Full Text

Введение В настоящее время проблемой, имеющей медико-социальное значение в Российской Федерации и требующей принятия целенаправленных решений ; является высокая заболеваемость злокачественными новообразованиями (ЗНО). [1] Согласно данным ряда авторов, все более актуальной становится проблема именно ранней диагностики злокачественных новообразований по причине значительного роста заболеваемости за последние 10 лет (по некоторым локализациям рост составил до 30%). [2] Зарубежные авторы утверждают, что в настоящее время во многих развитых странах значительное количество ЗНО выявляются на поздних стадиях, определяя в будущем низкую эффективность лечения. Также во всем мире отмечается рост смертности от злокачественной патологии. [3] Заболеваемость и смертность от ЗНО можно снизить путем масштабного внедрения в первичное звено здравоохранения программ раннего выявления и эффективного скрининга [4]. Ранняя диагностика и скрининг - это два существующих подхода, позволяющих своевременно диагностировать и лечить больных онкопатологиями. Ранняя диагностика выявляет симптомы злокачественной опухоли на возможно более ранней стадии заболевания по сравнению со скринингом, который направлен на поиск бессимптомного рака или предраковых изменений и состояний в целевой популяции здорового населения [5]. Обращают внимание данные исследований, отражающих что на профилактических осмотрах выявляется только каждый десятый случай онкологической патологии, а доля лиц с впервые установленным диагнозом позднего выявления, т. е. в IV стадии, достигает 22,3%. Статистические данные указывают, что каждая пятая опухоль выявляется при наличии отдаленных метастазов. [6] Кроме того, ранняя диагностика ЗНО значительно сокращает и финансовые последствия, связанные с заболеванием. И вопрос не только в значительно более низкой стоимости лечения рака на ранних стадиях, основным является лучшее качество жизни, возможность продолжать трудиться, быстрая медико-социальная реабилитация пациентов, своевременно получивших эффективное лечение. Становится очевидной острая медицинская и социальная потребность в поиске возможностей максимально раннего выявления онкологической патологии (на I-II стадиях) вне рамок профилактических осмотров и диспансеризации. На первый план встает задача совершенствования организации систематического выявления ЗНО на ранних стадиях в ходе планового взаимодействия врача и пациента вне зависимости от профессиональной ориентации медицинского специалиста. Вопрос методической систематичной онконастороженности врача видится ключевым фактором в решении проблемы поздней выявляемости ЗНО, позволяя снизить челове ческие и финансовые потери от онкопатологии. Усиление профилактической составляющей системы здравоохранения и реализацию здоровьесберегающих мероприятий следует рассматривать как инвестиции государства в сохранение человеческого потенциала и социальную политику в целом. Все вышесказанное и определило актуальность данного исследования, направленного на поиск и решение проблемы выявляемости ЗНО на ранних стадиях в рамках плановой работы врачей всех специальностей первичного амбулаторно-поликлинического звена. Исследование призвано оценить: • текущую онконастороженность врачей первичного звена, их компетенции по профилю онкологии; • достаточность или нехватку времени планового приема для реализации навыков онкопоиска; • медицинскую грамотность, навыки здоро-вьесбережения, удовлетворенность медицинской помощью пациентов (в том числе с диагнозом «Онкология») • разработку, внедрение и анализ эффективности нового методического алгоритма маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО в медицинской организации первичного амбулаторно-поликлинического звена. Разработанный алгоритм ставит целью развитие онконастороженности врача, призван снизить временную нагрузку врача и расширение возможностей медицинского специалиста для системного регулярного онкопоиска на плановом приеме, т. к. представляет собой полное обследование пациентов с подозрением на ЗНО на базе отдельного подразделения поликлиники. Материалы и методы На базе типичной для г. Москвы медицинской организации амбулаторно-поликлинического звена ГБУЗ «Городская поликлиника № 210 ДЗМ» в 2019 г. было проведено медико-социальное исследование врачей и пациентов по оценке препятствий ранней диагностики ЗНО. Результаты выявили ряд проблем: • нехватку времени у врача на приеме для тщательного осмотра пациента, оформления всей необходимой документации; • трудности при записи пациентов для проведения полного диагностического комплекса; • сложность повторной записи пациентов для интерпретации результатов; • высокую длительность прохождения всех необходимых диагностических исследований пациентами и наличие случаев неполного прохождения диагностического комплекса и пр. Для решения выявленных сложностей был разработан и апробирован «Новый организационнометодический алгоритм маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО в городской поликлинике г. Москвы». Общественное здоровье и организация здравоохранения 6 Public health and healthcare management Данная статья представляет оценку эффективности внедренной модели основываясь на контрольном медико-социальном исследовании, проведенном в 2021 г., а также результатах сравнительного анализа. В контрольном исследовании в 2021 году приняли участие 103 врача, оказывающих ПМСП в ГБУЗ «ГП№210 ДЗМ» и 400 пациентов с подозрением на ЗНО, прикрепленных к данной медицинской организации. В целях получения репрезентативных результатов в исследованиях 2019 и 2021 года участвовали одни и те же специалисты. Определены количественная и качественная репрезентативность выборок по полу и возрасту как среди врачей, так и пациентов, участвующих в исследовании. Статистическая обработка результатов анкетирования проводилась с использованием пакета программ Microsoft Office («Microsoft», США) и SPSS 26.0 («IBM», США). Результаты и обсуждение После исследования 2019 г., в котором были выявлены проблемы существующего механизма работы с пациентами с подозрением на ЗНО, выявленном на плановом приеме в поликлинике, был разработан и внедрен в практику «Новый организационно-методический алгоритм маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО в городской поликлинике г. Москвы». Сравнительная схема маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО 2019 г. и 2021 г. представлена на рис. 1. Принципиальным отличием нового алгоритма маршрутизации является полное обследование пациентов с подозрением на ЗНО на базе отдельного подразделения поликлиники, при этом обследование предполагает однократный визит пациента продолжительностью 1-2 часа, по окончании пациент получает результаты обследования и заключение врача с решением о необходимости продолжения обследования в онкодиспансере. Проведенное в 2021 г. медико-социальное исследование включало два раздела: сравнительные (относительно исследования 2019 г.) анкетирование врачей и анкетирование пациентов. Сравнительное исследование направлено на оценку эффективности и выявление статистически значимых различий показателей после внедрения нового алгоритма маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО. В 2021 г. в анкетировании врачей участвовали 103 врача: 71 женщина и 32 мужчины. По возрастному распределению наибольшую группу опрошенных (33%) составляли врачи от 40 до 49 лет (34 чел.), на втором месте (21%) врачи в возрасте до 29 лет (22 чел.), на третьем в возрасте 60+ (19 чел. - 19%). Большая часть респондентов (61%) - врачи-терапевты и врачи общей практики (63 чел.); и по 19,5% (20 чел.) составили врачи-специалисты 1-го и 2-го уровня. Данное распределение полностью соответствует исследованию 2019 г., поскольку что в 2021 г., что в 2019 г. взята генеральная совокупность врачей, не изменившаяся за 2 года. По результатам анкетирования 2021 г. выявлено, что 58,25±4,86% специалистов отмечают нехватку времени для выполнения всех регламентных действий в отношении пациентов с подозрением на ЗНО на первичном приеме и сталкиваются с ситуациями при осмотре пациентов, требующими дополнительных временных затрат (71,84±4,43% опрошенных). Данные показатели значительно ниже, чем аналогичные в 2019 г. на 6,8% и 6,8% соответственно. В 2021 г. 18,45±3,82% респондентов затрачивают от 20 до 40 мин на первичном приеме для выполнения всех регламентных действий в отношении пациента с подозрением на ЗНО, 45,63±4,91% необходимо 5-15 минут для передачи данного случая заведующему структурным подразделением для дальнейшего ведения пациента. Обращает внимание тот факт, что в 2021 году 31,07±4,56% врачей затрачивает менее 5 минут на оформление и передачу пациента с подозрением на ЗНО, до введения алгоритма на это требовалось минимум 5-15 минут. В 2021 г. большинство врачей (60,19±4,82%) не сталкиваются с трудностями при записи пациентов для прохождения диагностического комплекса, что в 1,77 раз превышает показатель 2019 г. Случаи невозможности записи пациента в течение 5 дней редки - 44,66±4,90% (74,76±4,28% в 2019 году). 32,04±4,60% врачей отметили, что для дальнейшего обследования удается записать пациентов в горизонте 2-3 дней (в 2019 г. аналогичный показатель был ниже в 4 раза - 8,74%). В 2021 г. 29,13±4,48% врачей отмечают, что в течение 4-5 дней пациенты получают полную интерпретацию результатов. Сравнительно в 2019 г. 91,26%±2,78% опрошенных врачей указывают лишь на возможность самостоятельной записи пациента на все необходимые исследования и консультации в горизонте 4 дня и более. После внедрения нового алгоритма маршрутизации 74,76%±4,28% респондентов-врачей отметили, что большинство пациентов завершают диагностический комплекс в полном объеме, что больше аналогичного показателя 2019 г. в 1,63 раза. 87,38±3,27% врачей обозначили позитивную обратную связь от пациентов о прохождении диагностического комплекса. 83,5±3,66% врачей сами положительно оценивают внедрение нового алгоритма маршрутизации. Исследование пациентов 2021 г. В анкетировании среди пациентов приняли участие 221 женщина и 179 мужчин. Основную группу анкетируемых составили люди старше 60 лет (123 чел., 30,75±2,31%), состоящие в браке (48% респондентов), имеющие высшее образование (40%). По роду деятельности опрошенные разделились на следующие группы: 8% составили работники в сфере продаж, 46,5 %-пенсио-неры, 6% - госслужащие, 3% - работники в сфере строительства, 13,5% - офисные сотрудники, 3,5% - работники транспорта, 3,5% - работники образования, 9% - управленцы, медицинские работники - 4,5% и 2,5%-студенты и учащиеся. Общественное здоровье и организация здравоохранения - 7 - Public health and healthcare management Подозрение на '5IIО в ходе планового приема врача 2019 год 2021 год Оформление всех необходимых направлений (согласно нормативно-правовой документации Минздрава РФ) на дальнейшие исследования за отведенное время планового приема Передача информации о пациенте + информация о причинах подозрения на ЗНО + данные обследований или др. медицинская документация (при наличии) заведующему структурным подразделением Самостоятельная запись пациента на все необходимые обследования Анализ информации поступившей от врача отделения Самостоятельное прохождение пациентом всех необходимых обследований в течение нескольких дней Самостоятельная запись пациента к врачу .заподозревшему ЗНО и выдавшему направления на обследования, для дальнейшей интерпретации полученных результатов обследования Подтвержде ние подозрения на ЗНО ДА НЕТ Прием у врача, заподозревшего ЗНО и выдавшего направления на обследования, для дальнейшей интерпретации полученных результатов обследования Передача информации о пациенте в специализированное позразделение поликлиники Обратная связь с врачом отделения, динамическое наблюдение пациента Подтверждение подозрения на ЗНО Приглашение пациента на обследование ДА НЕТ '-!-N Направление пациента в онкологический диспансер У V-1-N Динамическое наблюдение не предполагается согласно принципу "все ко всем" V Прохождение полного диагностического комплекса согласно нормативно-правовой базе Минздрава РФ на базе 1 позразделения в течение 1 дня (I -2 часа) N Подтверждение подозрения [ ДА НЕТ г- -1 Направление пациента в онкологический диспансер г - Динамическое наблюдение пациента Рис. 1. Сравнительная схема алгоритмов маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО в 2019 г. и 2021 г. В 2021 г. в результате оценки осведомленности пациентов об особенностях развития и диагностики онкологических заболеваний было выявлено, что 33,0±2,35% обладают полной информацией, 39,0±2,44% опрошенных некоторой информацией о начальных этапах онкологических заболеваний (в 2019 г. показатель составил 9% и 44% соответственно), о возможности развития болезни в детском возрасте знают 41,5±2,46% опрошенных, большинство опрошенных обладают недостаточной информацией о первых признаках начинающейся патологии (50,5±2,5%), но абсолютное большинство выразили желание узнать о данных медицинских аспектах больше. Полученные данные позволяют сделать вывод о качественном и количественном росте информированности пациентов о развитии и течении Общественное здоровье и организация здравоохранения - 8 - Public health and healthcare management Что может дополнительно способствовать тому, что Вы выполните необходимое комплексное обследование? 160 140 120 100 80 60 40 20 0 142 110 96 102 44 84 76 66 52 ■ 28 А. Исключительно сознательность и ответственность за свою жизнь и здоровье Д. Прямое указание врача с четким обоснованием возможной проблемы Б Если узнаю, что у В. Давление со кого-то из знакомых стороны работодателя обнаружилось онкозаболевание и они прошли лечение с положительным результатом ■ 2019 *2021 Рис. 2. Ответы пациентов в исследованиях 2019 г. и 2021 г.на вопрос о мотивации к прохождению комплексного обследования Г. Потрясение, вызванное трагической медицинской ситуацией у близких людей ЗНО в 2021 г. по сравнению с 2019 г. Значительно вырос процент пациентов, обладающих полной информацией о предмете обсуждения. В 2021 г. по сравнению с 2019 г. было выявлено двукратное уменьшение группы пациентов, не проходящих ежегодную диспансеризацию. Также отмечено, что 36,5±2,41% респондентов проходят диспансеризацию в случае, если начинают испытывать какое-либо недомогание, а 28,5±2,26% - проходят данное обследование на постоянной основе. На вопрос о причинах, препятствующих прохождению полноценного комплексного обследования, четверть опрошенных ответили, что испытывают страх перед потенциальным обнаружением злокачественных заболеваний, связывая данный страх с причинами непрохождения полного обследования, еще четверть пациентов оценивают свое здоровье как хорошее и, по их мнению, не нуждаются в дополнительном обследовании. Обращает внимание факт, что в 2021 г. по сравнению с 2019 г. в 2 раза уменьшилось количество пациентов, отмечающих причиной непрохождения комплексного осмотра «недоверие к результатам обследования». На рис. 2 отражены ответы пациентов-респон-дентов в исследованиях 2019 г. и 2021 г.на вопрос о мотивации к прохождению комплексного обследования. 35,5±2,39% пациентов (показатель 2019 г. равен 27,5±2,23%) указывают собственную сознательность и ответственность за здоровье как основной мотивирующий фактор к прохождению диспансе ризации, а готовность следовать прямому указанию врача выросла в 2 раза - с 13,0±1,68% до 25,50±2,18%. Большинство опрошенных (205 чел., 51,25±2,50%) указали, что ни разу не наблюдали, чтобы врач по собственной инициативе указал на необходимость прохождения дополнительного обследования. 100 опрошенных (25±2,17%) отметили , что врач обозначил необходимость в прохождении дополнительного обследования после высказанных ими жалоб и опасений относительно своего здоровья. 53,0±2,5% респондента связывают данный факт с высокой загруженностью врача и дефицитом времени на приеме. При этом важно отметить, в 2021 г. 14% пациентов утверждают, что на приёме доктор инициативно обозначал необходимость прохождения дополнительного обследования в связи с риском онкологического заболевания (в 2019 г. аналогичный показатель составил 1,5%). На вопрос о наиболее приемлемом варианте посещения поликлиники в рамках дообследования 73,5±2,21% пациентов предпочли бы разовое посещение большей временной продолжительности, чем несколько кратковременных, связывая свой выбор с трудностью организации нескольких посещений (45,5±2,49%), при этом 22,0±2,07% опрошенных готовы мириться с неудобствами при нескольких посещениях, заботясь о своем здоровье. Результаты доказывают пациентоориентированность и удобство организационной формы нового алгорит ма маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО. Одновременно с общим массивом респондентов были опрошены пациенты, апробировавшие внедренный новый диагностический комплекс по выявлению ЗНО. В результате опроса выявлено, что 54,0±3,52% имели запись для прохождения диагностического комплекса в течение 2-3 дней после первичного приема. Это крайне позитивный показатель как для самого пациента (значительно снижает риск непрохождения полного комплексного обследования, упущенного в дальнейшем онкозаболевания и возможности положительного исхода лечения заболевания на ранней стадии), так и медицинской организации (т. к. показатель сроком 2-3 дня в 2 раза ниже регламентированного Минздравом РФ срока - 5 дней). На вопрос о «возможности просто и быстро пройти дообследовании в связи с наличием отдельного подразделения» 86,0±2,45% пациентов выразили мнение, что наличие отдельного подразделения для прохождения диагностического комплекса повысило доступность и качество дообследования и позволяет пациентам проще и быстрее его пройти. Большинство пациентов (87,0±2,38%) сочли время записи удобным для себя, посчитали достаточным время приема врача для разъяснения и интерпретации полученных результатов обследования и остались удовлетворены пояснениями врача 83,0±2,66%. 47,0±3,53% пациентов полностью завершили обследование и дали позитивную оценку пройденному диагностическому комплексу, отметив удобство индивидуального сопровождения. Выводы Данные медицинской статистики и анализ научной литературы отражают значительную социальную потребность настоящего времени в поиске возможностей систематического выявления онкологической патологии на ранних I-II стадиях, в особенности при плановом взаимодействии врача и пациента вне зависимости от профессиональной ориентации медицинского специалиста. Результаты внедрения и оценка эффективности нового пилотного алгоритма маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО для совершенствования раннего выявления онкопатологии показали, что врачи поликлиники позитивно оценивают внедрение нового алгоритма, отмечая при этом сокращение времени для выполнения всех регламентных действий в отношении данных пациентов. Горизонт записи для прохождения диагностического комплекса снизился с 5 дней и более в 2019 г. до 2- 3 дней в 2021 г., также завершение дообследования , включая интерпретацию результатов происходит в значительно меньшие сроки. Большинство специалистов получили положительную обратную связь от своих пациентов относительно удобства и быстроты прохождения всех необходимых исследований. Результаты анкетирования пациентов в 2021 г. (в сравнении с аналогичным исследованием 2019 г.) показали, что большинство пациентов положитель но оценило внедрение нового алгоритма маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО, включающим в себя отдельное подразделение по диагностике, отметив при этом удобство и быстроту записи, а также достаточное время приема врача для подробного разъяснения результатов обследования. В 2021 г., как и в 2019 г., абсолютное большинство респондентов предпочитают разовое длительное посещение поликлиники нескольким кратковременным, что еще раз подтверждает целесообразность и пациентоориентированность внедренного алгоритма маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО для совершенствования раннего выявления онкопатологии. Одновременно с этим в 2021 г. большее количество респондентов стали проходить диспансеризацию на постоянной основе. Выявлено смещение основного мотивационного фактора к прохождению обследования с «прямого указания врача» к «собственной осознанности и ответственности за свое здоровье». Также полученные в результате исследования данные позволяют сделать вывод о повышении в 2021 г. информированности пациентов о развитии и течении ЗНО в сравнении с 2019 г. Более активная позиция пациентов в рамках заботы о своем здоровье и лечении заболеваний косвенно свидетельствует о повышении онконастороженности и активной информационно-разъяснительной и профилактической работе медицинских специалистов, возможной благодаря высвободившемуся для активного онкопоиска времени на приеме. Таким образом, полученные в результате двойного сравнительного исследования (2019 г. и 2021 г.) данные доказательно свидетельствуют о финансовой, социальной и медицинской эффективности нового разработанного алгоритма маршрутизации пациентов с подозрением на ЗНО для совершенствования раннего выявления онкопатологии.

About the authors

S. G. Alekhin

GBUZ «City polyclinic No. 210 of the Moscow City Health Department»

Email: dr.sergeyalekhin@gmail.com

References

Statistics