Abstract

Abstract

The paper analyzes published data about risk management in endoscopy. The results of the study of epidemiological safety issues were presented. The key directions of risk management implementation in endoscopy are determined.

Full Text

Управление качеством медицинской помощи, безопасность пациента относятся сегодня к числу ключевых задач здравоохранения. В рамках решения этих задач во многих медицинских организациях внедряется новый подход - управление рисками как «...системы мер, целью которых является уменьшение повреждающего или уничтожающего воздействия опасности на здоровье, жизнь, имущественное, финансовое положение рискующего и т.д.» Управление рисками рассматривается большинством исследователей как «.многоступенчатый процесс, целью которого является уменьшение возможного ущерба для пациента при наступлении неблагоприятных событий.» (Комиссарова Т.В., 2012). Опыт применения риск-менеджмента во многих компаниях, не работающих в сфере здравоохранения, показал, что эффективное управление компанией невозможно без оценки рисков, поскольку этот подход к управлению позволяет предупредить возможные негативные последствия, а, следовательно, обеспечить стабильную работу компании (Марцынковский Д., 2018). Система управления рисками является составной частью общей системы управления организацией. Благодаря ее реализации достигается нужный баланс между прибылью и убытками компании. В полной мере это относится и к медицинским организациям. Поэтому сегодня управление рисками интегрируют в общую политику компании, включают в бизнес-планы организации на различных этапах ее деятельности. При таком подходе к риск-менеджменту его внедрение приносит ожидаемые результаты. Для внедрения системы риск-менеджмента необходима достаточно развитая корпоративная культура и инфраструктура организации. Работа по управлению рисками предполагает выполнение целого ряда этапов: 53 - анализ причин и условий возникновения рисков; - выявление рисков, их оценку; - принятие необходимых управленческих решений; - выработку стратегии, направленной с одной стороны на снижение негативных эффектов уже существующих рисков, и, с другой стороны -направленной на предупреждение возникновения новых угроз; - контроль выполнения разработанных мероприятий; - анализ эффективности реализованных антирисковых мероприятий. Нормативно-правовое регулирование этого направления деятельности медицинских организаций в нашей стране закреплено в Федеральном законе от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статьи 2, 4, 10, 64, 76, 79.1, 80, 81, 85, 87, 88, 89 и 90 которого имеют непосредственное отношение к обсуждаемой теме. В последней редакции данного Федерального закона (от 29.05.2019) даются следующие ключевые определения: - «...медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.» (ст.2, п.3); - «.медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.» (ст.2, п.10); - «.качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.» (ст.2, п.21); К основным принципам охраны здоровья (ст.3, п.6; ст.10) относятся доступность и качество медицинской помощи, которые обеспечиваются путем реализации целого ряда требований, таких как приближенность к месту жительства, наличие необходимого количества медицинских работников, уровень их квалификации, применение порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и др. В 2015 году, обобщив лучший отечественный и мировой опыт по вопросам управления качеством и безопасностью медицинской деятельности, ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической 54 экспертизы» Росздравнадзора разработал «Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре)». В этом документе выделено 11 ключевых направлений обеспечения безопасности медицинской деятельности. Одним из таких направлений является обеспечение эпидемиологической безопасности. По мнению Комиссаровой Т.В. (2012), рост значимости инфекционной безопасности лечебно-диагностического процесса, обусловлен «... постоянно расширяющимся перечнем агрессивных, технологически сложных диагностических и лечебных процедур; сокращением сроков госпитализации, экономией ресурсов, контролем расходов на антибактериальную терапию; внедрением медицинского страхования и систем аккредитации медицинских организаций, что предполагает контроль качества лечения и ухода за пациентами со стороны страховых компаний.». Вопросы управления рисками, а также оценки деятельности медицинских организаций с точки зрения возможных рисков, становятся все более актуальными в настоящее время (Селькова Е.П., 2007; Гренкова Т.А., 2009). Суть управления рисками в эндоскопии заключается в идентификации групп рисков, анализе этих групп, разработке критериев оценки рисков, разработке мероприятий, направленных на предупреждение рисков. Управлять рисками означает «.определять перспективы и выявлять возможности для совершенствования деятельности, а также не допускать или сокращать вероятность нежелательного хода событий.» (ГОСТ Р ИСО 14971-2009). Анализ работы эндоскопических отделений различных медицинских организаций позволил выделить следующие направления безопасности в эндоскопии (рис.1.). БЕЗОПАСНОСТЬ В ЭНДОСКОПИИ Рис.1. Составляющие безопасности медицинской деятельности в эндоскопии 55 Составляющие каждого направления безопасности представлены в таблице 1. Таблица 1 Основные направления безопасности медицинской деятельности в эндоскопии №пп Направление безопасности медицинской деятельности в эндоскопии Содержание направления 1 Нормативно-правовое регулирование • порядки и стандарты медицинской помощи • правила проведения эндоскопических исследований • санитарно-эпидемиологические правила • клинические рекомендации • методические рекомендации РЭНДО 2 Безопасность пациента • информированное согласие • идентификация пациента • подготовка к исследованию • использование СОП при выполнении эндоскопических исследований 3 Безопасность персонала • обучение (врачи/медицинские сестры) персонала вопросам безопасности • средства защиты • анализ ошибок при выполнении эндоскопических исследований 4 Безопасность среды • эргономика помещений/приборов • система инфекционной безопасности Перечисленные выше направления безопасности тесно связаны с вопросами управления рисками (таблица 2), которые могут возникать в рамках каждого направления безопасности медицинской деятельности в эндоскопии. 56 Пожалуй, наиболее исследованной является та часть деятельности эндоскопических отделений, которая связана с инфекционной безопасностью (Гренкова Т.А. и соавт., 2009, 2010). Усилия различных исследователей по разработке математической модели определения инфекционных рисков при эндоскопических манипуляциях дали различные и, порой, противоречивые результаты, что было связано со сложностями идентификации причинноследственных связей существующих инфекционных заболеваний с эндоскопическими процедурами, а также, с отсутствием у медицинского персонала мотивации к регистрации возникающих после эндоскопических исследований инфекционных заболеваний/осложнений (SGNA, 2008; Beilenhoff U, Neumann CS et al, 2008). Отечественные данные о расследованных и описанных случаях инфицирования пациентов при проведении манипуляций гибкими эндоскопами единичны (Груба Л.Н. и соавт., 2017; Шавров А.А. и соавт., 2015). Это создает ложное убеждение о безопасности эндоскопических манипуляций и возможном «упрощении» технологии обработки эндоскопов. Между тем, число эндоскопических манипуляций растет из года в год, и этот рост сопровождается заметным увеличением «.количества источников вирусного гепатита С, ВИЧ-инфекции и туберкулеза среди обследованных пациентов.» (Зуева Л.П. и соавт., 2006; Гренкова Т.А., 2012). Начиная с 2003 с момента выхода первых санитарноэпидемиологических правил (СП 3.1.1275-03) и до Санитарноэпидемиологических правил СП 3.1.3263 -15 и Методических указаний 2017 года, наиболее разработанным разделом эпидемиологической безопасности в эндоскопии были вопросы обработки эндоскопического оборудования и инструментов. Так Гренковой Т.А. и Сельковой Е.П. в 2014 году была проведена сравнительная оценка системы эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций. В анкетировании приняли участие 1066 эндоскопических подразделений из 46 регионов Российской Федерации. По результатам исследования было установлено, что помещения для обработки эндоскопов отсутствуют в 23,2% медицинских организаций (в 2006 г. - 64,4%); основным способом обработки эндоскопов является ручной способ (77% в 2014 г. и 94,1% в 2006 г); 20,5% медицинских организаций для проведения дезинфекции высокого уровня используют средства, которые не обладают спороцидными свойствами (в 2006 г. - 33,3% медицинских организаций); с 2006 года не отмечено изменений в техническом оснащении моечно-дезинфицирующими машинами, шкафами для 57 сушки и хранения эндоскопов; только в 4,5% эндоскопических отделений выделен специальный медицинский персонал для обработки эндоскопов. Таким образом, анализ литературных данных и результатов исследований в области риск-менеджмента дает нам основание предложить для дальнейшего изучения следующие виды рисков в эндоскопии (таблица 2). Таблица 2. Составляющие и пути устранения рисков в эндоскопии Виды и составляющие рисков Расшифровка риска Пути нивелирования рисков Социальноправовые риски Соблюдение руководителями и персоналом эндоскопических подразделений требований законодательных нормативных актов по организации медицинской помощи, по обработке эндоскопической аппаратуры, а также требований технических спецификаций, согласно действующим стандартам ГОСТ Р ИСО. - актуализация знаний персонала по нормативно-правовым актам, регулирующим вопросы оказания медицинской помощи в эндоскопии - разработка клинических рекомендаций по основным направлениям диагностической и лечебной эндоскопии - разработка стандартных операционных процедур как инструмента снижения ошибок при выполнении эндоскопических исследований Экономические риски Грамотное планирование необходимых материальных ресурсов для поддержания работы эндоскопических подразделений - обучение персонала эндоскопических подразделений методикам расчета потребности в материальных ресурсах Риски, связанные с управлением Овладение основами риск-менеджмента руководителями - подготовка руководителей эндоскопическими подразделениями в 58 эндоскопических подразделений Умение принимать управленческие решения, основанные на резул ьтатах анализа работы подразделения соответствии с требованиями профессиональных стандартов - обучение руководителей эндоскопических подразделений основам управления Риски, связанные с угрозой здоровью медицинских работников Создание безопасной среды для персонала Обеспечение соблюдения требований по охране здоровья персонала - выделение специального помещения для обработки эндоскопического оборудования в соответствии с требованиями санитарноэпидемиологических правил - создание рабочих мест, оснащенных в соответствии с требованиями ГОСТов Технико эксплуатационные риски Соблюдение требований по обработке, хранению эндоскопов и инструментов Применение эффективных средств для ДВУ - соблюдение техникоэксплуатационных требований производителей эндоскопического оборудования - применение доказано безопасных для аппаратуры химических средств для обработки - соблюдение режимов обработки. Прочие риски Соблюдение условий экологической безопасности Исключение пожароопасных и взрывоопасных ситуаций - применение химических средств с доказано высокой биоразлагаемостью. - контроль использования потенциально взрывоопасных средств (хранение и эксплуатация кислорода; углекислого газа). 59 Таким образом, вопросам риск-менеджмента в эндоскопии посвящены единичные исследования. Наиболее проработанным направлением является обеспечение эпидемиологической безопасности. Другие аспекты риск-менеджмента практически не изучены.