Full Text

В последние годы все большее развитие получают инновационные организационные механизмы повышения качества медицинской помощи [8]. К ним мы относим создание систем менеджмента качества, добровольную международную сертификацию и аккредитацию медицинских организаций. В настоящее время, подобные подходы широко используются в работе иностранных компаний в других отраслях, а также, на отдельных передовых предприятиях, которые нацелены на рост результативности собственной медицинской деятельности. Необходимо отметить, что в РФ уже существует практический опыт проведения международной сертификации качества в нескольких медицинских организациях [1112]). Важно, также, что внедрение и использование данных организационных технологий является затратным механизмом [10]). Широкое применение подобных систем в рамках здравоохранения страны, в свою очередь, требует соответствующего научного обоснования эффективности с соответствующим анализом затрат и результативности. Развитие и распространение данных подходов в России происходит медленными темпами. При этом государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 № 294, предусмотрено внедрение системы управления качеством медицинских услуг в 2015-2016 гг. в 90%, а в последующие годы - в 95% медицинских организаций. Запланированные процессы тормозятся, т.к. у органов управления здравоохранением отсутствуют доказательная информация об эффективности подобных систем. Полезность наиболее распространенных систем сертификации и аккредитации считается общепризнанной [1]. В качестве примера, можно назвать наиболее распространенные в России стандарты менеджмента качества по ISO. Однако в настоящее время нет убедительной доказательной базы положительного влияния данных инструментов на качество медицинской помощи [9]. При этом существует малое число исследований данной проблемы. Недостаточно доказательств, показывающих эффективность, оценивающих соотношение затраты - эффективность и целесообразность применения подобных систем [2, 3]. 25 На основании приведенного ниже обзора литературы, мы пришли к выводу, что медицинские организации, внедрившие системы менеджмента качества и пошедшие далее на процедуры сертификации и аккредитации, наиболее значительного эффекта достигают в отношении категории качества организации медицинской помощи (далее - КОМП) [4]. Последняя, является характеристикой МП и объединяет в себе область характеристик медицинской помощи, таких как: • доступность; • преемственность и непрерывность; • ориентированность на пациента, удовлетворенность; • безопасность процесса лечения; • своевременность; • научно-технический уровень. В соответствии с данными характеристиками, оценку КОМП возможно проводить по соотнесенным с каждой из них показателям и индикаторам. Целью данной статьи было выделение критериев качества организации медицинской помощи, на которые способна воздействовать международная сертификация на основании научной литературы. Методы. Проводился литературный обзор статей по проблеме, а также рассматривались данные систематических обзоров [1, 2]. Полученные целевые критерии на практике могут послужить для формирования и совершенствования программ внутреннего контроля качества на уровне медицинской организации. Результаты. В зарубежной литературе данная проблема изучается, но не существует достаточной доказательной базы того, что перечисленные выше подходы действительно улучшают результаты лечения [9]. При этом отмечается польза аккредитации и сертификации для категории качества организации медицинской помощи. Авторы указывают, что международная сертификация способна улучшать такие разделы деятельности организации, как: • характеристики корпоративной культуры организации благополучие персонала, коммуникации, командная работа, 26 принятие решений, внимание персонала к качеству и безопасности; • лидерство персонала; • лечебная деятельность; • организационный климат; • практика деятельности; • стандартизация; • вовлеченность пациента в процесс лечения (consumer involvement) и др. [9]. Нами было определено, что применение СМК и международная сертификация дает результат за счет следующих организационных алгоритмов: • стандартизация; • внешняя, независимая, экспертная оценка качества в ходе сертификации; • корректирующие и предупреждающие действия; • процессный подход; • внутренние аудиты. Обратимся к известной «триаде Донабедиана», в соответствии с которой качество необходимо оценивать с точки зрения структуры, процесса и результатов [5]. Рассмотрев более подробно перечисленные выше показатели, можно сделать вывод, что рассматриваемые технологии влекут наибольшие изменения в категориях структуры и процессов. Среди факторов влияния мы видим характеристики медицинской помощи, новые для отечественной науки, общественное здоровье и организация здравоохранения. Другие авторы [3, 6, 7] называют иные показатели, которые могут улучшаться при проведении аккредитации и на которые она, в свою очередь, может быть направлена. Цели внедрения добровольной аккредитации (Buetow&Wellingham, 2003): • контроль качества медицинской помощи; • добровольное и квази-добровольное регулирование; • непрерывное улучшение качества; • предоставление информации для медицинской организации; 27 • маркетинговые преимущества. Характеристики медицинской помощи, связанные с проведением аккредитации и сертификации (Shawetal, 2014): • лидерские качества медицинского персонала (clinical leadership); • качество организации медицинской помощи; • системы обеспечения безопасности медицинской помощи; • экспертная оценка качества медицинской помощи. Заявления официальных органов по проблематике подобных оценок редки. Давнюю историю имеет аккредитация качества в Австралийском здравоохранении. Комиссия по безопасности и качеству в области здравоохранения (Австралия) (The Australian Commissionon Safety and Qualityin Health Care) в 2010 году подготовила доклад о влиянии предлагаемых новых стандартов аккредитации [10]. В документе описываются ожидаемые выгоды применения стандартов аккредитации: • снижение уровня нежелательных явлений у пациентов; • снижение стоимости обслуживания; • совершенствование системы оказания медицинской помощи; • повышение доверия потребителей к системе здравоохранения. Российские авторы [12] связывают повышение эффективности деятельности медицинской организации при внедрении СМК и международной сертификации с упорядочиванием и учетом всех аспектов деятельности, выполнением требований надзорных органов и повышения результативности процессов и эффективности всей системы в целом. Как следствие данных процессов, исследователи указывают на повышение таких показателей, как стабильность основных показателей деятельности, качества оказываемых услуг, соответствие требованиям потребителей, охрана здоровья работников и профессиональной безопасности труда, экологических требований и социальной ответственности. Также отмечается улучшение следующих показателей: • объемы и качество выполняемых услуг; • удовлетворенность потребителей; 28 • сокращение затрат на всех стадиях производства медицинских услуг; • увеличение доходов; • социальная удовлетворенность персонала; • управляемость медицинской организацией; • устойчивость системы управления. Доказательства эффективности технологий здравоохранения основываются на данных систематических обзоров. Однако в данном случае они являются ограниченными. В связи с тем, что проводилось лишь несколько контролируемых рандомизированных исследований на уровне медицинских организаций, динамику эффективности сертификации едва ли можно назвать изученной [7]. На наш взгляд, было бы целесообразно применять данные системы «прицельно». Направленность каждого из подобных механизмов, возможно, определить и выразить в улучшении конкретных показателей. Теоретически, определенные системы аккредитации, используемые в странах с наиболее развитыми системами здравоохранения, способны существенно увеличить качество лечения пациентов за счет обеспечения врача наиболее совершенными в мире клиническими стандартами. В теории они предполагают использование наиболее эффективных препаратов, работу на самом современном оборудовании лучших по компетенциям врачей. Даже в таком, на первый взгляд, очевидном случае, мы призываем обдуманно выбирать систему сертификации и использовать ту, которая действительно улучшит деятельность медицинской организации. Исторически считалось, что качество лечения (мы его относим к категории качества медицинской помощи) в нашей стране было на хорошем уровне. В государстве существовала одна из лучших систем медицинского образования. Сегодня медицинские организации все чаще снабжаются современным оборудованием, которое ничуть не уступает зарубежному. Рынок лекарств позволяет выбирать эффективные, из перечня разрешенных в стране. Таким образом, несмотря на условия ограниченности ресурсов в системе здравоохранения в целом, отдельные организации должны быть способны добиваться показателей мирового уровня. При этом 29 результаты медицинской помощи значительно уступают лучшим мировым аналогам. Мы предполагаем, что качество медицинской помощи в Российской Федерации сегодня можно оценить выше, чем качество её организации. Однако в обеих категориях существуют большие резервы. Каждая медицинская организация способна достигнуть наибольших результатов, уделяя внимание организации собственной деятельности. Таким образом, важно проводить анализ деятельности и критически выделять наиболее проблемные области. В дальнейшем, применение определенных, направленных механизмов повышения качества способно привести к наибольшим результатам. К примеру, если рассматривать мировой опыт аккредитации по данным исследований, то наилучших результатов (наибольший прирост качественных показателей) удается добиться, используя их именно в развивающихся странах и в сельских медицинских организациях [10]. Подтверждением гипотезы о том, что применение механизмов повышения качества и, в частности, международной сертификации несет основные преимущества в отношении качества организации медицинской помощи, могут служить данные литературы. Они приводились выше, и улучшение выделенных показателей удавалось показать наиболее достоверно. В соответствии со статьей 90 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждая медицинская организация должна организовать проведение внутренней экспертизы качества медицинской помощи. Для этого, руководящим персоналом организации создается программа внутреннего контроля. В ней в документальной форме указывается, по каким критериям и показателям оценивается качество медицинской помощи. При этом виде контроля оценка действительно приближается к тому, чтобы стать первым шагом процесса управления качеством. Она должна включать в себя критерии, которые отражают, как само качество медицинской помощи, так и качество её организации [11]. Заключение. Не существует достоверных сведений, в какой степени применение перечисленных выше механизмов повышения качества в действительности взаимосвязано с качеством и 30 безопасностью медицинской помощи, а также с результатами лечения. При этом применение данных механизмов должно быть научно обоснованно. Для этого на уровне медицинской организации необходимо выделять характеристики медицинской помощи, которые требуют внимания в первую очередь - векторов улучшения. Правильный выбор подхода и его грамотная реализация должны способствовать повышению качества медицинской деятельности.

About the authors

N. D. Dubinin

National Research Institute for Public Health

Russia, Moscow

References

Statistics