Full Text

Информация, относящаяся к клиническому диагнозу, играет ключевую роль при принятии организационных и управленческих решений в сфере здравоохранения. На основании диагнозов определяется профиль здоровья популяции, проводится оценка качества оказания медицинской помощи, выполняется статистический анализ заболеваемости, инвалидности и смертности населения, решаются юридические и страховые вопросы. Правильно сформулированный диагноз определяет эффективность врачебной деятельности [1, с. 46–49]. Для стандартизации и систематизации заболеваний применяется кодировка диагноза в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-Х), которая основывается на иерархическом принципе группировки патологических состояний с присвоением кода каждому из них. При этом особое внимание отводится определению и последующей кодировке основного заболевания, которое послужило причиной оказания пациенту лечебно-диагностической помощи, а в случае смерти больного непосредственно или ввиду осложнений привело к летальному исходу [2 с. 28]. К сожалению, на сегодняшний день отмечается большое количество ошибок при формулировке клинического диагноза, поэтому остается открытым вопрос достоверности полученных статистических данных [3, с. 30]. Во многом ошибки оформления диагнозов обусловлены недостаточной клинической подготовкой врачей и отсутствием навыков работы с МКБ-Х при выборе кода заболеваний [4, с. 117–122]. В последние годы в практику медицинских организаций активно внедряются медицинские информационные системы, позволяющие автоматизировать и, таким образом, повысить эффективность ряда рабочих процессов [5, с. 39–47]. Автоматизированные медицинские информационные системы для кодирования диагноза в соответствии с МКБ-X являются перспективным решением проблемы неправильно закодированных диагнозов и с успехом применяются в зарубежных странах [6, с. 67; 7, с. 104–135], однако в Российской Федерации пока не получили широкого применения. Цель исследования – изучить особенности формулирования и кодировки по МКБ-Х клинического диагноза традиционным (ручным) и автоматизированным способом в различных отделениях многопрофильного стационара. Проанализирована структура основных диагнозов, частота их встречаемости и процент ошибок при традиционном (ручном) и автоматизированном кодировании по МКБ-Х на урологическом, хирургическом и терапевтическом отделении № 2 Клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве» за 12 месяцев (01.01.2019–31.12.2019). Для характеристики процесса традиционного (ручного) кодирования и оценки временных затрат специалисты, проводящие кодировку диагнозов, заполняли анкету с предложенными вариантами ответов. В анкетировании принял участие 231 специалист. В Клиническом госпитале ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве» установлена автоматизированная система кодирования диагноза с применением формулировок МКБ-Х с модулем лексического анализа. Система имеет следующие технологические характеристики: операционная система семейства Linux, база данных FireBird, сервер среднего слоя GlassFish,Web-интерфейс Apache, алгоритмизация на языке Scala с последующей модификацией в Java-апплет, браузер на основе ядра «Хромиум», поименованные сервисы для связи клиентской части системы и сервера. Для статистической обработки результатов использовался пакет прикладных программ Statistica 10.0. Количественные данные отображены в абсолютных значениях (n) и процентных долях (%). Для сравнения двух групп по количественным признакам применялся непараметрический критерий Манна-Уитни, достоверными считали различия при p<0,05. За исследуемый период времени в Клиническом госпитале ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве» в соответствии с МКБ-Х было закодировано 17536 основных диагнозов, всего определено 495 разновидностей диагнозов. Распределение частоты встречаемости диагнозов по группам представлено на рис. 1. Рис. 1. Распределение частоты встречаемости диагнозов по группам в клиническом госпитале ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве» за 12 мес. Самыми распространенными основными диагнозами за изученный период были: − эссенциальная (первичная) гипертензия (код I10, 1396 случаев); − гипертензивная (гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью (код I11, 979 случаев); − остеохондроз позвоночника (код M42, 759 случаев); − стенокардия (код I20, 566 случаев); − вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата коленного сустава (код S83, 413 случаев). В урологическом отделении за 12 месяцев закодировано 977 основных диагнозов, в хирургическом отделении – 1385, в терапевтическом отделении № 2 – 812. На рис. 2 представлено распределение частоты встречаемости диагнозов по группам в урологическом и хирургическом отделениях. Рис. 2. Распределение частоты встречаемости диагнозов в урологическом и хирургическом отделениях клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве» за 12 мес. Как видно из рисунка, структура диагнозов на урологическом и хирургическом отделениях отличалась. Так, на урологическом отделении 67,3% (658 случаев) закодированных диагнозов относились к группе болезней мочеполовой системы, в определении которых специалисты данного отделения ориентируются лучше всего и на их кодировку тратят всего несколько секунд. В то же время, основные диагнозы из рубрики «Болезни мочеполовой системы» на хирургическом отделении за год были представлены всего в 16 случаях (1,2%), что вызывало затруднения при присвоении им кодов МКБ-X специалистами данного отделения. С другой стороны, болезни системы пищеварения на хирургическом отделении составили более половины закодированных диагнозов (817 случаев, 59%), а в урологическом отделении – всего 1 случай за год (0,1%, p<0,05). В целом, на отделениях хирургического профиля имело место небольшое разнообразие закодированных диагнозов. В терапевтическом отделении № 2 спектр диагнозов был более широким (рис. 3). Рис. 3. Распределение частоты встречаемости диагнозов в терапевтическом отделении № 2клинического госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по г. Москве» за 12 мес. Около половины закодированных диагнозов составили болезни органов кровообращения (453 случая, 55,8%), вместе с тем в 117 случаях (14,4%) были закодированы заболевания органов пищеварения, в 48 случаях (5,9%) – болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, в 35 случаях (4,3%) – новообразования, в 34 случаях (4,2%) − заболевания мочеполовой системы. Специалисты данного отделения были «знакомы» с большим числом диагнозов по сравнению с врачами урологического и хирургического отделений, поэтому лучше ориентировались в их кодировке. Примерно половина опрошенных нами специалистов (47,6%, 110 человек) при осуществлении процесса кодирования диагноза ориентировались на подготовленную самостоятельно информацию о наиболее частых кодах МКБ-Х по профилю своего отделения. Результаты анкетирования специалистов, занимающихся кодировкой диагнозов, показали, что традиционное (ручное) кодирование одного диагноза занимает в среднем 9 минут, за день присвоение кодов МКБ-Х одному выписываемому пациенту занимает 5–15 минут, всем выписываемым больным – примерно 1 час. Автоматическое кодирование диагнозов занимает существенно меньшее время – в среднем, 1,5 мин. на один диагноз (p<0,05). Большинство опрошенных специалистов (213 человек, 92,2%) указывают, что традиционное (ручное) кодирование хорошо знакомого, часто встречающегося на отделении диагноза, сопровождается значительно меньшими временными тратами по сравнению с кодированием незнакомой, редко встречающейся, «непрофильной» патологии (35 секунд против 9 минут, p<0,05). При этом даже при кодировании диагнозов по профилю отделения внутри одной рубрики МКБ-Х на нозологии, встречающиеся реже, также затрачивается больше времени. Кодирование незнакомого диагноза чаще сопровождалось ошибками, а в некоторых случаях специалисты вообще не находили нужные заболевания в МКБ-Х. Частота ошибок при традиционном (ручном) кодировании диагнозов составила 14,1% (n=2472) против 1,5% (n=263) при автоматизированном способе ввода кода заболевания (р<0,05). Анализ ошибок при формулировании основного диагноза показал, что 80,5% (95% ДИ 79,4–81,6) случаев неправильно оформленных диагнозов обусловлены субъективными причинами, наибольший удельный вес среди которых имели нерубрифицированные и неверно рубрифицированные диагнозы (53,2%). В 14,6% (95% ДИ 13,6–15,6) случаев при выборе кода заболевания использовались малоинформативные термины, то есть вместо конкретной нозологии с собственным кодом в МКБ-Х применялись групповые понятия. Такой вариант ошибок был особенно характерен для кодирования «малознакомых» диагнозов. По данным анкетирования специалистов при шифровке диагноза лишь половина опрошенных (51,9%, 120 человек) использовали четырехзначные подрубрики МКБ-Х, направленные на уточнение этиологической структуры, анатомо-функциональных нарушений и других характеристик патологического процесса, позволяющих сформировать более полную и достоверную картину заболевания. В 10,6% (95%ДИ 9,7–11,5) случаев имело место несоблюдение алгоритма МКБ-Х, когда в диагнозах использовались термины и формулировки, противоречащие современной номенклатуре заболеваний и принципам МКБ-Х, в связи с чем, диагноз не удавалось закодировать. Только 67,0% специалистов (155 человек) учитывали изменения и дополнения кодов, блоков, рубрик и подрубрик МКБ-Х при шифровке диагноза. Неуточненная локализация и топография патологического процесса отмечены в 3,6% (95%ДИ 3,1–4,2) закодированных диагнозов. Другие причины неправильной формулировки основного диагноза составили 2,6% (95% ДИ 2,2–3,1). Структура и частота встречаемости различных групп нозологий в соответствии с МКБ-Х варьируется в зависимости от профиля отделения. На узкоспециализированных отделениях спектр кодируемых диагнозов невелик, поэтому врачи таких отделений, сталкиваясь с малознакомыми диагнозами, испытывают значительные трудности при присвоении им кодов МКБ-Х, что приводит к неправильно закодированным диагнозам. В свою очередь, нерубрифицированные заключительные диагнозы расцениваются как неверно оформленные и не могут использоваться при обработке статистических данных [7, с. 39]. На отделениях терапевтического профиля структура основных диагнозов представлена большим количеством нозологий, в связи с чем, специалисты таких отделений лучше ориентируются в рубриках МКБ-Х и допускают меньше ошибок при кодировании заболеваний. Результаты проведенного нами исследования согласуются с данными Сычугова Г.В. и соавт. [4, с. 117–122], которые показали, что основными причинами расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов являются субъективные факторы (73,1±7,2%), среди которых преобладает неправильная формулировка заключительного клинического диагноза [4, с. 121]. При этом наибольшие сложности при формулировании основного диагноза, независимо от профиля отделения, возникают при наличии у пациента коморбидных состояний, когда трудно выделить основное и сопутствующее заболевание [8, с. 18]. Сравнительный анализ традиционного (ручного) и автоматизированного процесса кодирования диагноза показал, что применение автоматизированной системы значительно сокращает время, затраченное на кодировку, и сопровождается существенно меньшим числом ошибок. Схожие результаты получены в исследованиях зарубежных авторов [6, c. 67; 9, c. 685–693; 10, с. 1468–1475]. Кроме того, автоматическая кодировка диагнозов позволяет практически полностью нивелировать субъективные причины неправильно оформленных диагнозов. Применение автоматизированной системы кодирования диагноза имеет большую практическую значимость, поскольку позволяет грамотно формулировать и кодировать клинический или патологоанатомический диагноз по алгоритму МКБ-X в медицинских подразделениях различного профиля, что способствует получению достоверной статистической информации о заболеваемости и летальности. В то же время следует отметить, что для внедрения автоматизированной системы поддержки кодирования диагноза в работу медицинских организаций необходимы определенные экономические затраты, а также эффективная программа обучения медицинского персонала принципам работы с МКБ-X. Выводы Качество традиционного (ручного) кодирования диагноза по МКБ-X во многом зависит от профиля отделения. Специалисты узкопрофильных отделений «знакомы» с меньшим количеством диагнозов по сравнению с врачами многопрофильных отделений, поэтому испытывают трудности при кодировке «незнакомых», непрофильных диагнозов, что обуславливает большое число ошибок при шифровке по МКБ-Х и не может обеспечить достоверность статистических данных, формирующих показатели заболеваемости и летальности. Автоматизированная система кодирования диагноза лишена данного недостатка и позволяет выполнять кодировку диагнозов из любых рубрик МКБ-Х с минимальными временными тратами и малым числом ошибок.

About the authors

E. A Berseneva

Russian Academy of National Economy and Public Administration under the President of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation

Email: eaberseneva@gmail.com

D. Y Mikhaylov

N.A. Semashko National Research Institute of Public Health, Moscow, Russian Federation

Email: mdudoc@mail.ru

References

Statistics