Аннотация

Аннотация

В системе обеспечения безопасности медицинской деятельности в стационаре приоритетной является профилактика госпитальных инфекций и рисков, связанных с медицинским вмешательством. Эффективность эпидемиологической безопасности во многом определяется качеством микробиологического мониторинга.

Полный текст

Medical activity safety, microbiological monitoring. Согласно рекомендациям Европейского регионального бюро ВОЗ деятельность медицинских организаций (МО) по контролю и обеспечению качества медицинской помощи должна осуществляться с учетом 4 компонентов: безопасности, доступности и оптимальности медицинской помощи; удовлетворенности пациентов. При этом одним из 6 направлений мониторинга качества оказания услуг в больницах в соответствии с PATH (Инструмент оценки повышения качества работы больницы) является безопасность - применение процедур, которые предотвращают или снижают риски при лечении пациентов, а также обеспечивают защиту от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [6]. Проблема эпидемиологической безопасности в связи с достаточно высоким уровнем распространенности ИСМП на современном этапе развития здравоохранения затрагивает все страны [1,4,5]. ИСМП не только способствуют увеличению заболеваемости и смертности, продолжительности пребывания в стационаре, что явно представляет экономический ущерб, но они также снижают качество жизни пациентов и влияют негативно на репутацию медицинской организации [3,7]. Еще большую озабоченность для общественного здравоохранения во всем мире представляет антимикробная резистентность, поскольку инфекции, вызванные резистентными штаммами, ухудшают прогноз для пациентов [2, 9], поэтому во многих странах приняты национальные планы действий по профилактике ИСМП и борьбе с антимикробной резистентностью [1, 10]. Целью исследования явился анализ работы многопрофильной больницы по обеспечению безопасности по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и разработка мероприятий по профилактике ИСМП. Материалы и методы. В 2016 г. проведен опрос врачей и среднего медицинского персонала (652 респондента) Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко. Из предложенных 12 направлений системы обеспечения безопасности медицинской деятельности наиболее приоритетными были названы: эпидемиологическая (90,6%), хирургическая (77,8%) и лекарственная (72,4%) безопасность. 85 Больница является многопрофильной (всего 912 коек); из 22 отделений 12 относятся к хирургическому профилю, в которых развернуто 520 коек. В больнице проводятся около 30% плановых и 10% экстренных хирургических операций от общего числа операций, выполняемых в медицинских организациях области. Изучена заболеваемость ИСМП, обобщены результаты микробиологического мониторинга в больнице за 2012-2016 гг. Учёт и регистрация инфекционных заболеваний в больнице осуществляются в соответствии с действующими нормативными документами (Сан ПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» и приказа МЗ СССР от 13 декабря 1989 г. № 654 «О совершенствовании системы учёта отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний»). Результаты. В динамике заболеваемости ИСМП в больнице, как и в целом по области, наблюдается положительный тренд: -14,6%. В структуре ИСМП преобладают инфекции в области хирургического вмешательства (72,0%), инфекции дыхательных путей (15,3%) и инфекции кожи и подкожной клетчатки, связанные с проведением инъекций (4,8%). Катетер-ассоциированные инфекции кровотока и катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей, вентилятор-ассоциированные пневмонии регистрировались в единичных случаях и не каждый год. Одним из обязательных элементов системы инфекционного контроля является мониторинга структуры микропейзажа стационара и антибиотикорезистентности возбудителей. За 5 лет у пациентов хирургического профиля, подвергшихся оперативному вмешательству, исследовано 7 397 проб, отрицательные результаты получены в 18,1% случаях. В 5 712 (94,2%) случаях выделена монокультура, в 5,8% случаях - микст-флора. Из монокультур чаще обнаруживались St. epidermidis (20,8%), E. coli (14,3%), Enterococcus spp. (14,1%); реже - Enterobacter (8,8%), Ps. aeruginosa (7,1%), Streptococcus spp. (5,9%), St. aureus (5,6%), Klebsiella spp. (4,8%), Proteus (3,4%), Citrobakter (2,2%), Corinebacter (1,1%), менее 1% - Hafnia (0,8%), Candida (0,5%), Serratia spp (0,4%), Neisseria (0,03%). Доля прочих НГОБ составила 10,17%. В целом в микробном пейзаже ран на долю грамм-положительных бактерий приходится 47,5%. В течение пяти лет изменился микробный состав раневых отделений. К 2016 г. частота обнаружения St. aureus увеличилась в 2,6 раза с 3,1 до 8,1% (p<0,05), E. Coli - в 1,8 раза с 10,4 до 18,4% (p<0,01), Klebsiella spp. - с 0,16 до 10,7% (p<0,05), Citrobakter - с 2,3 до 4% (p>0,05), Proteus - с 3,8 до 5% (p>0,05), грибов Candida c 4,9 до 6,3% (p>0,05). Наряду с этим уменьшилась частота обнаружения Enterobacter в 5 раз с 11,6 до 2,3% (p<0,01), St. Epidermidis - в 1,3 раза с 23,6 до 86 18,1% (p<0,05), Enterococcus spp - в 1,4 раза с 17,3 до 12,2% (p<0,05), Ps. aeruginosa - в 1,3 раза с 6,2 до 4,7% (p>0,05). Среди микст-флоры преобладали ассоциации Klebsiella + Ps. Aeruginosa (12,7%), E. Coli + Enterococcus (11,4%), Ps. aeruginosa + Enterobacter (10,9%), %), E. Coli + St. Epidermidis (6,3%), Acinetobakter + St. Epidermidis (6,3%), St. Epidermidis + Streptococcus spp. (6,3%), Klebsiella + Enterococcus (5,3%), Acinetobakter + St. aureus (5,3%). Таким образом, наибольшая ассоциация с другими микроорганизмами выявлена у Klebsiella (29,5%), по 17,9% у Acinetobakter и E. Coli, у Ps. aeruginosa (12,6%). Значительно меньше микст-флоры выявлено с участием Streptococcus spp. (8,4%), Enterobacter (7,4%) и Enterococcus (5,3%). С 2012 по 2016 г. проведено 32 546 (от 6 136 до 7 207 в год) исследований на чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Если в 2012 г. чувствительность St. aureus к пенициллину и ампициллину составляла 42 и 52%, то в 2016 г. - соответственно, 22 и 24%. Также наблюдается низкая чувствительность стафилококков к макролидам (25%). Чувствительность St. aureus к оксациллину за эти годы составила от 92 от до 74%, а госпитальные метициллинрези-стентные (MRSA) - 20,3-27,8%. Чувствительность к оксациллину является маркёром чувствительности к бета-лактамным антибиотикам (цефалоспоринам, карбапенемам). В клиническом материале не выявлено стафилококков, стрептококков и энтерококков, устойчивых к ванкомицину (VRSA) и линезолиду, что согласуется с данными отечественной литературы. Чувствительность Enterobacter высокая к карбо-пенемам (91%), фторхинолонам и аминогликизидам (78 и 71%), невысокая к тетрациклину и цефалоспоринам 111 и 1V поколений (по 59%), еще ниже к левомицетину (49%), очень низкая к амоксиклаву (28%) и ампициллину (12%). Неплохая чувствительность к различным антибактериальным средствам, за исключением ампициллина и амок-сиклава, у E. Coli и Proteus (соответственно, от 73 до 97% и от 72 до 86%). Сохраняется высокая резистентность Klebsiella к ампициллину и амоксиклаву. Чувствительность Klebsiella к антибактериальным средствам в течение исследуемого периода составляет: к цефалоспоринам III и IV поколений - соответственно, 25 и 21%, фторхинолонам и тетрациклину - 30 и 32%, карбопенемам, аминогликозидам и лево-мицетину - соответственно, 54, 55 и 62%. Чувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa к антибактериальным средствам невысока: к фторхинолонам - 24%, ами-ногликзидам - 29%, к цефалоспоринам III и IV поколений - соответственно, 63 и 61%, к карбапенемам - 42%. Невысока и чувствительность к ним штаммов Acinetobacter: к фторхинолонам - 28%, к цефалоспоринам III и IV поколений - соответственно, 34 и 37%, аминогликзидам - 42%, карбапенемам - 47%. 87 Не выявлено случаев устойчивости вышеописанных культур к антисептикам (в среднем в год 150 исследований) и дезинфектантам (в среднем в год 455 исследований). Заключение. На сегодняшний день в системе обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности МО на первом плане перед медицинским персоналом стоят 3 задачи: профилактика ИСМП; стратегия управления антибиотиками с целью уменьшения риска антибиотикорезистентности; предотвращение перекрестной передачи возбудителей инфекций. Чтобы успешно их решать, наряду с выполнением требований нормативных документов, необходимо строгое следование разработанным в МО алгоритмам и стандартным операционным процедурам. Требуется внедрение периоперационной антибактериальной терапии и мероприятия, направленные на ограничение распространения полирезистентных штаммов внутри отделений и больницы в целом, а также сотрудничество всех МО региона для координации деятельности по предотвращению передачи антибиотко-резистентных штаммов.