Full Text

Основные цели социального развития современной России можно сформулировать следующим образом: - повышение уровня жизни людей; - улучшение состояния здоровья российской нации, снижение уровня инвалидности и смертности, увеличение продолжительности жизни людей, преодоление демографического спада. В развитие указанных стратегических направлений сформулированы такие приоритетные задачи социальной политики, как совершенствование оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста, в частности, реорганизация стационарного коечного фонда в свете изменившейся демографической политики. Данная проблема касается и многих стран мира, поскольку процесс постарения населения, а, следовательно, связанное с этим увеличение распространённости хронической патологии и инвалидности, затронул не только Российскую Федерацию. Медицинская помощь пожилым – важнейшая проблема, существующая уже много лет, причем она становится все острее. Во многих странах в течение ряда предстоящих лет проблема будет и далее обостряться по мере того, как все больше и больше людей будут вступать в самые старшие возрастные группы. Особенностью процесса постарения населения является растущая распространенность хронических болезней и инвалидности. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы показывает, что вопросы изучения особенностей организации и поиска путей совершенствования медико-социальной помощи, особенно стационарного этапа её оказания, населению пожилого и старческого возраста не теряют своей актуальности. Кроме того, анализ многих публикаций [1, с. 4–6; 2, с. 127–128; 3, с. 3–5] показал, что авторы, хотя и изучали вопросы объема стационарной медицинской помощи лицам данной категории граждан, вопросы потребности в ней пожилого населения исследованы не в полном объёме, а именно этот факт влияет на [4, с. 20; 5, с. 10; 6, с. 108–110] всю деятельность лечебно-профилактических учреждений. Проблему полного удовлетворения потребности населения данной возрастной группы в стационарной медицинской помощи в настоящее время нельзя решить без разработки вопросов ее организации, в первую очередь, не изучив нуждаемости пожилого населения в специализированных видах помощи и уровня ее удовлетворения, научно не обосновав пути дальнейшего развития и совершенствования сети стационарных учреждений, их профилизации и специализации, наиболее рационального использования коечного фонда и повышения качества стационарной помощи с учетом экономических возможностей здравоохранения [7, с. 71–72; 8, с. 82; 9, с. 88–89; 10, с. 10–12; 11, с. 113–120; 12, с. 587–593]. Поэтому вопросы, связанные с организацией и оказанием стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста в больницах города Москвы, остаются весьма актуальными. Цель исследования: обосновать необходимость разработки оптимальных нормативов потребности и перспективные направления развития стационарной помощи для лиц пожилого и старческого возраста. Методы. Для достижения поставленной цели исследования были использованы данные официальной статистики Мосгорстата, Росстата, а также данные отчёта отделений медицинской статистики стационаров ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого и ГКБ № 86 ФМБА России. С целью определения уровня указанной потребности нами, с помощью сотрудников ФНКЦ Академии последипломного образования ФМБА России, проведена экспертиза 267 историй болезни лиц в возрасте 60 лет и старше, пролеченных в трех стационарах города. Результаты. Данные нашего исследования позволили установить, что изменения коечного Фонда были обусловлены, прежде всего, изменением числа стационарных учреждений города (таблица 1). Период с 2000 по 2019 год характеризовался интенсивными темпами больничного строительства – количество стационаров увеличилось с 15 до 22. В последующие 5 лет была построена лишь одна больница. Максимальное число стационарных учреждений было отмечено в 2010 году – в городе насчитывалось 27 больниц, подчиненных Министерству здравоохранения. Последние пять лет характеризовались расформированием 3 стационаров и, таким образом, к концу изучаемого периода в городе Москве насчитывалось 24 стационара. Таблица 1 Число больничных учреждений Москвы и доля стационаров с коечным фондом свыше 500 коек Год Число стационаров (абс.) Доля больниц с коечным фондом свыше 500 коек (в % от общего числа) 2000 15 46,8 2005 22 40,9 2010 23 43,5 2015 27 40,7 2019 24 45,8 Из таблицы 1 видно, что основу учреждений больничного типа в Москве составляют относительно крупные и средние по мощности стационары. За весь изучаемый период их доля не была меньше 40%. Легко заметить, что в первое пятилетие совокупная доля крупных больниц (свыше 800 коек) и стационаров средней мощности (500-800 коек) уменьшилась к 2005 году практически на 6%. Напомним, в этот период наблюдались наиболее высокие темпы больничного строительства и резкое увеличение коечного фонда. Следовательно, вторая половина восьмидесятых годов в Москве характеризовалась формированием стационаров относительно небольшой мощности. Неблагоприятная социально-экономическая обстановка в стране и начавшееся реформирование системы здравоохранения на фоне резкого снижения уровня жизни привели к ухудшению состояния здоровья населения как молодого, так и пожилого возраста. Стало отмечаться снижение среднегодовой занятости койки городских стационаров (2013-2015). При определении показателей работы деятельности стационаров было установлено, что за период с 2015 по 2019 гг. темп убыли составил 10%, а средняя длительность работы койки в среднем по годам исследования по стационарам (имеются ввиду базы исследования) составила лишь 297, 295 и 293 дня соответственно в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого и ГКБ № 86 ФМБА России. Такая низкая средняя длительность работы койки в году, по-нашему мнению, связана с несколькими причинами: - отсутствие чётких данных о потребностях в стационарной помощи в зависимости от наиболее распространённых форм заболеваемости; - неудовлетворительная организация работы в аспекте преемственности амбулаторно-поликлинической и стационарной служб; - активное внедрение новых форм взаиморасчетов между медицинскими учреждениями города и страховыми организациями; - недоучёт больных, нуждающихся в стационарной помощи среди лиц пожилого и старческого возраста. Лишь начиная с 2017 года в стране и в исследуемых многопрофильных стационарах стала отмечаться тенденция интенсификации деятельности, что привело к увеличению средней длительности работы койки в году на 11%. Одним из важных показателей при анализе и оценке деятельности стационаров является также средняя длительность пребывания больного на койке. При проведении анализа работы многопрофильных стационаров, баз данных за двадцатилетний период, установлено, что с 2000 по 2005 гг. данный показатель вырос на 13% (с 13,2 до 14,9 дней соответственно), хотя в последующий период, начиная с 2010 года средняя длительность стационарного лечения стала снижаться (темп убыли составил 0,7-3,4% соответственно на начало и конец исследуемого периода) (таблица 2). Исследованием установлено, что среди причин изменения данного показателя одной из основных является возрастно-половое перераспределение стационарных пациентов, то есть увеличение доли лиц старшего возраста с преобладанием женщин в возрасте от 58 до 76 лет (в среднем их больше чем мужчин в 2,1 раза независимо от года наблюдения). Таблица 2 Динамика показателей использования коечного фонда городских больниц Москвы в период с 2000 по 2019 год Показатель Годы 2000 2005 2010 2015 2019 Средняя длительность работы койки в году (в днях) 314,0 324,0 330,0 297,0 324,0 Показатель наглядности (в %) 100,0 103,2 105,11 94,61 104,9 Коэффициент роста убыли (в %) - 103,2 101,91 90,0 110,9 Средняя длительность пребывания больного на койке (в днях) 13,2 14,9 14,61 14,51 14,0 Показатель наглядности (в %) 100,0 112,9 110,6 109,9 106,1 Коэффициент роста убыли (в %) - 112,9 98,01 99,31 96,6 Оборот койки 23,5 21,7 22,61 20,51 23,5 Показатель наглядности (в %) 100,0 92,3 96,2 87,2 100,0 Коэффициент роста убыли (в %) - 92,3 104,21 90,71 114,61 Таким образом, развитие сети стационарных учреждений Москвы характеризовалось ростом числа больничных коек в первые 15 лет изучаемого периода. Рост был обусловлен строительством больниц малой мощности. Однако использование коек в этот период было нерациональным. К 2000 году средняя длительность работы койки составила лишь 297 дней. Мероприятия по интенсификации работы стационарных учреждений привели к положительной динамике показателей использования коечного Фонда, а амбулаторных учреждений – к снижению уровня госпитализации, об этом же свидетельствуют стоимостные показатели. В конечном счете это позволило расформировать ряд старых больниц небольшой мощности. Сохранившиеся стационары в условиях нового хозяйственного механизма увеличили доли активных расходов и стремились оптимально использовать имеющиеся ресурсы. Рассматривая вопрос о развитии стационарной помощи в городе, нельзя не упомянуть о сложившейся демографической ситуации. За последние двадцать лет в Москве отмечаются изменения в возрастном составе населения. Заметно увеличилась доля лиц пожилого и старческого возраста – в 2,4 раза, а число жителей 80 лет и старше – в 2,7 раза. Доля жителей 60 лет и старше в общей структуре населения города Москвы достоверно (t = 4,06) увеличилась к концу изучаемого периода на 62,0%, при этом наибольшие темпы прироста отмечены в 2019 году (рисунок 1). Рис. 1. Распределение численности постоянного населения по возрастным группам в Москве (по данным Мосгорстата) Изменения демографической ситуации в Москве, как и в целом по России, ставят и определенные проблемы перед здравоохранением, поскольку нарастающий процесс постарения приводит к дополнительному росту числа больных с возраст-ассоциированной патологией. Кроме того, организация медицинской помощи лицам старшего возраста должна быть основана на учёте имеющейся не только сопутствующей патологии у пациентов, но и на особенностях её оказания в плане привлечения многопрофильных бригад из различных специалистов: врачей-гериатров, терапевтов, неврологов и т.д., что, несомненно, сказывается на экономической составляющей при оценке затратного механизма её оказания. Следует иметь в виду, что госпитализация лиц пожилого и старческого возраста может быть связана не только с лечебными и профилактическими целями, но и с социальными аспектами. Людям этой возрастной группы, по данным ряда исследований, требуется в 3 раза больше объема медицинской помощи на душу населения, чем для населения в целом, поэтому рост численности лиц пожилого и старческого возраста будет оказывать значительное влияние на расходы в сфере охраны здоровья и развития медицинской помощи и, в частности, стационарной помощи. В исследовании отражен устойчивый рост доли лиц пожилого и старческого возраста среди госпитализированных в стационары (базы исследования) в период с 2015 по 2019 годы, увеличение которого составило соответственно по больницам: 70,9% в ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, 65,9% в ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого и 68,8% в ГКБ № 86 ФМБА России. Этот же промежуток времени характеризуется увеличением уровня госпитализации лиц пожилого и старческого возраста почти на 30%. Таким образом, рациональная организация оказания стационарной помощи пожилым должна строиться с учетом статистических характеристик госпитализированных лиц этого возраста. Данные исследования позволили установить, что большинство лиц пожилого и старческого возраста (64,2%) было госпитализировано в многопрофильные стационары, а в специализированные стационары при диспансерах и инфекционную больницу поступил каждый третий больной (35,8%) этой возрастной группы. Анализ структуры госпитализированной заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста показал, что на долю заболеваний сердечно-сосудистой системы приходится 50,5% всех госпитализированных в отделения терапевтического профиля (рисунок 2). Второе место занимают болезни органов дыхания (17,2%), третье – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,1%), четвертое – болезни пищеварительной системы (9,8%), пятое – новообразования (6,5%), на шестом месте – болезни нервной системы и органов чувств (2,6%). По отдельным нозологическим патологиям в структуре госпитализированной заболеваемости первое место занимает ишемическая болезнь сердца (24,7%), второе место – воспалительные болезни бронхов и легких (13,0%), третье место – цереброваскулярные болезни (10,4%). Рис. 2. Структура госпитализированной заболеваемости среди лиц пожилого и старческого возраста (в % к итогу) Следует отметить, что среди мужчин преобладают: цереброваскулярная патология, воспалительные заболевания бронхов и легких, болезни желудка и 12-перстной кишки, новообразования. Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, патология желчного пузыря, суставов чаще встречаются среди госпитализированных женщин, чем среди мужчин (р < 0,05). Обсуждение. Важным условием успешного лечения госпитализированных больных пожилого и старческого возраста является постоянный контроль за проводимым лечением со стороны наиболее опытных врачей – заведующих специализированными отделениями. Нами было установлено, что в среднем заведующий отделением консультирует больного 1,2 раза, что при средних сроках лечения (22,5 дня) свидетельствует о недостаточно полном контроле со стороны заведующего отделением за динамикой заболевания и организацией лечебно-диагностического процесса. Необходимо учитывать и тот факт, что почти половина больных пожилого и старческого возраста поступают в отделения в тяжелом состоянии или средней тяжести, 86,7% больных имеют сопутствующую патологию. Довольно высоким оказался удельный вес больных, которые, судя по отсутствию записей в историях болезней, ни разу не были осмотрены заведующими отделениями (23,3%). Заведующие отделениями должны осматривать и консультировать всех больных, независимо от возраста больного, тяжести состояния, вида патологии, выраженности клинических проявлений заболеваний. Столь высокий процент неосмотренных больных можно объяснить тем, что значительная часть этих больных нуждается в уходе, а не в стационарном лечении, но, несмотря на это, такое отношение и небрежное оформление и ведение историй болезней этой категории больных, не снижает значения отмеченного недостатка. Проблема реорганизации стационарной помощи лицам старшего возраста является на сегодняшний день значимой. Восемь из десяти опрошенных врачей внесли те или иные предложения по совершенствованию организации стационарной помощи пожилым, среди которых наиболее значимые: - более активное внедрение стационарозамещающих форм медицинской помощи (стационаров на дому, дневных стационаров и т.д.); - формирование в структуре здравоохранения города гериатрических отделений, больниц сестринского ухода; - разработка методических рекомендаций по совершенствованию догоспитального этапа лечения пожилых больных; - повышение квалификации врачей догоспитального этапа по вопросам гериатрии и геронтологии. В статье показано, что в столице Российской Федерации сформировалась острая потребность в организации оказания стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста, учитывающая все особенности обеспечения этого вида помощи. С целью определения уровня указанной потребности нами, с помощью сотрудников ФНКЦ Академии последипломного образования ФМБА России, проведена экспертиза 267 историй болезни лиц в возрасте 60 лет и старше, пролеченных в трех стационарах города. Анализ результатов экспертной оценки позволяет утверждать, что среди обоснованно госпитализированных пациентов только у 82,9% длительность стационарного лечения была обоснована. Представленные данные в совокупности свидетельствуют о наличии серьезных проблем в обеспечении стационарной медицинской помощи пожилым. Необходимость скорейшего создания рациональной организации оказания стационарной помощи пожилым подчеркивает и тот факт, что почти каждый десятый (9,1%) госпитализированный больной, по мнению экспертов, мог бы наблюдаться в стационарах на дому, каждый четвертый (25,0%) – в специализированных гериатрических отделениях многопрофильных больниц, 2,6% – в психоневрологических диспансерах и домах престарелых, а 1,4% – в хосписах. Таким образом, только 25,5% больных пожилого возраста, лечившихся стационарно, при должной системе оказания медицинской помощи остались бы пациентами различных отделений многопрофильных больниц. Проведённый анализ деятельности стационаров по оказанию медицинской помощи пожилым пациентам показал, что существующая система организации оказания стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста в целом справлялась с поддержанием известного уровня диагностики заболеваний у пожилых, однако она не обеспечивает учета всех особенностей для курации указанных контингентов. В соответствии с целью исследования мы определили потребность населения в гериатрических койках и койках больниц сестринского ухода. При расчетах необходимого числа коек того и другого профиля в качестве основы использовалась формула: , где где N1 – необходимое число коек 1 профиля; n – количество больных, нуждающихся в лечении на отделениях 1 профиля; T1 – средняя длительность лечения больных в стационарах 1 профиля; 340 – нормативная длительность работы койки в году. Количество больных, нуждающихся в госпитализации в соответствующие отделения, мы определили как отношение произведения числа госпитализированных больных изученного возраста и процента нуждающихся, по мнению экспертов, в лечении в соответствующем ЛПУ среди всех стационарно лечившихся пожилых к 100%. где h – число госпитализированных пожилых; d1 – доля нуждающихся в госпитализации в отделения соответствующего профиля. Аналогично определяется величина h. Только в качестве числителя определялось произведение численности населения в возрасте 60 лет и старше и процента направляемых из их числа на стационарное лечение. Величина T1 определялась как средняя в группах больных, нуждающихся в том или ином виде помощи, с обоснованной, по мнению экспертов, длительностью стационарного лечения. Учитывая, что численность пожилого населения составляет 172038 человек, из них доля госпитализированных – 37,8%, удельный вес, нуждающихся в лечении в гериатрических отделениях – 25,0%, и больных в стационарах на дому – 9,1% из числа всех стационарно лечившихся. Обоснованная длительность лечения той и другой группы – 24,2 дня и 31,7 дня соответственно. В итоге были получены следующие значения: - необходимое число коек гериатрических отделений в Москве – 1160; - необходимое число коек больниц сестринского ухода – 553. Выводы. Таким образом, уровень госпитализации лиц пожилого и старческого возраста в Москве (в расчёте на выбранные базы исследования) составил 379 на 1000 человек. В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают болезни сердечно-сосудистой системы (50,5%), органов дыхания (17,2%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (10,1%). По предложенной методике была рассчитана потребность пожилого населения в этом виде помощи, которая составляет 6,9 койки гериатрических отделений на 10000 населения; 3,3 койки при использовании стационаров на дому на 10000 населения. Напомним, что за последние 5 лет число сокращенных коек составило около 2000. Этого вполне достаточно для скорейшей реорганизации стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста.

About the authors

O. E Konovalov

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Email: konovalov_oe@mail.ru

N. E Zlatkina

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Email: yul181281@yandex.ru

D. A Starzev

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Email: ssaidov@yandex.ru

E. A Miromanova

Russian Research Institute of Railway Hygiene, Moscow, Russian Federation

Email: emiromanova@yandex.ru

M. M Anisimova

Russian Research Institute of Railway Hygiene, Moscow, Russian Federation

Email: makeeva@yandex.ru

References

Statistics