Аннотация

Аннотация

Представлен обзор литературы, посвященной нормативным правовым актам по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в России.

Полный текст

Актуальность развития системы паллиативной помощи обусловлена увеличением доли лиц старше трудоспособного возраста, а также изменениями в структуре заболеваемости [9]. В Российском законодательстве термин «паллиативная медицинская помощь» (ПМП) как вид медицинской помощи впервые введен в 2011 году Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1. В ст. 14 п. 1 пп. 11 к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относится, в том числе, организация оказания гражданам ПМП медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти. В ст. 16 п. 1 пп. 5 к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья относится в том числе организация оказания населению субъекта РФ ПМП в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта РФ. В ст. 19 п. 5 пп. 4 отмечается, что пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством. В ст. 32 указывается, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи, а к видам медицинской помощи относится, в том числе, и ПМП. В ст. 36 определяется, что ПМП представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан, и может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи. 1 Опубликован в "Российской газете" от 23 ноября 2011 г. Федеральный выпуск № 5639 (263). 43 В ст. 80 регламентируется предоставление ПМП в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации), а также указывается, что при этом в стационарных условиях граждане обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»2, и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный перечень (http://government.ru/media/files/1rImWz0yqho.pdf). В ст. 83 определяется, что финансовое обеспечение оказания гражданам ПМП осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также иных источников в соответствии с настоящим ФЗ. Изданы и другие нормативно-правовые акты, регламентирующие оказание паллиативной медицинской помощи. В немногочисленных публикациях с анализом существующей правовой базы, ее практического применения в медицинских учреждениях работниками, непосредственно оказывающими паллиативную медицинскую помощь, освещаются следующие основные аспекты нормативного регулирования оказания ПМП. Отмечается, что постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» (http://government.ru/media/files/z4YWAm1KswA.pdf): • утверждает бесплатное предоставление ПМП в медицинских организациях за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации [3,4,6]; 2 Опубликован в "Российской газете" от 14 апреля 2010 г. Федеральный выпуск № 5157 (78). 44 • определяет средние нормативы объема ПМП в условиях стационара [3,4,6,7], • определяет нормативы финансовых затрат на 1 койко-день в медицинских организациях, оказывающих ПМП в стационарных условиях [3,4,6]; Однако, в литературе отсутствуют данные о достаточности указанных нормативов для обеспечения паллиативной помощью в стационарных условиях. При анализе государственной программы «Развитие здравоохранения» (http://government.ru/docs/11908/) авторы указывают, что в паспорте подпрограммы 6 «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям» обозначены: ответственный исполнитель (Минздрав России) [3], цель и задачи, ожидаемые результаты реализации, целевые индикаторы и показатели подпрограммы [3,4,7], подробно описана философия, содержание ПМП и рекомендуемые формы оказания помощи [4]. Отмечается, что в целях развития ПМП подпрограммой запланировано создание учреждений ПМП в каждом субъекте РФ, а в рамках реализации мероприятий подпрограммы разработан Порядок оказания ПМП, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ и зарегистрированный в Министерстве юстиции РФ (https://www.rosminzdrav.ru/documents/9139-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-14-aprelya-2015-g-187n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-palliativnoy-meditsinskoy-pomoschi-vzroslomu-naseleniyu). Также внесены поправки в Федеральный закон 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», направленные на повышение качества и доступности оказания ПМП [7]. Распоряжение Правительства РФ от 4 сентября 2014 г. № 1727-р «Об утверждении Плана реализации государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» на 2014 г. и на плановый 3 Опубликован в "Российской газете" от 15 января 1998 г. № 7, в Собрании законодательства Российской Федерации от 12 января 1998 г. № 2 ст. 219. 45 период 2015 и 2016 гг.» (http://government.ru/media/files/gOuqyrXLRDU.pdf) включает указание ответственного исполнителя (Минздрав России) и перечень контрольных событий: регламентирование порядка оказания ПМП взрослому населению, мониторинг обеспеченности койками для оказания ПМП в субъектах РФ, организация участия в Международном медицинском конгрессе «Паллиативная медицина в здравоохранении Российской Федерации и стран СНГ», проведение видеоселекторного совещания по вопросу организации ПМП в субъектах РФ и круглого стола по вопросам развития ПМП в рамках VIII съезда онкологов и радиологов стран СНГ, анализ достижения норматива обеспеченности койками для оказания ПМП в субъектах РФ [3]. В 2015 г. был принят новый Порядок оказания ПМП. Причинами его разработки явились: отсутствие положений, регламентирующих деятельность хосписов, а также функционирование Центров ПМП, которые фактически отсутствовали на территории РФ, и стандарт оснащения не позволил их создать в 2013-2014 гг. [3]. В литературе отмечаются существенные изменения в регламенте оказания ПМП: • четко сформулирована цель оказания ПМП [2]; • определены группы пациентов, нуждающихся в ПМП (попытка классификации состояний, при которых возможно оказание ПМП) [2,4]; • организации (и их структурные подразделения), оказывающие ПМП, дополнены хосписом, домом (больницей) сестринского ухода, отделением сестринского ухода [2]; • указаны особенности функционирования различных подразделений ПМП [4], регламентированы правила организации их деятельности, рекомендованы штатные нормативы, стандарты оснащения упрощены (с целью облегчения лицензирования) [3]; • регламентирован порядок направления пациентов, нуждающихся в ПМП, к специалистам, а также порядок госпитализации пациентов в различные подразделения, оказывающие ПМП [2,4]; 46 • введена этапность оказания помощи [4]; • описана организация транспортировки пациентов[2,4]; • определена работа с благотворительными и волонтерскими организациями [4]. По мнению ряда авторов, новый Порядок содержит и следующие недостатки: • юридический статус хосписа как самостоятельной медицинской организации не определен [5]; • указаны только два условия оказания ПМП: стационарно и амбулаторно (в т.ч. на дому); исключена возможность оказания ПМП в условиях дневного стационара (но в ряде регионов дневные стационары функционируют, а с введением нового Порядка возникает необходимость их перепрофилирования или закрытия), несмотря на успешное оказание ПМП, согласно мировому опыту [2]; • по мнению ряда экспертов, важно указать возможность госпитализации в отделение ПМП преимущественно пациентов с неонкологической патологией с труднокупируемым синдромом боли и исключить из показаний к госпитализации «нормализацию показателей крови» [5]; • рекомендуемые штатные нормативы хосписа по ряду позиций превышают таковые в отделении ПМП, при этом планируемый объем медицинских вмешательств в отделении значительно больше, нежели в хосписе - таким образом, рекомендуемое штатное расписание отделения паллиативной помощи недостаточно для оказания комплекса медицинских вмешательств в полном объеме в соответствии с показаниями к госпитализации в отделение ПМП [5]; • системные ошибки, содержащиеся в рекомендуемых штатных нормативах Порядка (игнорирование расчетного способа формирования и применения норм труда, нарушения номенклатуры должностей, ошибочные данные по числу должностей для обеспечения круглосуточного режима работы, редакционные ошибки, меняющие смысловую нагрузку положений приказов, что приводит к невозможности 47 использования основных положений рекомендуемых штатных нормативов) [8]. Помимо Порядка оказания ПМП взрослому населению, паллиативная помощь включена в порядки оказания специализированной медицинской помощи населению по профилям «терапия», «онкология», «гематология», больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, при заболеваниях нервной системы, при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) [2]. По мнению ряда авторов, необходимо внесение дополнений в порядки оказания медицинской помощи и по другим профилям заболеваний [5]. Наряду с обзорами нормативных документов, опубликованы результаты контроля Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (за 2014 и первое полугодие 2015 г.) деятельности медицинских организаций, оказывающих ПМП, по соблюдению порядков оказания медицинской помощи. В структуре нарушений Порядка оказания ПМП взрослому населению преобладают нарушения стандартов оснащения и нарушение требований к организации деятельности медицинской организации, а также несоблюдение рекомендуемых штатных нормативов [7]. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи»4 определены профили коек для оказания ПМП: паллиативная и сестринского ухода [4]. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»5 введена должность «врач по паллиативной медицинской помощи» [6]. 4 Опубликован в "Российской газете" от 13 июня 2012 г. Федеральный выпуск № 5805 (132) 5 Опубликован в "Российской газете" от 27 марта 2013 г. Федеральный выпуск № 6041 (65) 48 Приказом Министерства здравоохранения РФ от 11 марта 2013 г. № 121н6 утверждены Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании различных видов медицинской помощи (в том числе паллиативной), применяемые при лицензировании медицинской деятельности [3]. Приказ Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 13 ноября 2003 г. № 542/58 «Об утверждении отчетной формы № 62» вводит показатели по оказанию ПМП: фактические объемы, финансирование медицинской помощи и лекарственного обеспечения. Это предполагает получение достоверных статистических данных для анализа по оказанию ПМП [6]. Авторы отмечают, что действующее законодательство сводит к минимуму риск применения наркотических средств в немедицинских целях, однако затрудняет оказание ПМП. Были внесены изменения в Федеральный закон N 3-ФЗ в целях предоставления доступа пациентам, нуждающимся в обезболивании наркотическими препаратами, качественной медицинской помощи. Один из нормативных документов, упрощающий доступ к обезболивающим препаратам, - постановление Правительства РФ от 16 декабря 2013 г. № 1159 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» (http://government.ru/docs/9074/), которое утвердило новый порядок учета наркотических средств и психотропных веществ. Одновременно в региональных правовых актах встречается ряд дополнений, которые затрудняют получение пациентами необходимой ПМП, а в ряде случаев наблюдаются прямые противоречия между федеральным законодательством по обороту наркотических обезболивающих средств и региональным. Так, согласно внесенным изменениям в Федеральный закон N 3-ФЗ, запрещается требовать возврат первичных упаковок и вторичных (потребительских) упаковок использованных в медицинских целях наркотических лекарственных 6 Опубликован в "Российской газете" от 15 мая 2013 г. Федеральный выпуск № 6077 (101) 49 препаратов и психотропных лекарственных препаратов при выписке новых рецептов на лекарственные препараты, содержащие назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов (ст. 27 п. 5). Однако, в приказе Департамента здравоохранения Москвы от 25 мая 2004 г. № 257 указано, что повторная выписка наркотических средств и психотропных веществ осуществляется с учетом выписанного ранее количества и только после сдачи больным или его доверенным лицом использованных ампул и трансдермальных систем, с отражением в амбулаторной карте остатка наркотического средства или психотропного вещества и количества сданных использованных ампул и трансдермальных систем (п. 5.2) [1]. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»7 предусматривает возможность выписки наркотических и психотропных лекарственных препаратов в удвоенном количестве, увеличение до трех месяцев срока действия рецептов на психотропные препараты; увеличивает нормы выписывания на одном рецепте некоторых наркотических препаратов (для амбулаторных больных); исключает норму по обязательному согласованию назначения наркотических средств и психотропных веществ с заведующим отделением (в стационарных условиях); допускает назначение наркотических и психотропных препаратов пациентам с выраженным болевым синдромом медицинским работником самостоятельно; дает право врачу выписать пациенту наркотические обезболивающие средства сроком на 5 дней при выписке из стационара [1]. В ходе проверок Росздравнадзора за соблюдением правил выписывания и отпуска наркотических средств в I полугодии 2015 года выявлены следующие основные нарушения: несоблюдение Порядка от 20 декабря 2012 г. № 1175н; недостаточность знаний у врачей, оказывающих ПМП, по фармакотерапии болевого синдрома, 7 Опубликован в "Российской газете" от 3 июля 2013 г. Федеральный выпуск № 6118 (142) 50 нормативных актов, регламентирующих обращение наркотических препаратов; отсутствие в субъектах РФ современных форм обезболивающих препаратов; отсутствие закрепления медицинской организации, оказывающей ПМП в стационарных условиях, за [4] аптечным учреждением[ ]. Кроме того, с 07.04.2015 по 06.08.2015 на горячую линию для приема обращений граждан о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов поступило 646 обращений [7]. Основными проблемами по обезболиванию и доступности являются: нежелание врачей нести уголовную ответственность за выписку наркотических обезболивающих средств; недостаточный уровень специализированных знаний врачей о схемах обезболивания; большое количество процедур, усложняющих процесс получения наркотических аналгетиков; отсутствие информации о маршрутизации при получении ПМП и информации о правах пациентов. Решение указанных проблем позволит оптимизировать алгоритм оказания ПМП [1]. Несмотря на то, что нормативные документы имеют некоторые недостатки, авторы констатируют наличие нормативно-правовой базы, необходимой для организации и развития системы ПМП в РФ [5,6], а также для планирования данного вида помощи [2].