Abstract

Abstract

Prevention of hospital infections and risks associated with medical intervention is a priority for a safety provision system of an inpatient facility activity. Effectiveness of epidemiological safety is largely determined by quality of microbiological monitoring.

Full Text

Medical activity safety, microbiological monitoring. Согласно рекомендациям Европейского регионального бюро ВОЗ деятельность медицинских организаций (МО) по контролю и обеспечению качества медицинской помощи должна осуществляться с учетом 4 компонентов: безопасности, доступности и оптимальности медицинской помощи; удовлетворенности пациентов. При этом одним из 6 направлений мониторинга качества оказания услуг в больницах в соответствии с PATH (Инструмент оценки повышения качества работы больницы) является безопасность - применение процедур, которые предотвращают или снижают риски при лечении пациентов, а также обеспечивают защиту от инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [6]. Проблема эпидемиологической безопасности в связи с достаточно высоким уровнем распространенности ИСМП на современном этапе развития здравоохранения затрагивает все страны [1,4,5]. ИСМП не только способствуют увеличению заболеваемости и смертности, продолжительности пребывания в стационаре, что явно представляет экономический ущерб, но они также снижают качество жизни пациентов и влияют негативно на репутацию медицинской организации [3,7]. Еще большую озабоченность для общественного здравоохранения во всем мире представляет антимикробная резистентность, поскольку инфекции, вызванные резистентными штаммами, ухудшают прогноз для пациентов [2, 9], поэтому во многих странах приняты национальные планы действий по профилактике ИСМП и борьбе с антимикробной резистентностью [1, 10]. Целью исследования явился анализ работы многопрофильной больницы по обеспечению безопасности по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и разработка мероприятий по профилактике ИСМП. Материалы и методы. В 2016 г. проведен опрос врачей и среднего медицинского персонала (652 респондента) Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко. Из предложенных 12 направлений системы обеспечения безопасности медицинской деятельности наиболее приоритетными были названы: эпидемиологическая (90,6%), хирургическая (77,8%) и лекарственная (72,4%) безопасность. 85 Больница является многопрофильной (всего 912 коек); из 22 отделений 12 относятся к хирургическому профилю, в которых развернуто 520 коек. В больнице проводятся около 30% плановых и 10% экстренных хирургических операций от общего числа операций, выполняемых в медицинских организациях области. Изучена заболеваемость ИСМП, обобщены результаты микробиологического мониторинга в больнице за 2012-2016 гг. Учёт и регистрация инфекционных заболеваний в больнице осуществляются в соответствии с действующими нормативными документами (Сан ПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» и приказа МЗ СССР от 13 декабря 1989 г. № 654 «О совершенствовании системы учёта отдельных инфекционных и паразитарных заболеваний»). Результаты. В динамике заболеваемости ИСМП в больнице, как и в целом по области, наблюдается положительный тренд: -14,6%. В структуре ИСМП преобладают инфекции в области хирургического вмешательства (72,0%), инфекции дыхательных путей (15,3%) и инфекции кожи и подкожной клетчатки, связанные с проведением инъекций (4,8%). Катетер-ассоциированные инфекции кровотока и катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей, вентилятор-ассоциированные пневмонии регистрировались в единичных случаях и не каждый год. Одним из обязательных элементов системы инфекционного контроля является мониторинга структуры микропейзажа стационара и антибиотикорезистентности возбудителей. За 5 лет у пациентов хирургического профиля, подвергшихся оперативному вмешательству, исследовано 7 397 проб, отрицательные результаты получены в 18,1% случаях. В 5 712 (94,2%) случаях выделена монокультура, в 5,8% случаях - микст-флора. Из монокультур чаще обнаруживались St. epidermidis (20,8%), E. coli (14,3%), Enterococcus spp. (14,1%); реже - Enterobacter (8,8%), Ps. aeruginosa (7,1%), Streptococcus spp. (5,9%), St. aureus (5,6%), Klebsiella spp. (4,8%), Proteus (3,4%), Citrobakter (2,2%), Corinebacter (1,1%), менее 1% - Hafnia (0,8%), Candida (0,5%), Serratia spp (0,4%), Neisseria (0,03%). Доля прочих НГОБ составила 10,17%. В целом в микробном пейзаже ран на долю грамм-положительных бактерий приходится 47,5%. В течение пяти лет изменился микробный состав раневых отделений. К 2016 г. частота обнаружения St. aureus увеличилась в 2,6 раза с 3,1 до 8,1% (p<0,05), E. Coli - в 1,8 раза с 10,4 до 18,4% (p<0,01), Klebsiella spp. - с 0,16 до 10,7% (p<0,05), Citrobakter - с 2,3 до 4% (p>0,05), Proteus - с 3,8 до 5% (p>0,05), грибов Candida c 4,9 до 6,3% (p>0,05). Наряду с этим уменьшилась частота обнаружения Enterobacter в 5 раз с 11,6 до 2,3% (p<0,01), St. Epidermidis - в 1,3 раза с 23,6 до 86 18,1% (p<0,05), Enterococcus spp - в 1,4 раза с 17,3 до 12,2% (p<0,05), Ps. aeruginosa - в 1,3 раза с 6,2 до 4,7% (p>0,05). Среди микст-флоры преобладали ассоциации Klebsiella + Ps. Aeruginosa (12,7%), E. Coli + Enterococcus (11,4%), Ps. aeruginosa + Enterobacter (10,9%), %), E. Coli + St. Epidermidis (6,3%), Acinetobakter + St. Epidermidis (6,3%), St. Epidermidis + Streptococcus spp. (6,3%), Klebsiella + Enterococcus (5,3%), Acinetobakter + St. aureus (5,3%). Таким образом, наибольшая ассоциация с другими микроорганизмами выявлена у Klebsiella (29,5%), по 17,9% у Acinetobakter и E. Coli, у Ps. aeruginosa (12,6%). Значительно меньше микст-флоры выявлено с участием Streptococcus spp. (8,4%), Enterobacter (7,4%) и Enterococcus (5,3%). С 2012 по 2016 г. проведено 32 546 (от 6 136 до 7 207 в год) исследований на чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Если в 2012 г. чувствительность St. aureus к пенициллину и ампициллину составляла 42 и 52%, то в 2016 г. - соответственно, 22 и 24%. Также наблюдается низкая чувствительность стафилококков к макролидам (25%). Чувствительность St. aureus к оксациллину за эти годы составила от 92 от до 74%, а госпитальные метициллинрези-стентные (MRSA) - 20,3-27,8%. Чувствительность к оксациллину является маркёром чувствительности к бета-лактамным антибиотикам (цефалоспоринам, карбапенемам). В клиническом материале не выявлено стафилококков, стрептококков и энтерококков, устойчивых к ванкомицину (VRSA) и линезолиду, что согласуется с данными отечественной литературы. Чувствительность Enterobacter высокая к карбо-пенемам (91%), фторхинолонам и аминогликизидам (78 и 71%), невысокая к тетрациклину и цефалоспоринам 111 и 1V поколений (по 59%), еще ниже к левомицетину (49%), очень низкая к амоксиклаву (28%) и ампициллину (12%). Неплохая чувствительность к различным антибактериальным средствам, за исключением ампициллина и амок-сиклава, у E. Coli и Proteus (соответственно, от 73 до 97% и от 72 до 86%). Сохраняется высокая резистентность Klebsiella к ампициллину и амоксиклаву. Чувствительность Klebsiella к антибактериальным средствам в течение исследуемого периода составляет: к цефалоспоринам III и IV поколений - соответственно, 25 и 21%, фторхинолонам и тетрациклину - 30 и 32%, карбопенемам, аминогликозидам и лево-мицетину - соответственно, 54, 55 и 62%. Чувствительность штаммов Pseudomonas aeruginosa к антибактериальным средствам невысока: к фторхинолонам - 24%, ами-ногликзидам - 29%, к цефалоспоринам III и IV поколений - соответственно, 63 и 61%, к карбапенемам - 42%. Невысока и чувствительность к ним штаммов Acinetobacter: к фторхинолонам - 28%, к цефалоспоринам III и IV поколений - соответственно, 34 и 37%, аминогликзидам - 42%, карбапенемам - 47%. 87 Не выявлено случаев устойчивости вышеописанных культур к антисептикам (в среднем в год 150 исследований) и дезинфектантам (в среднем в год 455 исследований). Заключение. На сегодняшний день в системе обеспечения эпидемиологической безопасности медицинской деятельности МО на первом плане перед медицинским персоналом стоят 3 задачи: профилактика ИСМП; стратегия управления антибиотиками с целью уменьшения риска антибиотикорезистентности; предотвращение перекрестной передачи возбудителей инфекций. Чтобы успешно их решать, наряду с выполнением требований нормативных документов, необходимо строгое следование разработанным в МО алгоритмам и стандартным операционным процедурам. Требуется внедрение периоперационной антибактериальной терапии и мероприятия, направленные на ограничение распространения полирезистентных штаммов внутри отделений и больницы в целом, а также сотрудничество всех МО региона для координации деятельности по предотвращению передачи антибиотко-резистентных штаммов.