Full Text

Введение Предсказанное в своё время наступление «века меланхолии» [Hagnell O. et. al, 1982] [1, с. 279-289] уже не кажется просто выражением, целью которого являлось поразить воображение читателя. По статистике приведённой Европейским Региональным Бюро ВОЗ 1 в РФ депрессией страдает 5,5% населения (примерно 7,94 млн), что на 0,5% больше общеевропейского показателя. Но эти данные не отражают реальную картину заболеваемости депрессией, так как многое остается за гранью официаль ной статистики. В подавляющем большинстве (около 85%) матери с пограничными психическими расстройствами имеют проблемы в личностных отношениях с младенцем, а именно испуганное и дезориентированное поведение2. 1 Статистика от ЕРБ ВОЗ по депрессии в РФ - https:// www.euro.who.int/en/media-centre/events/events/2017/04/world-health-day-2017-depression-lets-talk/infographics-on-depression-world-health-day-2017/infographic-depression-in-the-russian-federation-2017 2 The British Journal of Psychiatry , Volume 195 , Issue 4 , October 2009 , pp. 325-330 DOI: https://doi.org/10.1192/bjp.bp.108.060624 © Д. С. Сычёв, 2022 - 17 - Public health and healthcare management Общественное здоровье и организация здравоохранения Материнская депрессия или «материнский блюз» возникает и длится до 10 дня после родов и может перетекать в более серьезное течение, такое как большой депрессивный эпизод, иногда с психотическим симптомами и суицидальным настроением3. По результатам исследования Васюк Л. В. [2, с. 14- 21] послеродовые депрессии разделились на эндогенные (39,9%), эндореактивные (30,4%) и эндосо-матоэндокринные (29,7%). Самым большим представителем первой группы явилась Адинамическая депрессия, главные симптомы которой выражаются в моторном торможении в виде чувства общей слабости, разбитости и вялости. Данные изменения в состоянии рожениц затрудняли проведения оптимального ухода за ребёнком, дополненное чувство вины о невозможности полноценно выполнять родительские обязанности усугубляли течение депрессии. В дальнейшем эти мысли изменялись до бредового уровня, формируюсь по механизму интеллектуального бреда воображения 4. Материнская послеродовая депрессия широко распространена и потомство так же подвержено риску нарушения в развитии. К основным факторам риска возникновения послеродовой депрессии относится ранние или слишком поздние роды, повторные роды, наличие в анамнезе эпизодов депрессии, стрессовые жизненные ситуации, плохие супружеские отношения 5. Материалы и методы Данная тема мало освещена в отечественной литературе, обзор представлен, в основном, в зарубежных публикациях взятых из PubMed.gov и в прочих западных источниках. Для поиска использовались такое ключевое слово как «послеродовая депрессия». Все найденные статьи и их источники были изучены на предмет влияния материнской послеродовой депрессии на её ребёнка. В исследование использовался метод изучения, обобщения и аналитический метод. Результаты Материнская послеродовая депрессия угрожает здоровым отношениям диады мать-младенец и создает среду для младенца, отрицательно влияющую на его развитие. Такие процессы раннего развития , как миграция нейронов, формирование и обрезка синапсов не только детерминированы генетически, но и реагируют и управляются окружающей средой, которая в самые ранние годы представлена семьей и в большей степени матерью. Известно, что младенцы, живущие в обстановке пренебрежения, характерной для матерей с послеродовой депрессией, могут иметь неблагоприятные изменения мозга, видимые на МРТ головного мозга [3, с. 108-117; 4, с. 356-359]. Одни из них - это увеличение объёма 3 The British Journal of Psychiatry , Volume 122 , Issue 569 , April 1973 , pp. 431 -433 https://doi.org/10.1192/bjp.122.4.431 4 Варавикова М. В. Состояния с бредом воображения при приступообразной шизофрении. Синапс. 1993;4:51-56 5 Journal of clinical Psychology, Volume 65, Issue 12, 12.12.2009 p.1258-1269. O'Hara M. W. Postpartum depression: what we know. https://doi.org/10.1002/jclp.20644 обоих миндалевидных тел у детей матерей, у которых была после родов депрессивная симптоматика, к 10 годам. Более того, наблюдается значительная положительная корреляция между выраженностью симптомов депрессии у матери и объёмом миндалин у их детей. Такие результаты говорят о возможности использования метода, как раннего биологического маркера чувствительности к качеству материнской заботы 6. Последствия послеродовой депрессии, так же включает негативный эффект на когнитивное, социально-эмоциональное и поведенческое развитие ребёнка. Дети, чьи матери жаловались на симптомы депрессии, показывали худшие результаты при обследовании на когнитивно-лингвистическое функционирование, чем дети, чьи матери не имели жалоб. При наблюдении за здоровыми матерями, было отмечено более чувствительное отношение к ребёнку, которое предсказывало лучшие результаты у детей 7. Обнаружена взаимосвязь между повышенными баллами прохождения Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии и плохими результатами прохождения чек-листа поведения детей и количественного чек-листа по аутизму у детей в возрасте 17-24 месяцев жизни. Причем результат не зависел от того, доношенным или недоношенным является ребёнок8. В исследовании случай-контроля уже в возрасте 18 месяцев дети, чьи матери страдали от послеродовой депрессии, показывали при прохождение поведенческого теста Бейли и Эйнвортовского теста «странная ситуация» результаты хуже, чем дети из контрольной группы . Они вяло понимали объективные вещи (пассивность при эмоциональном общении, в играх) и показывали ненадежную привязанность к матери 9. К четырём годам такие дети имеют проблемы с «интернализацией» и «экстернализацией» и были отмечены своими родителями, как более проблемные в поведении. Отчеты учителей в дошкольных образовательных учреждениях указывали на этих же детей, как имеющих проблемы с усвоением поведения 10. Результат проспективного лонгитюдного исследования, цель которого стояла в изучение влияния послеродовой депрессии на риск возник 6 Larger amygdala but no change in hippocampal volume in 10-year-old children exposed to maternal depressive symptomatology since birth, Sonia J. Lupien, Sophie Parent, Alan C. Evans, PNAS August 23. 2011, 108 (34) 14324-14329; https://doi.org/10.1073/pnas.1105371108 7 National Inst. of Child Health & Human Development, Early Child Care Research Network. (1999). Chronicity of maternal depressive symptoms, maternal sensitivity, and child functioning at 36 months. Developmental Psychology, 35(5), 1297-1310. https://doi.org/10.1037/ 0012-1649.35.5.1297 8 Kleine I, Vamvakas G, Lautarescu A, et al 140 Early postnatal maternal depressive symptoms may predict behavioural problems and autism symptoms in toddlers BMJ Paediatrics Open 2021;5: doi: 10.1136/bm-jpo-2021-RCPCH.78 9 Righetti-Veltema, M., Bousquet, A. & Manzano, J. Impact of postpartum depressive symptoms on mother and her 18-month-old infant. European Child & Adolescent Psychiatry 12, 75-83 (2003). https:// doi.org/10.1007/s00787-003-0311-9 10 The effect of maternal depression and marital adjustment on young children's internalizing and externalizing behaviour problems T. Trapolini, C. A. McMahon, J. A. Ungerer, Child: care, health and development, Volume33, Issue 6 November 2007 Pages 794-803, https://doi.org/ 10.1111/j.1365-2214.2007.00739.x - 18 - Public health and healthcare management Общественное здоровье и организация здравоохранения новения депрессии у потомства к 16 годам, показал, что такие дети чаще испытывают депрессию к 16 годам, чем дети из контрольной группы (41,5% против 12,5%; соотношение шансов ~ 4,99; 95% доверительный интервал « 1,68-14,70). Из-за послеродовой депрессии матери развивалась ненадежная привязанность к младенцу, которая вызывала низкую «устойчивость эго» у таких детей к 5 годам, что, в свою очередь предсказывало подростковую депрессию [5, с. 460-470]. Материнская психопатология, появившаяся, как после родов, так и до появления беременности, влияла на вегетативное состояние младенца, а именно повышенный средний ЧСС и более вариабельная вегетативная модуляция сердечного ритма11. Материнская послеродовая депрессия уже со 2 недели жизни младенцев негативно влияла на сон: длительность засыпания, качество сна, частые вздрагивания и сноговорения во время ночного сна. Это негативные эффекты сохранялись вплоть до 24 месяцев после рождения 12. В докладе агентства по исследованию и качеству медицинской помощи указаны 6 проспективных когортных исследований, указывающих на связь между отказом в начале грудного вскармливания или ранним его прекращением и послеродовой депрессией. Грудное вскармливание уменьшает риски таких заболеваний как: острый средний отит, неспецифический гастроэнтерит, атопический дерматит, астмы (у детей раннего возраста), ожирение, диабет 1 и 2 типа, детской лейкемии, синдрома внезапной детской смерти и некротический колит. Прекращение кормления грудью усугубляет течение уже имеющийся послеродовой депрессии, а наличие (грудного вскармливания), наоборот, имеет антидепрессивный эффект, так как усиливает связь диады «мать-младенец» [6, с. 130- 131]. Так же с грудным молоком передается важный белок, участвующий в метаболизме железа - лакто-феррин 13, дефицит которого может приводить к возникновению железодефицитных анемий, но достоверных исследований по этому вопросу еще не проводилось. Дети матерей с послеродовой депрессией имели на 40% повышенный риск желудочнокишечных инфекций и на 27% повышенный риск инфекции нижних дыхательных путей по сравнению с детьми из контрольной группы (95% ДИ 1,37-1,42 и 1,22-1,32 соответственно) 14. Тяжелая хроническая депрессия у матери повышала риск 11 Maternal Psychopathology Influences Infant Heart Rate Variability: Generation R Study, Dierckx, Bram MD; Tulen, Joke-H.-M. PhD; van den Berg, Mijke-P. MD, PhD, Psychosomatic Medicine: April 2009 - Volume 71 - Issue 3 - p 313-321 doi: 10.1097/PSY.0b013e318198a82c 12 Early Developmental Changes in Sleep in Infants: The Impact of Maternal Depression, Roseanne Armitage, PhD, Heather Flynn, PhD, Robert Hoffmann, PhD, Sleep, Volume 32, Issue 5, May 2009, Pages 693696, https://doi.org/10.1093/sleep/32.5.693 13Artym J. Udzial The role of lactoferrin in the iron metabolism. Part I. Effect of lactofferin on intake, transport and iron storage. Postepy Hig Med Dosw (Online). 2008 Nov 3; 62:599-612. Polish. PMID: 19002083. 14 Ban, L., Gibson, J.E., West, J. et al. Association between perinatal depression in mothers and the risk of childhood infections in offspring: a population-based cohort study. BMC Public Health 10, 799 (2010). https://doi.org/10.1186/1471-2458-10-799. травматизации у детей от младенчества до возраста 3 лет. Связь сохранялась даже с учётом отклонения в социально-экономическом статусе семьи, пола, темперамента, «экстернализирующего» поведения ребёнка15. При изучении уровня гормона кортизола в слюне у детей 4,5 лет, матери которых жаловались на стресс в младенчестве, было обнаружено его увеличение, не только в поперечном исследовании, но и в продолжительном наблюдении за его уровнем. Дальнейший анализ составляющих стресса показал, что депрессия матери, начинавшаяся именно в младенчестве, была наиболее сильным предиктором высокого уровня кортизола у детей. Так же дети с высоким уровнем кортизола чаще проявляли симптомы психических заболеваний, чем с нормальным уровнем16. Повышенный уровень кортизола так же является фактором риска появления целого ряда заболеваний, в том числе, психических. Из чего можно сделать вывод, что материнская послеродовая депрессия, опосредованно, негативно влияет на возможность появления соматических и психических заболеваний. Одним из них является ожирение. Существуют доказательства негативной взаимосвязи между симптомами материнской депрессии и тревоги и детским ожирением, главным механизмом возникновения которой, являются отсутствие должного родительского ухода, который проявляется в низкой физической активности детей и слабой 17 приверженности к грудному вскармливани ю. Статистически значимое уменьшение психиатрических симптомов у детей, чьих матерей с послеродовой депрессией начали лечить и которые достигли быстрой ремиссии (в течение 3 месяцев) или поздней ремиссии (в течение 1 года), чем у детей, матери которых не смогли добиться ремиссии [7, с. 1136-1147]. Далее при наблюдении за этими детьми в течение года после ремиссии депрессии у матери (будь то ранняя или поздняя) было обнаружено уменьшение проблем с экстернализирующим поведением и увеличение у детей матерей без ремиссии. Психиатрические симптомы значительно уменьшились только у детей, матери которых достигли ремиссии, а общее функционирование улучшилось у детей, матери которых достигли ранней ремиссии депресси18и. По-видимому, достижение ремиссии депрессии у матери, независимо от её сроков, связа 15 Chronic Maternal Depression and Children's Injury Risk, David C. Schwebel, PhD and Carl M. Brezausek, MS J. Pediatr Psychol. 2008 Nov-Dec; 33(10): 1108-1116. doi: 10.1093/jpepsy/jsn046 16 Maternal stress beginning in infancy may sensitize children to later stress exposure: effects on cortisol and behavior Essex, Marilyn J et al , Biological Psychiatry, Volume 52, Issue 8, 776-784 https://doi.org/ 10.1016/S0006-3223(02)01553-6 17 Systematic review: Symptoms of parental depression and anxiety and offspring overweight Paula Lobo Marco, Inae Dutra Valerio, Christian Loret de Mola Zanatti; Helen Gonsalves Rev. Saude Publica vol.54 Sao Paulo 2020 Epub 15-May-2020 http://doi.org/10.11606/s1518-8787.2020054001731 18 Children of Depressed Mothers 1 Year After Remission of Maternal Depression: Findings From the STAR*D-Child Study, Priya Wickra-maratne, Ph.D., Marc J. Gameroff, Ph.D., Daniel J. Pilowsky, M.D., M.P.H., The American Journal of Psychiatry, 1 Jun 2011 Volume 168, Issue 6 593-602 https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2010.10010032 - 19 - Public health and healthcare management Общественное здоровье и организация здравоохранения на с уменьшением проблемного поведения и психических симптомов у детей. Обсуждение Роль первичной медико-санитарной помощи. Важность первичного педиатрического звена неоспорима. Врачи-педиатры не только наблюдают детей с самого рождения до их совершеннолетия, но и имеют прямой контакт с членами семьи, поэтому открываются уникальные возможности для оценки окружения младенца, которое сильно влияет на его будущее. В первичном педиатрическом звене можно создать систему скрининга для дальнейшего обследования и лечения матери с послеродовой депрессией. Так как в центре внимания у педиатров стоит именно диада «мать-дитя», которая является неразрывным элементом, поэтому комплексный подход к ребёнку, с учётом влияния на него матери, сможет улучшить показатели не только лишь психического здоровья детей. Скрининг на послеродовую депрессию матери проводится в интересах ребёнка, поскольку его благополучие неразрывно связанно с диадой «мать-дитя». В РФ главным документом, определяющим объём и сроки профилактической (превентивной) помощи детям, является приказ Министерства Здравоохранения РФ от 10.08.2017 года № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолет-них»19, который вступил в силу 1 января 2018 года и является актуальным на данный момент. В нем не указывается необходимость проведения скрининга детей на наличие у них фактора риска, в виде послеродовой депрессии их матерей. Американская Педиатрическая Академия рекомендует на национальном уровне проведение рутинного скрининга на послеродовую депрессию матери через первичное звено здравоохранения с 2010 года [8, с. 1032-1039]. Скрининг на послеродовую депрессию также был признан научно-обоснованным согласно Американской оперативной группы профилактических сервисов (рекомендация класса В) 20. Теоретическая модель проведения скрининга. Первичная модель может просто перенять рекомендации Американской Педиатрической Академии, а именно: организациям первичного звена здравоохранения, будь то государственным или частным, ведущим педиатрический приём при посещении детей в возрасте 1, 2, 4 и 6 месяцев и их матерей во время профилактического приёма, приёма в связи с каким-либо заболеванием или осмотром перед вакцинацией рекомендовано проводить рутинный скрининг детей на предмет наличия фактора риска в виде послеродовой депрессии матери при помощи ин 19 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 августа 2017 г. № 514н «О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних» https://base.garant.ru/ 71748018/ 20 Rafferty J, Mattson G, Earls M, Yogman M; Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health. Incorporating recognition and management of perinatal depression into pediatric practice. Pediatrics. 2018; 143(1):e20183260 https://doi.org/10.1542/peds.2018-3260 струмента: Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии (ESPD). При наборе 10 и более баллов при прохождении опросника матерью, необходимо рекомендовать матери последующую консультацию психиатра или психотерапевта для подтверждения или исключения диагноза послеродовая депрессия. Информирование матери о возможности наличия у неё диагноза послеродовой депрессии, его негативном долгосрочном влиянии на ребёнка, супруга и семью. Но необходимо учесть множество факторов при внедрении, одним из них является обеспеченность специалистами по психическому здоровью, ведь при увеличении числа обращений смогут ли справиться психолого-психиатрические службы. Поэтому с целью плавного опробования системы скрининга сначала необходимы выбрать «первичные» организации, которые справятся с нагрузкой, которая возможно увеличиться при внедрении скрининга. И естественно прогнозируемым явится рост первичной заболеваемости послеродовой депрессии в официальной статистике из-за проведения рутинного скрининга, что поможет приблизиться к выявлению показателей болезни и её серьезности. Выводы Послеродовая депрессия, без сомнений, является серьезной проблемой развивающегося общества урбанизированных стран. Её отрицательное влияние на когнитивное, социально-эмоциональное и поведенческое развитие ребёнка имеет научно-доказанную базу. Так же является фактором риска возникновения ряда заболеваний, как соматических, так и психических. Вышеперечисленное говорит о необходимости внедрения малозатратных в использовании и эффективных методов скрининга. Первичное звено здравоохранения в этом вопросе имеет уникальные возможности для проведения скрининга ради благополучия детей и их здоровой жизни.

About the authors

D. S. Sychev

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: dmitrys@agapeunlimited.org

References

Statistics