до 76,1). Немногим более интенсивен нисходящий тренд в Дальневосточном ФО (-11,8%), удерживающем первенство - 126,7 и 111,7, определяя стабильность различий между этими округами (табл. 3). Предполагаемое сокращением коечного фонда перераспределение нагрузки на амбулаторное звено не подкрепляется значимым наращиванием его мощности: в целом по стране прирост ограничился 3,3% (с 256,0 посещений в смену на 10 тыс. человек до 264,5). Разрыв между «потолком» Северо-Запада (около 300) и «полом» Северного Кавказа (менее 170) остался практически без изменения - 1,8 раза. Оппозиция тех же округов по обеспеченности врачами акцентируется форсированным подъемом у лидера с 54,3 на 10 тыс. человек до 57,6 (+6,1%) при спаде у аутсайдера с 42,5 до 41,2 (-3,1%) и стабилизации общероссийского значения чуть ниже 49. По субъектам РФ стартовые различия в обеспеченности койками стационаров достигали 6,3 раза (250,8 в Чукотском автономном округе против 40,0 в Республике Ингушетия), а итоговые ограничились 3,2 раза (соответственно, 148,9 против 46,1); разрыв по мощности амбулаторно-поликлинических учреждений между Чукоткой и Дагестаном сократился с 5,2 раза (603,3 против 115,6) до 4,3 (483,6 против 113,1); по обеспеченности врачами Санкт-Петербург в 2005 г. опережал Ингушетию в 3,6 раза (82,3 против 23,1), а в 2013 г. - Чечню в 3,0 раза (81,2 против 27,0). От регионального разнообразия обсуждаемых характеристик системы здравоохранения фертильность и младенческая смертность категорически не зависят. Обеспеченность врачами не влияет и на остальные показатели смертности. Но как стандартизованная, так и 61 преждевременная смертность неизменно прямо связана с мощностью стационаров (+0,5 - +0,6), а в 2013 г. - и амбулаторнополиклинических учреждений (+0,4 - +0,5). Это предполагает слабость системы здравоохранения перед лицом демографических вызовов, несмотря на все усилия по ее модернизации. Ощутимое противостояние всем рассмотренным аспектам смертности со стороны обеспеченности врачами и мощностями амбулаторнополиклиническими учреждений сохраняется только на Урале. Миграционная привлекательность региона определяется, прежде всего, развитием экономики и инфраструктуры, благоприятным климатом и экологии, социальной стабильностью. В то же время обилие приезжих означает дополнительную нагрузку на учреждения здравоохранения, образования, общественный транспорт; является источником межличностных и групповых конфликтов, в т.ч. криминального характера. Российский миграционный прирост более чем удвоился - с +9 на 10 тыс. постоянного населения в 2005 г. до +21 в 2013 г. Его величина в Центральном ФО (+35 и +60) по-прежнему несколько больше, чем убыль в Дальневосточном (-32 и -53). В Южном ФО возрос перевес прибывших с +12 до +45, а в Северо-Кавказском -выбывших с -16 до -40. Восьмикратный подъем положительного сальдо на Северо-Западе (с 9 до 72) вывел его в лидеры. В Поволжье к концу анализируемого периода сформировалась убыль (-5 против +1 в начале), а на Урале - прирост (+3 против -8). Отток из Сибири неизменен - -8. Он наиболее интенсивен из Магаданской области: -154 и -142. Противоположный полюс спектра переместился из Московской области (+82) в Санкт-Петербург (+197). Противостояние миграционного прироста и смертности россиян в динамике упрочивается, а фертильности - ослабевает в рамках умеренного интервала (от -0,3 до -0,5), но в Сибирском ФО к 2013 г. обе зависимости усилились до -0,7 - -0,9). Уравнительное монетарное стимулирование рождаемости не представляется оправданным: варьирование среднедушевых доходов по территориям нерелевантно для показателей фертильности, а материнский капитал преимущественно привлекателен для малоимущих слоев населения, способность которых обеспечить 62 необходимые условия для развития потомства весьма проблематична [2]. К 2013 г. сформировалась умеренная обратная ассоциация численности и выживания новорожденных с отношением среднедушевых доходов к прожиточному минимуму (-0,3). Соответствующая обратная ассоциация со смертностью взрослых в целом по стране слаба (она и вовсе остается прямой в СевероКавказском ФО), косвенно подтверждая обоснованную Тапилиной В.С. (2004) необходимость для обеспечения нормального воспроизводства человека на нижнем допустимом уровне в нашей стране доходов в размере не меньше двух прожиточных минимумов [3]. В среднем по России отношение среднедушевых доходов к прожиточному минимуму возросло с 2,69 раза в 2005 г. до 3,55 в 2013 г., в постоянно самом благополучном Центральном ФО - с 4,14 до 4,86; в наименее состоятельном Дальневосточном - с 1,82 до 2,48. Урал выделяется снижением данного показателя (с 3,55 до 3,36), в результате выше общероссийской отметки остался только Центр. Сокращается безоговорочное преимущество москвичей, доходы которых сначала превосходили соответствующий прожиточный минимум почти в 6 раз, при том что в Ингушетии ему уступали, а через 8 лет столичный рекорд, сократившись до 5,00, противостоял Тыве (1,66). Но неравенство россиян по доходам обостряется: коэффициент фондов возрос с 14,8 в 2005 г. до 16,3 в 2013 г., коэффициент Джинни - с 0,405 до 0,419. Среди субъектов РФ лидерство сохраняет столица (с сокращением с 38,6 и 0,567 до 26,2 и 0,481), а замыкающее положение от Ивановской области (7,6 и 0,311) перешло к Тверской (с увеличением до 10,6 и 0,359). Изначальная слабость сопряженности данных коэффициентов с анализируемыми демографическими показателями и ее элиминация в динамике может объясняться недостаточной чувствительностью официальных оценок к масштабам истинного неравенства. Социальное благополучие во многом зависит от криминогенной обстановки, активности правоохранительных органов в выявлении и профилактике преступных деяний. В 2005 г. на 100 тыс. наших соотечественников приходилось 2 477 правонарушений, в 2013 г. - 1 537 (-37,9%), меньше всего в Северо-Кавказском ФО - 63 соответственно, 1 028, в 3,3 раза меньше, чем в Уральском (3 405), и 748, в 2,9 раза меньше, чем в Дальневосточном (2 141). Сокращение сводится к минимуму в Южном ФО (-25,9% - с 1 715 до 1271) при максимуме в Приволжском (-47,1% - с 2 654 до 1 403). На старте полярные значения по регионам различались в 13,1 раза (343 в Республике Ингушетия против 4 492 в Пермском крае), через 8 лет - в 11,8 раза (272 в Чеченской Республике против 3 203 в Забайкальском крае). В целом по стране прямая связь преступности с фертильностью сохраняется (+0,3, хотя в пределах СевероКавказского и Дальневосточного ФО она остается обратной), а со смертностью взрослых усиливается (с +0,5 до +0,7). Ее обратной корреляцией с младенческой смертностью выделяются те же Северный Кавказ (-0,6 - -0,8) и Дальний Восток (-0,2 - -0,3) при общероссийских колебаниях чуть выше нулевой отметки. Выводы. Таким образом, позитивная динамика медикодемографической ситуации на фоне реализации масштабных национальных проектов в социальной сфере не сопровождается расширением оазисов зачастую неправдоподобного благополучия, а инвестиции в проблемные зоны, не подкрепленные научно обоснованной стратегией и тактикой вмешательств, не дают ожидаемого эффекта. Диверсификация возрастной структуры населения по регионам требуют отказа от нестандартизованных показателей смертности и рождаемости при региональных сравнениях, анализе и контроле динамики. Особую озабоченность вызывает мощное влияние криминалитета, лишь в незначительной мере раскрываемое правоохранительными органами. Краткосрочная перспектива омрачается экономической рецессией, исчерпанием потенциала урбанизации, низким качеством образования, приобретаемого на коммерческой основе, ограничением доступности эффективной медицинской помощи, а главное -форсированным старением населения. В этих условиях особенно пагубны конъюнктурные искажения официальной статистики, поверхностная интерпретация динамических сдвигов, игнорирование деструктивных корреляционных зависимостей.

About the authors

A. G Rogovina

Email: rogovina_ag27@rambler.ru
Moscow
National Research Institute for Public Health

References

Statistics