Full Text

Введение Лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан- это одна из социально-значимых задач для государства. За последние годы на различных уровнях неоднократно возвращались к вопросу льготного лекарственного обеспечения. В программу ДЛО (ОНЛС) были заложены следующие принципы: Главное - это солидарный принцип обеспечения; персонификация учета лекарственной помощи, оказывающей в рамках гарантированного обеспечения по единому перечню лекарственных средств, сформированному по международным непатентованным наименованиям с единым уровнем цен. При реализации модели ДЛО была особо конкретизирована функция адресной социальной поддержке населения.[1] В настоящее время ЛО населения Российской Федерации производится в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств различных уровней бюджетной системы Российской Федерации в т.ч.: за счет средств обязательного медицинского страхования на стационарном этапе оказания медицинской помощи (в т. ч. при оказании высокотехнологичных видов медицинской помощи); средств федерального бюджета, выделяемых в т. ч. в рамках реализации Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»; централизованных закупок Минздрава России в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 № 1155 «О закупках лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей», а также оказания медицинской помощи лицам, инфицированным вирусами иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и (или) C; средств бюджетов субъектов Российской Федерации в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения»; 101 средств Фонда социального страхования в части компенсации расходов на лекарственные препараты, приобретенные в рамках индивидуальных программ реабилитации инвалидов; социальных налоговых вычетов налогоплательщикам, оплатившим за счет собственных средств за назначенные налогоплательщику или его супругу (супруге), родителям и (или) детям в возрасте до 18 лет лечащим врачом и приобретенные за счет собственных средств в порядке, установленном п.3 ст. 219 Налогового Кодекса Российской Федерации. За годы реализации программы сформировалось две группы льготополучателей, исходя из уровня финансирования: Первая группа - сформировалась с 1994 года на основе Постановление Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения" получают т.н. «региональные» льготополучатели. В настоящее время их свыше 12,3 миллиона человек, это отдельные категории граждан и пациенты, страдающие определёнными социально значимыми заболеваниями. Обязательства региона по лекарственному обеспечению включены в Территориальную программу государственных гарантий и базируются на перечне жизненно важных препаратов. Вторая группа - сформировалась с 2005 года. На основе Федерального закона от 17.07.1999 года № 178-ФЗ « О государственной социальной помощи» бесплатные лекарственные средства получают т.н. « федеральные льготные категории граждан». Для этого используется определённый в законе отдельный перечень ЛП, входящий в перечень жизненно важных препаратов, который регулярно обновляющийся и утверждается в правительстве РФ.[3] Монетизация федеральных льгот привела к нарушению солидарного принципа в системе федерального льготного лекарственного обеспечения, Сегодня лишь 3,2 миллиона федеральных льготников получают бесплатные лекарства. Это вызвало дополнительную нагрузку на региональные бюджеты и усилило региональное неравенство в лекарственном обеспечении между «региональными и федеральными льготополучателями». Программа ОНЛС реализуется около 15 лет, за этот период она оказала серьезное влияние на развитие фармацевтического рынка в целом и отечественной фармацевтической промышленности ,на развитие гражданского общества и соответственно на качество и 102 доступность лекарственного обеспечение. Программа по-прежнему остается актуальной, интерес к ней остался прежним на различных уровнях от законодателей, органов исполнительной власти и пациентов, при этом, к сожалению проблем, в реализации программы не стало меньше. Все это подтверждается количеством обращений граждан в Центральный аппарат Росздравнадзора [4] по вопросам лекарственного обеспечения, по состоянию на 31 мая 2019 года поступило 4664 обращений граждан по вопросам лекарственного обеспечения, что составляет 33,5% от общего количества обращений.(таблица-1) Большинство обращений затрагивало вопросы отсутствия необходимых лекарственных препаратов в аптечных организациях (73,9%), отказов в выписке показанных ЛП (26,7%), длительного отсроченного обеспечения (13,8%).Наибольшее количество обращений на 100 000 тысяч жителей поступило от жителей : - Краснодарского края - 14,4 ; Ульяновской - 9,3; Московской - 7, Белгородской - 6,1; Волгоградской - 5,8; Ярославской - 5,4; Ленинградская - 4,7, Владимирской - 4,6.Курской - 4,6. областей; городов Санкт-Петербурга - 5,0; Москвы - 4.5 Республик Мордовия 5; Крым - 4,5;при среднем показателе по Российской Федерации 3,2. [4] О тех же проблемах с обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан говорит и большое количество обращений на прямую линию президента 20 июня 2019 года. Таблица 1 Анализ обращений граждан по лекарственному обеспечению год Общее количество обращений граждан по лекарственному обеспечению в Центральный аппарат Росздравнадзора Динамика количества обращений по сравнению с предыдущим годом Доля обращений по вопросам отсутствия Лекарствен ных препаратов в аптеках Доля обращений по вопросам отказов выписки врачами рецептов на ЛП Доля обращений связанных с длительным и сроками обеспечения 2017 8759 2016 году 6025 На 25% больше чем в 2016 году 56,3% 26,5% 6,9% 2018 на 30.04 3982 Больше на 32% 70,4% 22,9% 6,8% 103 2019 Больше на 33,5% На 30.05. 4664 73,9% 26,7% 13,8% О тех же проблемах с обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан говорит и большое количество обращений на прямую линию президента 20 июня 2019 года. Цель настоящей работы. Настоящая работа проводится в рамках НИР по теме « Оценка эффективности контрольно-надзорной деятельности в сфере обращения лекарственных средств». Материалы и методы Материалом исследования являются открытые данные Минздрава и Росздравнадзора о закупках, поставках ЛС , выписке и обеспечении ЛП, .количестве отказов граждан от набора социальных услуг, нормативная база по данному вопросу .При подготовке статьи использовались методы анализа , сравнения , обобщения и другие. Национальным институтом общественного здоровья имени Н.А.Семашко проанализировано состояние льготного ЛО граждан Российской Федерации. Результаты исследования В результате проведенного анализа было выявлено, что на 2019 год на закупку лекарственных средств для льготных категорий граждан было выделено 31366870,2 тыс. рублей в виде субвенций, а также 11613294.0 тыс.рублей.в виде межбюджетных трансфертов (ИМБТ). Подготовлен проект распоряжения Правительства на выделение 34464097.1 тыс.рублей. (таблица- 2) На закупку лекарственных средств в рамках программы 12 высокозатратных нозологий (12 ВЗН ) выделено 55715528 тыс. рублей и 400950,0 тыс.рублей ИМБТ на осуществление организационных мероприятий по программе 12 ВЗН. Ежегодно увеличивается норматив финансовых затрат (таблица - 2) в 2017 году на 6,5,2% ;в 2018 году на 2% ;в 2019 году на 4,5%. Если рассматривать отдельно две части программы (ОНЛС и 7 ВЗН), то можно отметить, что доля высокозатратных нозологий растет быстрее чем доля ОНЛС. 104 Таблица 2 год Норматив в рублях Финансирование в тыс .рублей Норматив финансовы х затрат Консолидиро ванный норматив финансовых затрат Субвенции тыс.рубл Трансфер ты тыс.рубл Всего тыс.рубл 2016 758 1073,1 33005081 13720000 46725018 2017 807,2 1080,7 34271279 11613294 45884573 2018 По состоянию на 12.03.2018 г 823,4 1125,5 31651453 11613294 43264747 2019 По состоянию на 26.06.2019 года 860 1132,2 31366870,2 34464097,1 ( проект ) 11613294 11613294 42980164,2 46077391.1 Таблица 3 Стабильно количество участников программы ОНЛС (таблица-3). _Участники программы ДЛО-ОНЛС_ Задействовано пунктов отпуска В том числе ФАПов Медицинских организаций врачей фельдшеров По состоянию на 30.04.2018 10196 3830 8425 236260 18725 По состоянию на 31.05.2019 10697 4200 7902 234298 22209 По данным органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации по состоянию на 30.04.2018 на территории Российской Федерации в реализации государственных программ льготного лекарственного обеспечения задействованы: 10 196 пунктов отпуска лекарственных препаратов (в т.ч. 3830 ФАП), на 31.05.2019 105 года в программе задействовано 10697 пунктов отпуска , количество пунктов отпуска увеличилось на 5% . На 30.04.2018 года в программе были задействованы 8 425 медицинских организаций, 236 260 врачей и 18 725 фельдшеров, осуществляющих выписку лекарственных препаратов, а на 31.05.2019 года в программе задействованы 7902 медицинских организации; 234298 врачей и 22209 фельдшеров. За 5 месяцев 2019 года : - В рамках осуществления субъектами Российской Федерации переданных полномочий по организации льготного ЛО отдельных категорий граждан в регионы поставлены лекарственные препараты ( ЛП ) на общую сумму 20372059 тыс. руб. , при этом выписаны и обеспечены 19588131 рецептов на сумму 29540941 тыс. руб., в т.ч. 4548441 рецепт на сумму 13356207тыс. руб. обеспечены за счет средств региональных бюджетов.( таблица-4). По состоянию на 31.05.2019 года количество рецептов на отсроченном обеспечении увеличилось по сравнению с 2018 годом практически на 25 % и составила 9617 рецептов при этом наибольшее количество рецептов на отсроченном обеспечении (в абсолютных показателях) наблюдается в таких регионах как : Московская область - 1839 рецептов ; в Москве - 1684 рецепта; Ульяновской области - 928 рецептов, в Вологодской области- 429 рецептов; в республике Мордовия - 395 рецептов; Новгородской области -370 рецептов; в республике Ингушетия - 266 рецептов ; в республике Крым - 170 рецептов ; в Ленинградской области - 149 рецептов и других территориях. Таблица 4 В рамках реализации переданных полномочий Российской Федерации по Организации льготного лекарственного обеспечения отдельным категориям граждан_ Поставлено на сумму: Обеспечено рецептов На сумму В том числе На сумму: На отсроченном обеспечении По состоянию на 30.04. 2018 года 14696554 тыс.рубл. 15233270 рецептов 21438052 Тыс.рубл. 3040256 рецептов 9249849 Тыс. рубл. (за счет региональ ного бюджета) 7703 По состоянию на 31.05 2018 20372059 Тыс.рубл. 19588131 29540941 4548441 13356207 9617 106 Достижением программы является подпрограмма по обеспечению пациентов высокозатратным (ВЗН) препаратами. Значительно увеличилась и сама программа ВЗН и если 2009 году в программе было 7 ВЗН, то в 2018году-это уже 12 ВЗН таких как: гемофилия, муковисцедоз, гипофизарный нанизм, болезнь Гоше, злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственной им тканей, рассеянным склерозом, гемолико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом 1,11 и Y1типов, лиц после трансплантации органов и ткане. В 2009 году когда стартовала программа ВЗН в реестре числилось 43000 пациентов по 7 ВЗН , на сегодняшний день по 7 ВЗН это 181054 , увеличение произошло практически в 4 с лишнем раза ( рисунок - 1) , а с 2018 года программа из 7-нозологий преобразовалась в 12 ВЗН и это уже 208266 человек. В рамках реализации: - ПП от 26.11.2018 г № 1416 ** ( 12 ВЗН) обеспечено 380093 рецептов на сумму 20217451 тыс.рублей. ( таблица - 5); - ПП от 26.12.2011 г.№ 1155*( 7 ВЗН) обеспечено 280889 рецептов на сумму 14200142 тыс.рублей.( таблица-6). Таким образом программы ОНЛС и программа ВЗН продолжают работать, однако несмотря на кажущуюся стабильность в реализации программ, проблемы никуда не ушли и общая ситуация с ЛО отдельных категорий граждан в настоящее время вызывает серьезное беспокойство. Рисунок - 1 Динамика численности пациентов в программе 7 ВЗН 107 Таблица -5 По состоянию на 03.06.2019 в рамках реализации постановления Правительства РФ от 26.11.2018 № 1416** Обеспечено рецептов На сумму В т.ч. рецептов На сумму (за счет регионального бюджета) К-во рецептов на отсроченном обеспечении 380093 20217451 тыс.рубл. 3964 рецептов 225271 тыс.рубл. 38 ( 36 из Московской обл.) Таблица 6 По состоянию на 30.04.2018 в рамках реализации _постановления Правительства от 26.12.2011 № 1155* Обеспечено рецептов На сумму В том числе рецептов На сумму ( за счет регионального бюджета) Количество рецептов на отсроченном обеспечении 280889 рецептов 14200142 тыс.рубл. 2330 рецептов 94022 39 Все проблемные вопросы в реализации программы ОНЛС можно условно разделить на две части. Первая - это, отказы от набора социальных услуг. Количество граждан , отказавшихся от набора социальных услуг на 2019 год составило 76% (более 11 млн. человек) от общей численности граждан, включенных в Федеральный регистр и составило на 01.01.2019 года -3 163 386, а на 01.04.2019 - 3 371 982 человека. Постановление Правительства от 26.12.2011 года № 1155 «О закупках лекарственных препаратов предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им. тканей .рассеянным склерозом, лиц после трансплантацией органов и тканей. 108 **Постановление Правительства от 26.11.2018 года№ 1416 « О порядке организации обеспечения лекарственными препаратами лиц больных гемофилией, муковисцедозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственной им. тканей .рассеянным склерозом, лиц после трансплантацией органов и тканей.,,гемолико-уремическим синдромом ,юнешеским артритом с системным началом., мукополисахаридозом 1,11 и Y1 типов. На объем финансировани ( объем субвенций) на осуществление переданных полномочий по организации льготного ЛО влияют два показателя - численность граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - Федеральный регистр), и не отказавшихся от социальных услуг и норматив финансовых затрат . . При нормативе на 2019 год 860 рублей и средняя стоимость рецепта составила на 31.12.2018 - 1550,51 ,а на 17.06.2019 года -1531,4 может возникнуть дефицит финансирования. Подобная ситуация оказывает существенную нагрузку на бюджеты субъектов Российской Федерации, выполняющих вышеуказанные социальные обязательства со стороны государства, где граждане фактически могут получать и лекарственные и денежные средств. В части получения лекарственных средств в данном случае необходимо решение по постановлению Правительства от медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и Российской Федерации от 30.07.1994 № 890 «О государственной поддержке развития учреждений здравоохранения ЛС и изделиями медицинского назначения» обязанности по ЛО отдельных групп населения, либо лиц, страдающих определенными видами заболеваний, независимо от наличия у гражданина права на набор социальных услуг в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», возложена на региональные бюджеты (включая обеспечение препаратами, не включенными в перечень ЖНВЛП, федеральной льготы, а также ЛП, не зарегистрированными для медицинского применения на территории Российской Федерации по жизненным показаниям). Одним из недостатков существующей системы лекарственного обеспечения является отсутствие разграничения расходных обязательств федерального и региональных бюджетов, в т.ч. в зависимости от социальной категории льготополучателя, категории заболевания, а также обязательных перечней ЛП. 109 Вторая группа проблем - это проблемы, которые носят организационный характер и решение этих проблем возможно на региональном уровне : [1;5] ■ Отсутствие контроля со стороны региональных органов управления здравоохранением за определением потребности, закупке, несвоевременному проведению аукционов , управлении товарными запасами и логистике поставок лекарственных препаратах, а также за использованием закупленных лекарственных препаратов; Как результат : с одной стороны отказы в обеспечении пациентов, а с другой не эффективное использование закупленных лекарственных средств, в том числе: списание невостребованных лекарственных препаратов, по причине истечения срока годности, в том числе случаи списания лекарственных препаратов, поставленных в регионы в рамках реализации постановления Правительства Российской Федерации от 26.12.2011 № 1155*. ■ - отсутствие единой информационной системы, обеспечивающей взаимодействие органов управления здравоохранением региона, медицинского информационноаналитического центра, медицинских и фармацевтических организаций, участвующих в лекарственном обеспечении, а также сопровождение рецепта с момента выписки до получения лекарственного препарата пациентом, - ■ низкая физическая доступность лекарственного обеспечения для жителей удаленных и труднодоступных районов, что в отдельных случаях приводит к невозможности получения своевременной лекарственной помощи пациентами. ■ В большинстве регионов в медицинских организациях выявляются случаи отказов в выписке рецептов на абсолютно показанные лекарственные препараты, несвоевременное обеспечение лекарственными препаратами по выписанным рецептам, что является нарушением требований приказа Минздравсоцразвития России от 29.12.2004 № 328; ■ - отказы в постановке на отсроченное обслуживание при отсутствии лекарственных препаратов в аптеке, что является нарушением требований приказа Минздравсоцразвития России от 11.07.2017 № 403н; В аптечных организациях отмечен ограниченный ассортимент лекарственных препаратов, недостаточный для исполнения заявки медицинских организаций в полном объеме и своевременного получения пациентами лекарственных препаратов по выписанным рецептам. 110 Одним из индикаторов наглядно характеризующих ситуацию с лекарственным обеспечением является положение с так называемыми «непредъявленными» ( разница между выписанными и обслуженными рецептами и рецептами , находящимися на отсроченном обеспечении с (таблица 7) Такое количество « непредъявленных» рецептов нельзя не учитывать. Причинами такого количества т.н. «непредъявленных» рецептов может быть несколько: отсутствие необходимого препарата в аптеке; отказы в приеме рецептов на обеспечение; предоставление органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации недостоверных сведений в части количества выписанных и обслуженных рецептов, а также рецептов, зарегистрированных на отсроченном обеспечении. Непредъявленные рецепты имеются практически во всех субьектах Российской Федерации. Таблица 7 Расчет количества т.н. непредъявленных рецептов период Выписано рецептов Обслужено рецептов Кол-во рецептов на отсроченном обеспечении т.н. «не предъявлен ные рецепты» По состоянию на 30.04.2018 года 14659186 14344155 7703 307328 По состоянию на 07.05.2018 года 15194519 14372738 7304 814477 По состоянию на 31.12.2018 года 48869947 48478894 3858 387194 По состоянию на 17.06.2019 года 21463174 21222972 7636 232566 Так, на территории Ульяновской области было установлено, что более 45 тыс. рецептов (около 13% от общего количества рецептов, выписанных в рамках реализации региональными органами государственной власти переданных полномочий Российской Федерации в части лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан не были обеспечены лекарственными препаратами в связи с окончанием срока действия рецепта, при этом в официальной отчетности Министерства здравоохранения, семьи и социального благополучия Ульяновской области, данные показатели отсутствовали. Заключение В результате проведенного анализа можно сделать выводы. 111 Программа ОНЛС - работает ,но ресурс ее не бесконечен и все говорит за то, что в программе назрели серьезные изменения , требующие не только усилий со стороны федеральных органов , так необходимо с стороны субъектов федерации обеспечить исполнение переданных им полномочий. Кроме того необходимо четкое определении ответственности каждого участника программы : врачей за выписку, аптеки за обеспечение, органы управления здравоохранения за определение потребности , заявку, своевременное проведение аукционов, а также за организация и контроль за лекарственным обеспечением граждан в регионе . Используя информатизацию в субъектах обеспечить контроль за, управлением имеющимися товарными запасами.

About the authors

E. A Telnova

National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko

Email: telnovaea@yandex.ru
Moscow, Russian Federation

T. N Proklova

National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko

Email: tnproklova@mail.ru
Moscow, Russian Federation

References

Statistics