Abstract

Abstract

The article provides an overview of literature describing regulatory legal acts for providing palliative care to adult population in Russia.

Full Text

Актуальность развития системы паллиативной помощи обусловлена увеличением доли лиц старше трудоспособного возраста, а также изменениями в структуре заболеваемости [9]. В Российском законодательстве термин «паллиативная медицинская помощь» (ПМП) как вид медицинской помощи впервые введен в 2011 году Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1. В ст. 14 п. 1 пп. 11 к полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья относится, в том числе, организация оказания гражданам ПМП медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти. В ст. 16 п. 1 пп. 5 к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья относится в том числе организация оказания населению субъекта РФ ПМП в медицинских организациях, подведомственных исполнительным органам государственной власти субъекта РФ. В ст. 19 п. 5 пп. 4 отмечается, что пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством. В ст. 32 указывается, что медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи, а к видам медицинской помощи относится, в том числе, и ПМП. В ст. 36 определяется, что ПМП представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан, и может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи. 1 Опубликован в "Российской газете" от 23 ноября 2011 г. Федеральный выпуск № 5639 (263). 43 В ст. 80 регламентируется предоставление ПМП в медицинских организациях в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации), а также указывается, что при этом в стационарных условиях граждане обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 г. N 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»2, и медицинскими изделиями, включенными в утвержденный перечень (http://government.ru/media/files/1rImWz0yqho.pdf). В ст. 83 определяется, что финансовое обеспечение оказания гражданам ПМП осуществляется за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов РФ, выделяемых в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также иных источников в соответствии с настоящим ФЗ. Изданы и другие нормативно-правовые акты, регламентирующие оказание паллиативной медицинской помощи. В немногочисленных публикациях с анализом существующей правовой базы, ее практического применения в медицинских учреждениях работниками, непосредственно оказывающими паллиативную медицинскую помощь, освещаются следующие основные аспекты нормативного регулирования оказания ПМП. Отмечается, что постановление Правительства РФ от 28 ноября 2014 г. № 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» (http://government.ru/media/files/z4YWAm1KswA.pdf): • утверждает бесплатное предоставление ПМП в медицинских организациях за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации [3,4,6]; 2 Опубликован в "Российской газете" от 14 апреля 2010 г. Федеральный выпуск № 5157 (78). 44 • определяет средние нормативы объема ПМП в условиях стационара [3,4,6,7], • определяет нормативы финансовых затрат на 1 койко-день в медицинских организациях, оказывающих ПМП в стационарных условиях [3,4,6]; Однако, в литературе отсутствуют данные о достаточности указанных нормативов для обеспечения паллиативной помощью в стационарных условиях. При анализе государственной программы «Развитие здравоохранения» (http://government.ru/docs/11908/) авторы указывают, что в паспорте подпрограммы 6 «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям» обозначены: ответственный исполнитель (Минздрав России) [3], цель и задачи, ожидаемые результаты реализации, целевые индикаторы и показатели подпрограммы [3,4,7], подробно описана философия, содержание ПМП и рекомендуемые формы оказания помощи [4]. Отмечается, что в целях развития ПМП подпрограммой запланировано создание учреждений ПМП в каждом субъекте РФ, а в рамках реализации мероприятий подпрограммы разработан Порядок оказания ПМП, утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ и зарегистрированный в Министерстве юстиции РФ (https://www.rosminzdrav.ru/documents/9139-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-14-aprelya-2015-g-187n-ob-utverzhdenii-poryadka-okazaniya-palliativnoy-meditsinskoy-pomoschi-vzroslomu-naseleniyu). Также внесены поправки в Федеральный закон 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах», направленные на повышение качества и доступности оказания ПМП [7]. Распоряжение Правительства РФ от 4 сентября 2014 г. № 1727-р «Об утверждении Плана реализации государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» на 2014 г. и на плановый 3 Опубликован в "Российской газете" от 15 января 1998 г. № 7, в Собрании законодательства Российской Федерации от 12 января 1998 г. № 2 ст. 219. 45 период 2015 и 2016 гг.» (http://government.ru/media/files/gOuqyrXLRDU.pdf) включает указание ответственного исполнителя (Минздрав России) и перечень контрольных событий: регламентирование порядка оказания ПМП взрослому населению, мониторинг обеспеченности койками для оказания ПМП в субъектах РФ, организация участия в Международном медицинском конгрессе «Паллиативная медицина в здравоохранении Российской Федерации и стран СНГ», проведение видеоселекторного совещания по вопросу организации ПМП в субъектах РФ и круглого стола по вопросам развития ПМП в рамках VIII съезда онкологов и радиологов стран СНГ, анализ достижения норматива обеспеченности койками для оказания ПМП в субъектах РФ [3]. В 2015 г. был принят новый Порядок оказания ПМП. Причинами его разработки явились: отсутствие положений, регламентирующих деятельность хосписов, а также функционирование Центров ПМП, которые фактически отсутствовали на территории РФ, и стандарт оснащения не позволил их создать в 2013-2014 гг. [3]. В литературе отмечаются существенные изменения в регламенте оказания ПМП: • четко сформулирована цель оказания ПМП [2]; • определены группы пациентов, нуждающихся в ПМП (попытка классификации состояний, при которых возможно оказание ПМП) [2,4]; • организации (и их структурные подразделения), оказывающие ПМП, дополнены хосписом, домом (больницей) сестринского ухода, отделением сестринского ухода [2]; • указаны особенности функционирования различных подразделений ПМП [4], регламентированы правила организации их деятельности, рекомендованы штатные нормативы, стандарты оснащения упрощены (с целью облегчения лицензирования) [3]; • регламентирован порядок направления пациентов, нуждающихся в ПМП, к специалистам, а также порядок госпитализации пациентов в различные подразделения, оказывающие ПМП [2,4]; 46 • введена этапность оказания помощи [4]; • описана организация транспортировки пациентов[2,4]; • определена работа с благотворительными и волонтерскими организациями [4]. По мнению ряда авторов, новый Порядок содержит и следующие недостатки: • юридический статус хосписа как самостоятельной медицинской организации не определен [5]; • указаны только два условия оказания ПМП: стационарно и амбулаторно (в т.ч. на дому); исключена возможность оказания ПМП в условиях дневного стационара (но в ряде регионов дневные стационары функционируют, а с введением нового Порядка возникает необходимость их перепрофилирования или закрытия), несмотря на успешное оказание ПМП, согласно мировому опыту [2]; • по мнению ряда экспертов, важно указать возможность госпитализации в отделение ПМП преимущественно пациентов с неонкологической патологией с труднокупируемым синдромом боли и исключить из показаний к госпитализации «нормализацию показателей крови» [5]; • рекомендуемые штатные нормативы хосписа по ряду позиций превышают таковые в отделении ПМП, при этом планируемый объем медицинских вмешательств в отделении значительно больше, нежели в хосписе - таким образом, рекомендуемое штатное расписание отделения паллиативной помощи недостаточно для оказания комплекса медицинских вмешательств в полном объеме в соответствии с показаниями к госпитализации в отделение ПМП [5]; • системные ошибки, содержащиеся в рекомендуемых штатных нормативах Порядка (игнорирование расчетного способа формирования и применения норм труда, нарушения номенклатуры должностей, ошибочные данные по числу должностей для обеспечения круглосуточного режима работы, редакционные ошибки, меняющие смысловую нагрузку положений приказов, что приводит к невозможности 47 использования основных положений рекомендуемых штатных нормативов) [8]. Помимо Порядка оказания ПМП взрослому населению, паллиативная помощь включена в порядки оказания специализированной медицинской помощи населению по профилям «терапия», «онкология», «гематология», больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, при заболеваниях нервной системы, при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) [2]. По мнению ряда авторов, необходимо внесение дополнений в порядки оказания медицинской помощи и по другим профилям заболеваний [5]. Наряду с обзорами нормативных документов, опубликованы результаты контроля Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (за 2014 и первое полугодие 2015 г.) деятельности медицинских организаций, оказывающих ПМП, по соблюдению порядков оказания медицинской помощи. В структуре нарушений Порядка оказания ПМП взрослому населению преобладают нарушения стандартов оснащения и нарушение требований к организации деятельности медицинской организации, а также несоблюдение рекомендуемых штатных нормативов [7]. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2012 № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи»4 определены профили коек для оказания ПМП: паллиативная и сестринского ухода [4]. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1183н «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников»5 введена должность «врач по паллиативной медицинской помощи» [6]. 4 Опубликован в "Российской газете" от 13 июня 2012 г. Федеральный выпуск № 5805 (132) 5 Опубликован в "Российской газете" от 27 марта 2013 г. Федеральный выпуск № 6041 (65) 48 Приказом Министерства здравоохранения РФ от 11 марта 2013 г. № 121н6 утверждены Требования к организации и выполнению работ (услуг) при оказании различных видов медицинской помощи (в том числе паллиативной), применяемые при лицензировании медицинской деятельности [3]. Приказ Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда ОМС от 13 ноября 2003 г. № 542/58 «Об утверждении отчетной формы № 62» вводит показатели по оказанию ПМП: фактические объемы, финансирование медицинской помощи и лекарственного обеспечения. Это предполагает получение достоверных статистических данных для анализа по оказанию ПМП [6]. Авторы отмечают, что действующее законодательство сводит к минимуму риск применения наркотических средств в немедицинских целях, однако затрудняет оказание ПМП. Были внесены изменения в Федеральный закон N 3-ФЗ в целях предоставления доступа пациентам, нуждающимся в обезболивании наркотическими препаратами, качественной медицинской помощи. Один из нормативных документов, упрощающий доступ к обезболивающим препаратам, - постановление Правительства РФ от 16 декабря 2013 г. № 1159 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам, связанным с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» (http://government.ru/docs/9074/), которое утвердило новый порядок учета наркотических средств и психотропных веществ. Одновременно в региональных правовых актах встречается ряд дополнений, которые затрудняют получение пациентами необходимой ПМП, а в ряде случаев наблюдаются прямые противоречия между федеральным законодательством по обороту наркотических обезболивающих средств и региональным. Так, согласно внесенным изменениям в Федеральный закон N 3-ФЗ, запрещается требовать возврат первичных упаковок и вторичных (потребительских) упаковок использованных в медицинских целях наркотических лекарственных 6 Опубликован в "Российской газете" от 15 мая 2013 г. Федеральный выпуск № 6077 (101) 49 препаратов и психотропных лекарственных препаратов при выписке новых рецептов на лекарственные препараты, содержащие назначение наркотических и психотропных лекарственных препаратов (ст. 27 п. 5). Однако, в приказе Департамента здравоохранения Москвы от 25 мая 2004 г. № 257 указано, что повторная выписка наркотических средств и психотропных веществ осуществляется с учетом выписанного ранее количества и только после сдачи больным или его доверенным лицом использованных ампул и трансдермальных систем, с отражением в амбулаторной карте остатка наркотического средства или психотропного вещества и количества сданных использованных ампул и трансдермальных систем (п. 5.2) [1]. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»7 предусматривает возможность выписки наркотических и психотропных лекарственных препаратов в удвоенном количестве, увеличение до трех месяцев срока действия рецептов на психотропные препараты; увеличивает нормы выписывания на одном рецепте некоторых наркотических препаратов (для амбулаторных больных); исключает норму по обязательному согласованию назначения наркотических средств и психотропных веществ с заведующим отделением (в стационарных условиях); допускает назначение наркотических и психотропных препаратов пациентам с выраженным болевым синдромом медицинским работником самостоятельно; дает право врачу выписать пациенту наркотические обезболивающие средства сроком на 5 дней при выписке из стационара [1]. В ходе проверок Росздравнадзора за соблюдением правил выписывания и отпуска наркотических средств в I полугодии 2015 года выявлены следующие основные нарушения: несоблюдение Порядка от 20 декабря 2012 г. № 1175н; недостаточность знаний у врачей, оказывающих ПМП, по фармакотерапии болевого синдрома, 7 Опубликован в "Российской газете" от 3 июля 2013 г. Федеральный выпуск № 6118 (142) 50 нормативных актов, регламентирующих обращение наркотических препаратов; отсутствие в субъектах РФ современных форм обезболивающих препаратов; отсутствие закрепления медицинской организации, оказывающей ПМП в стационарных условиях, за [4] аптечным учреждением[ ]. Кроме того, с 07.04.2015 по 06.08.2015 на горячую линию для приема обращений граждан о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов поступило 646 обращений [7]. Основными проблемами по обезболиванию и доступности являются: нежелание врачей нести уголовную ответственность за выписку наркотических обезболивающих средств; недостаточный уровень специализированных знаний врачей о схемах обезболивания; большое количество процедур, усложняющих процесс получения наркотических аналгетиков; отсутствие информации о маршрутизации при получении ПМП и информации о правах пациентов. Решение указанных проблем позволит оптимизировать алгоритм оказания ПМП [1]. Несмотря на то, что нормативные документы имеют некоторые недостатки, авторы констатируют наличие нормативно-правовой базы, необходимой для организации и развития системы ПМП в РФ [5,6], а также для планирования данного вида помощи [2].