Full Text

Возрастание значимости здоровья в системе жизненных ценностей, ее влияния на будущие возможности и перспективы сельского населения, высокий уровень неудовлетворенности сельского населения доступностью и качеством медицинской помощи, повышают внимание к вопросам охраны здоровья и деятельности системы здравоохранения в сельской местности. Развитие сельского здравоохранения динамично связано с характером общественного строя, развитием сельских территорий, ее экономики и социокультурного комплекса. Результаты деятельности системы здравоохранения должно обеспечить развитие человеческого капитала на селе в современных условиях с учетом имеющихся проблем и вызовов (1). Важнейшим требованием к модели здравоохранения является обеспечение принципа равной доступности сельского населения к ресурсам здравоохранения, обеспечение своевременной диагностики и результативного лечения с учетом особенностей и тенденции их здоровья, соответствие медицинской помощи их ожиданиям, а также обеспечение социальной справедливости в предоставлении медицинских услуг. Изучение здоровья сельского населения и деятельности медицинских организации на селе позволяет оценить адекватность и эффективность существующей модели здравоохранения в сельских территориях (2), особенно в муниципальных районах с численностью населения менее 25 тыс. человек. В результате урбанизации и связанной с этим расширенной внутренней миграции, а также демографического кризиса, в Республике Татарстан 14 муниципальных районов попадают в эту категорию. (Таблица №1). 31 Таблица 1 Численность населения в исследуемых 14 районах Республики Татарстан за 2000-2014 г.г. (абс.) Районы Год 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 Тюлячинский 14752 4877 14417 14318 14406 14438 14179 14104 Атнинский 14830 4706 14373 13908 13778 13681 13477 13681 Новошешминский 15450 5325 15715 15483 15321 15362 13961 13685 Кайбицкий 16456 6522 16013 15636 15440 15166 14723 14458 Камско- Устьинский 18267 7832 18134 17515 17072 16776 16541 16213 Верхнеуслонский 18638 8313 17495 17007 16630 16493 16659 16493 Черемшанский 21965 >1717 21314 21205 21145 20922 20233 19939 Спасский 22350 !1854 21503 20968 20582 20171 20289 19855 Алькеевский 22792 !2380 21693 21315 20969 20688 19954 19670 Апастовский 22816 !2469 22788 22466 22385 22264 21334 20999 Муслюмовский 22979 !2570 22815 22337 21874 21604 21516 21043 Ютазинский 24529 !4356 23193 22950 22821 22526 21427 21214 Дрожжановский 26393 !6235 27490 27105 26747 26302 25179 24172 Тетюшский 28476 !7893 26791 25991 25287 24794 24379 23674 Итого ’90693 S7049 283734 278204 274457 271187 263851 259200 За период с 2000 года по 2014 годы совокупная численность населения в районах исследования сократилась на 31 493 человека или на 10,9%, при росте численности населения по республике на 1,48% и на фоне снижения числа умерших по данным районам на 9,1% и роста рождаемости на 9,6%. Во все годы исследования количество умерших в районах превышает число родившихся на 23-36%, в то время как в течение последних 5 лет в республике наблюдается естественный прирост населения (3,4). Численность детей до 17 лет сократилась в районах исследования на 32,7%, а в структуре населения их доля снизилась с 26,7% до 20,1%. Удельный вес числа лиц старше трудоспособного возраста в общей структуре населения только за последние 5 лет возросла с 25,2% до 26,4%. По итогам 2015 года среди всех умерших 32 доля умерших по старости составила по разным районам от 4,2% до 5,9% при среднереспубликанском показателе 3,2%. Показатели смертности от болезней органов кровообращения, инфаркта миокарда и онкологических заболеваний превышают среднереспубликанский показатель на 13,9%, 21,2% и 21,6% соответственно. Эти данные свидетельствуют о явном неблагополучии демографической ситуации во всех без исключения районах исследования. За годы исследования существенные изменения произошли в системе здравоохранения, хотя они не затронули модель сельского здравоохранения. Изменилась организационно-правовая форма медицинских организации на селе. Они все стали автономными учреждениями здравоохранения. Учредителями сельских медицинских организации вместо муниципальных образований стали Министерство здравоохранения и Министерство земельных и имущественных отношений Республики Татарстан. В то же время неизменным сохранилась этапность оказания медицинской помощи. Оказывающие первичную доврачебную медико-санитарную помощь фельдшерско-акушерские пункты, врачебные амбулатории и сельские участковые больницы вошли в качестве структурных подразделений в состав центральных районных больниц. В структуре крупных центральных районных больниц были организованы межмуниципальные медицинские отделения и центры на функциональной основе по отдельным профилям, для оказания специализированной медицинской помощи сельским жителям прикрепленных районов, что позволило приблизить отдельные виды медицинской помощи к сельским жителям. Население сельских муниципальных районов для получения высокотехнологичных видов медицинской помощи было прикреплено к ведущим республиканским медицинским организациям, имеющим лицензию на оказание ВМП помощи. Проводимая реструктуризация системы здравоохранения в первую очередь затронула сельское здравоохранение, значимо сократив ее ресурсную базу. Совокупное количество развернутых круглосуточных коек в исследуемых районах с 2000 года по 2014 год сократилось в 2,1 раза (Рисунок 1), а хирургических коек на 47%. Сегодня в медицинских организациях двух районов реанимационные койки вообще не развернуты, а в шести из них развернуты только по одной койке. 33 Общее количество работающих в медицинских организациях врачей за эти годы осталось неизменным (2000г. - 462; 2014г. - 467), но в их структуре доля врачей клинических специальностей выросло на 9,1%, а врачей терапевтического профиля на 65,6% (Рисунок 2), врачей хирургического профиля сократилось на 1,6%. Укомплектованность врачами составила в среднем 70,2%, при разбросе от 53% до 78%. Только 30% врачей имеют квалификационные категории (2000г.-54%), при среднем показателе по республике 40% (2000г.-53,9%). Эти данные свидетельствуют о росте в структуре врачебного персонала врачей участковых терапевтов и общей практики, занимающихся оказанием первичной врачебной медико-санитарной помощи, что безусловно надо оценивать положительно. Существенно снизилось количество врачей, имеющих квалификационные категории и ее темпы более высокие в сельских медицинских организациях. На фоне роста врачебного персонала наблюдается динамичное снижение числа средних медицинских работников, работающих в медицинских организациях исследуемых районов, число которых с 2000 года по 2014 год сократилось с 2892 до 2169 или на 25%, а обеспеченность ими снизилась на 14%, с 96,5 до 83,1 на 10 тысяч населения. Сокращение ресурсов стационарного сектора сельского здравоохранения привело к снижению числа лиц, получивших в течение года госпитальное лечение за годы исследования с 63568 до 41116 пациентов или на 35,3%. Средний уровень госпитализации снизился с 21,9 до 15,8 или на 27,9% (Рисунок 3). Число функциональных исследований в расчете на одного пользованного больного снизилось на 2,6%. В исследуемых районах в 2014 году число лабораторных исследований на одного пользованного больного в стационаре оказалось на 22,9% меньше среднереспубликанского уровня, а число УЗИ исследований на 1 000 среднегодового постоянного населения на 34% ниже среднереспубликанского показателя. В результате снижения всех видов ресурсов, выработанные годами алгоритмы организации оказания экстренной и неотложной медицинской помощи сельским жителям начала давать сбои. Поздняя доставка в стационар (после 24 часов с момента заболевания) среди 34 оперированных и не оперированных хирургических больных в районах исследования возросла с 12,4% до 28,3% или 2,3 раза. (Рисунок 4). Например, по случаям острого аппендицита с 9,3% до 19,6%, или 2,1 раза, желудочно-кишечных кровотечений с 8,5% до 21,8% или 2,6 раза. Проводимые оптимизационные мероприятия привели к сокращению части должностей среднего медицинского персонала приемных покоев маломощных центральных районных больниц и скорой помощи. У скорой помощи появилась необходимость доставки больных в сосудистые и травмацентры, иногда довольно длительных по времени. Сбор необходимого медицинского персонала для проведения диагностических и лечебных мероприятий экстренним и неотложным больным существенно удлинился во времени. Комплекс накопившихся проблем привело к ухудшению ситуации со своевременным и качественным оказанием медицинской помощи в сельских районах из группы наблюдения, о чем свидетельствует рост летальности с 2000 года по 2014 годы с 0,35 до 0,86 или в 2,4 раза и рост послеоперационной летальности экстренных хирургических больных с 1,3 до 3,7 или в 2.8 раза. (Рисунок 5.) Значительное снижение объема госпитальной помощи ожидаемо должно было быть компенсировано возрастающим объемом амбулаторно-поликлинической помощи. Однако с 2000 по 2014 годы число амбулаторно-поликлинических посещений на одного жителя снизилось с 6,9 до 6,4 или на 7,3%, а число посещений фельдшерско-акушерских пунктов с 8,7 до 4,9 или на 43,7%.В то же время число обслуженных вызовов скорой медицинской помощи на 1 000 населения возросло на 15,4%. Все включенные в исследование медицинские организации районов относятся к 1 уровню оказания медицинской помощи, где стоимость медицинской помощи существенно ниже, чем в медицинских организациях 2-го и 3-го уровней, даже при реализации одних и тех же технологии, что снижает доходы сельских медицинских организации. В то же время очевидным является факт более высоких ресурсных затрат в сельском здравоохранении на производство услуг в связи с небольшими объемами медицинской помощи и высокой долей административных затрат в себестоимости. Средний коэффициент износа основных фондов в исследуемых 6 районах составила 59%. В условиях выполнения дорожной карты по 35 повышению средней заработной платы медицинского персонала 77,2% доходов сельские медицинские организации в 2014 году направили на заработную плату и начисления. В среднем только 5,3% из сумм консолидированных бюджетов были направлены на приобретение медикаментов и изделий медицинского назначения. Все 6 сельских медицинских организации завершили 2014 год кредиторской задолженностью, составившую в совокупности более 10 миллионов рублей. Эти данные свидетельствуют о существенном снижении их финансовой устойчивости и, следовательно, о снижении объемов направляемых средств на выполнение лечебнодиагностического процесса. Одновременно сохраняется диспропорция в фактическом подушевом размере финансирования здравоохранения в разрезе районов, которая достигла по итогам 2014 года до 52,3% между лучшими и худшими районами. Приведенные обстоятельства серьезно осложняют задачу по обеспечению доступности и качества медицинской помощи населению сельских районов, не говоря о существующих проблемах в обеспечении равных прав городских и сельских жителей. Проблемы сельского здравоохранения отразились на здоровье сельского населения. За годы наблюдения в районах исследования более чем на 38% выросла первичная заболеваемость населения и в 2 раза распространенность болезней, при росте показателя по Республике Татарстан только на 9,7% и на 16,1% соответственно. (Рисунок 6,7). Выросла первичная заболеваемость болезней, требующих высокотехнологичных и дорогостоящих видов медицинской помощи: онкологических болезней на 100 000 населения на 57%; болезней органов кровообращения на 82%; травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин на 25,6%. Сокращение ресурсной базы и снижение финансовой устойчивости сельских медицинских организации, сложности в обеспечении равной доступности медицинской помощи сельским жителям наравне с городскими, рост числа больных требующих экстренной и неотложной медицинской помощи при обслуживании населения менее 25 тысяч человек предопределяет необходимость поиска новых моделей организации медицинской помощи. 36 Наиболее простым решением является объединение нескольких таких маломощных и экономически слабых медицинских организации (государственных учреждений) в одно юридическое лицо, что позволит сократить административный аппарат. Однако такая реорганизация существенно не повысит экономическую, тем более медицинскую эффективность. По нашему мнению, промежуточным вариантом решения, на современном этапе, могло бы стать объединение медицинских организации (государственных учреждений) сельского здравоохранения с числом обслуживаемого населения до 25 тысяч человек, в качестве структурного подразделения, с ведущими областными (республиканскими) учреждениями и высокотехнологичными медицинскими центрами, что позволит, используя ресурс областного (республиканского) учреждения, повысить качество и доступность медицинской помощи для сельского населения. При этом радиус обслуживания не должен превышать 150 км. Все экстренные больные должны доставляться в головную медицинскую организацию, а неотложные больные должны получить право самостоятельного обращения в приемный покой для диагностики и назначения лечения. Режим работы медицинской организации должен предусматривать возможность оказания экстренной и неотложной медицинской помощи круглосуточно 7 дней в неделю. Однако, наиболее перспективным с нашей точки зрения, является создание взамен действующих круглосуточных стационаров центральных районных больниц первого и второго уровней новых медицинских центров с числом прикрепленного населения 350-400 тысяч человек на 300-350 коек с возможностью ежедневного круглосуточного оказания основных видов экстренной и неотложной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Не вызывает сомнения, что такие решения актуальны не для всех регионов России, а только с компактным проживанием населения, например, для Республики Татарстан. Для полного обеспечения сельских и городских жителей республики медицинской помощью, в рамках новой модели, необходимо развертывание только 3 новых центров, причем в одном случае частично можно использовать базу имеющихся медицинских организации. В результате вся круглосуточная стационарная медицинская помощь в республике может быть сосредоточена в 22-25 37 крупных медицинских организациях, имеющих всю инфраструктуру для оказания медицинской помощи по единым федеральным стандартам. Выводы 1.Во всех муниципальных районах Республики Татарстан с числом проживающего населения до 25 тысяч человек в течение последних 15 лет наблюдается снижение численности населения, а в структуре населения снижается детское населения, возрастает население старше трудоспособного возраста. 2.В исследуемых районах показатели смертности от болезней органов кровообращения и от онкологических заболеваний превышают среднереспубликанские показатели. 3.3а годы исследования количество круглосуточных стационарных коек в районах исследования сократилось 2,1 раза, хирургических коек на 47%. 4.3а 2000-2014 годы общее количество работающих врачей в районах исследования осталось неизменным, а число врачей клинического профиля выросло на 9,1%, врачей терапевтического профиля на 65,6%. Количество средних медицинских работников сократилось на 25%. 5.В исследуемых сельских медицинских организациях на 35,3% сократилось количество лиц, получивших стационарное лечение, Поздняя доставка в стационар среди оперированных и неоперированных хирургических больных и послеоперационная летальность возросли синхронно в 2,3 раза. 6.Число амбулаторно-поликлинических посещений на одного жителя снизилось на 7,3%, число посещений в фельдшерско-акушерские пункты на 43,7%, а число обслуженных вызовов скорой медицинской помощи возросло на 15,4%. 7.По итогам 2014 года фактически подушевой размер финансирования на жителя в худших и лучших районах различается на 52%. 8. За годы наблюдения в исследуемых районах первичная заболеваемость возросла на 38%, а распространенность болезней в 2 раза. Рост болезней органов кровообращения составило 82%, онкологических болезней на 57%, травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин на 25,6%. 38 9. Модель организации сельского здравоохранения не обеспечивает равную доступность медицинской помощи, снижается ее ресурсная база и эффективность деятельности, что делает актуальным поиск новых организационных форм.

About the authors

A. A Gilmanov

Email: gilmanov.anas@gmail.com
Kazan, Russia
Kazan State Medical University

References

Statistics