Full Text

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает доступность медицинских услуг как одну из детерминант здоровья населения [1-2]. Данный показатель включает в себя три основных компонента: наличие услуги или медицинской технологии на рынке медицинских услуг, наличие или отсутствие технологических и административных барьеров и барьеров восприятия, а также экономическая доступность, обусловленная стоимостью и экономической эффективностью [3-6]. При этом две последние составляющие появляются только при наличии первой. Онкологические заболевания занимают 2-е место в структуре смертности и первичной инвалидности взрослого населения. Согласно данным Международного агентства по изучению рака (IARC), на долю России по сравнению с другими европейскими странами в 2012 году пришлось 15% вновь заболевших (522 тыс. человек) и 17% смертей от онкологических заболеваний (300 тыс. человек) [7]. Продолжающийся рост распространенности некоторых типов рака и высокая неудовлетворенная потребность в медикаментах стимулируют крупнейшие научные центры и фармацевтические компании к дальнейшему поиску новых решений в терапии онкологических заболеваний, а также выведению на рынок инновационных продуктов. Разработка инновационных лекарственных 6 препаратов оказывает наиболее существенное влияние на рынок медицинских технологий. Онкология остается крупнейшим направлением этих работ, уступая по количеству исследований лишь диабету и инфекционным заболеваниям. За последние несколько лет в международную онкологическую практику было внедрено более 20 новых препаратов [8]. Очевидно, что лечение любой патологии, включая онкологические заболевания, зависит от множества факторов. На результаты оказания медицинской помощи влияют методы диагностики, особенности популяции пациентов и ее неоднородность, возможность и условия оказания медицинской помощи лечебными учреждениями. Наличие зарегистрированных медицинских технологий (включая лекарственные препараты) является только одним из представленных факторов [9]. Тем не менее, в ряде работ прослеживается корреляция между наличием химиотерапевтических препаратов и эффективностью лечения онкологических больных, которая оценивается по снижению смертности, сохраненным годам жизни и снижением экономического бремени болезни, связанного с количеством госпитализаций [10-16]. Целью настоящего исследования было изучение взаимосвязи между наличием на рынке медицинских услуг Российской Федерации препаратов для лечения онкологических заболеваний и показателями эффективности лечения, а также оценка механизмов повышения доступности данных препаратов для пациентов. Для достижения данной цели было проведено: 1. Анализ количества и динамики появления на рынке медицинских услуг инновационных лекарственных препаратов (число Международных непатентованных названий (МНН), получивших государственную регистрацию) для лечения нозологических форм злокачественных новообразований. 2. Поиск и анализ взаимосвязи между динамикой появления инновационных лекарственных препаратов на рынке медицинских услуг и показателями эффективности лечения связанных с данными препаратами нозологических форм онкологических заболеваний (смертность в первый год после постановки диагноза и кумулятивный риск умереть от конкретной нозологической формы). 7 3. Изучение динамики использования инновационных лекарственных препаратов после их государственной регистрации. 4. Анализ возможностей для повышения эффективности использования лекарственных препаратов при лечении онкологических заболеваний. Материалы и методы. Информация о количестве инновационных лекарственных препаратов получена при анализе и сравнении Государственного реестра лекарственных средств (по состоянию на 5 июля 2016 г.) и базы данных по проведенным тендерам на закупку лекарственных средств, представленной IMS Health (www.imshealth.com/en/country-homepage-content/russia, 03 октября 2016 г.). Соответствие показаний к применению каждого препарата и локализаций, используемых для анализа статистической отчетности, привязанной к международной классификации болезней МКБ-10 [17], определяли на информации, представленной в Инструкции по медицинскому применению и одобренной Министерством здравоохранения РФ, что позволило стандартизовать процедуру отбора. В том случае, если инструкция не позволяла четко идентифицировать локализацию в соответствии с [17], препарат исключали из анализа. Данные по заболеваемости и смертности получены из отчетов Российского Центра информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии (Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена - филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения РФ) [9, 17]. Выбор показателей эффективности противоопухолевой терапии и их оценку проводили согласно методическим рекомендациям [18]. В исследовании использовали информацию, доступную одновременно во всех указанных источниках, что и определило временные границы анализа с 2005 по 2015 г. Динамику использования лекарственных препаратов на рынке медицинских услуг РФ изучили во временном интервале с 2010 по 2015 г. 8 Результаты и обсуждение. Количество препаратов с зарегистрированными показаниями по лечению злокачественных новообразований с указанной локализацией, в соответствии с МКБ-10 представлено в табл. 1. За 10 лет их число увеличилось в несколько раз. Необходимо отметить, что на практике количество препаратов для химиотерапии онкологических заболеваний, было несколько больше, чем указано в таблице, однако они не были включены в исследование, поскольку информация об их применении не позволяла их однозначно привязать к локализации заболевания в соответствии с МКБ-10. Наиболее существенный прогресс наблюдался при лечении онкологических заболеваний гемопоэтической и лимфоидной ткани (C81-85,88,90-96). Если в 2005 г. показание для лечения данной нозологии имелось только у 2 лекарственных препаратов, то в 2015 г. их стало 41. Очевидно, что необходимость такого прогресса обусловлена тем фактом, что химиотерапия без других методов лечения является основным видом лечения (72,5%) для данного заболевания, в то время как при терапии других нозологий она используется реже и в комбинации с другими методами (хирургическим, лучевым) [9]. Взаимосвязь между количеством лекарственных препаратов и показателями эффективности лечения данных заболеваний (по данным МНИОИ им. П.А. Герцена) - в первый год после постановки диагноза и кумулятивным риском умереть от заболевания представлена в таблице 2. Динамика смертности в первый год после постановки диагноза злокачественного новообразования находится в обратной зависимости от количества зарегистрированных лекарственных препаратов для лечения конкретной нозологии. Корреляция снижения смертности при увеличении числа препаратов была оценена как «сильная» при 12 локализациях из 14, в одном случае - как «средняя» (пищевод, С15 по МКБ-10) и в одном случае анализ провести не удалось, поскольку отсутствовали эпидемиологические данные (почки, С64). Наиболее сильно корреляция была выражена для гемопоэтической и лимфоидной ткани (C81-85,88,90-96), что, возможно связано с высокой частотой назначения химиотерапии для данного заболевания, а также для трахеи, бронхов и легкого (C33,34). Обратная корреляция 9 статистически достоверна (р <0,05) для всех локализаций. Кумулятивный риск умереть от заболевания также имеет отрицательную корреляцию с количеством лекарственных средств в случае 9 из 14 изученных локализаций заболевания (корреляция статистически достоверна, р <0,05), в 3 случаях (рак шейки (С53, р <0,05) и тела матки (С54), рак предстательной железы (С61, р <0,05) имеется прямая корреляция и в двух случаях отсутствие эпидемиологических данных не позволило провести такой анализ. Таким образом, показана взаимосвязь между количеством инновационных лекарственных препаратов, доступных для лечения злокачественных новообразований и эффективностью лечения, в первую очередь при снижении смертности в первый год после выявления заболевания. Очевидно, что максимально эффективное использование любой медицинской технологии (включая лекарственные средства) возможно только при обеспечении доступности данной технологии на рынке медицинских услуг. Доступность определяется балансом между потребностью и возможностью удовлетворить эту потребность. Необходимым условием обеспечения доступности является наличие лекарственного препарата на рынке медицинских услуг (государственная регистрация) и преодоление барьеров, которым, в первую очередь, относится экономическая доступность, т.е. возможность приобретения данного препарата [19]. Можно предположить, что при достижении равновесия между этими двумя переменными, такой показатель, как объем продаж лекарственного препарата, перестанет расти по сравнению с периодом, когда потребность превосходит возможность ее удовлетворить. Анализ динамики продаж трех лекарственных препаратов, удовлетворившим критерии включения в исследование е выявил значительного снижения роста продаж препаратов на рынке, из чего можно сделать предположение, что некоторое замедление роста продаж происходит не ранее, чем через 5 лет после их начала. Критериями включения были государственная регистрация в 2009-2010 гг. по данным Государственного реестра лекарственных средств и наличие данных о продажах в период с 2009 по 2015 г. в базе данных IMS Health. Таким образом, показана корреляция между показателями эффективности лечения конкретных злокачественных 10 новообразований и количеством лекарственных препаратов, присутствующих на рынке и предназначенных для лечения данных заболеваний. Анализ динамики продаж лекарственных препаратов показал, что насыщение рынка данными препаратами происходит не ранее, чем через пять лет после государственной регистрации, а, возможно, и позже. Сопоставление полученных выводов делает очевидным тот факт, что ускорение внедрения в практику здравоохранения лекарственных препаратов, прошедших государственную регистрацию, позволит повысить их доступность для пациентов и, соответственно, повысить эффективность лечения. Барьеры, замедляющие внедрение инновационных технологий на рынок медицинских услуг, кроме изученного нами влияния наличия и государственной регистрации, включают также экономическую доступность (стоимость и экономическую эффективность), приемлемость (административную, технологическую и восприятия) [20]. Очевидно, что преодоление барьеров требует затрат времени, что приводит к снижению доступности лекарственных средств и, как следствие к снижению эффективности лечения. Чем раньше начинается подготовка к преодолению барьеров, тем больше вероятность того, что они не будут препятствовать внедрению инновационной технологии. Потребность в медицинских технологиях определяется результатами мониторинга и составлением прогноза здоровья населения страны, а перечень технологий здравоохранения, которые могут быть использованы для удовлетворения этих потребностей -прогнозом развития технологий с использованием метода «Сканирования горизонта» (https://www.euroscan.org) (рис. 1). Для эффективного использования в практическом здравоохранении полученной информации, необходимы такие инструменты, как своевременная подготовка клинических рекомендаций, использование оценки технологий здравоохранения (ОТЗ) и система непрерывного медицинского образования. Клинические рекомендации - это систематически разработанные положения, созданные для помощи врачу в принятии решений относительно врачебной тактики и использования соответствующих медицинских технологий в определенных клинических ситуациях. В клинических рекомендациях прослеживается связь между каждым 11 утверждением и научными данными, а научные факты главенствуют над мнением экспертов. Клинические рекомендации не имеют формальной юридической силы, а являются инструментом, помогающим врачам сделать оптимальный терапевтический выбор. Использование клинических рекомендаций, разработанных на основе международных клинических исследований, в конкретных экономических условиях и системе здравоохранения входит в задачи правительства и руководителей здравоохранения, и осуществляется с помощью других формализованных документов, имеющих юридическую силу - порядков и стандартов оказания медицинской помощи [20]. Формирование прогноза, ориентированного на нужды практического здравоохранения также позволит своевременно обеспечить доказательную базу для создания клинических рекомендаций, соответствующих требованиям ВОЗ (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf) и служащих основой стандартам лечения и порядкам оказания медицинской помощи. Экономическое обоснование и возможность максимально эффективного использования (в соответствии с клиническими рекомендациями) медицинских технологий, привязанных к реальной клинической практике и актуальным проблемам здравоохранения, осуществляется с помощью такого инструмента, как оценка технологий здравоохранения (ОТЗ) [21]. Комплексный клиникоэкономический анализ, проведенный с учетом экономических возможностей, особенностей структуры и организации здравоохранения, позволит решать актуальные задачи, стоящие перед системой здравоохранения. Следует отметь, что обоснованная критика результатов применения ОТЗ в Западной Европе во многом может быть объяснена недостаточным вниманием к условиям реализации медицинских технологий [22]. Предоставление информации специалистам и тесное взаимодействие с учреждениями медицинского образования позволит заблаговременно готовить специалистов с учетом прогноза динамики показателей общественного здоровья и знакомых с инновационными медицинскими технологиями, направленными на улучшение данных показателей. Комплексный подход на основе научно-обоснованного и 12 1. привязанного к нуждам практической медицины прогноза будет способствовать устранению барьеров доступности и повышению эффективности медицинской помощи. Выводы: Показана взаимосвязь между количеством инновационных лекарственных препаратов, доступных для лечения злокачественных новообразований, и эффективностью лечения, в первую очередь при снижении смертности в первый год после выявления заболевания, а также при снижении кумулятивного риска умереть от злокачественного новообразования. Удовлетворение потребности населения в инновационных лекарственных препаратах после их государственной регистрации требует длительного времени, что снижает эффективность их применения в практическом здравоохранении. Комплексный подход, основанный на мониторинге и прогнозе общественного здоровья, а также прогнозе и клиникоэкономической оценке инновационных медицинских технологий будет способствовать преодолению барьеров доступности медицинской помощи (наличие, приемлемость и экономическая доступность) и повышению здоровья населения. 2. 3. Рис. 1. Информационные потоки при формировании комплексного подхода для обеспечения доступности инновационных медицинских технологий. 13 Таблица 1 Количество лекарственных средств для лечения онкологических заболеваний Локализация злокачествен ного новообразова ния Код МКБ- 10 Годы 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11 20 12 20 13 20 14 20 15 Пищевод С15 0 1 1 2 3 3 3 3 3 3 3 Желудок С16 0 2 3 4 8 8 8 8 8 8 8 Кишечник C19- 21 0 4 5 6 11 12 12 12 12 13 13 Трахея, бронхи, легкое C33, 34 2 8 9 11 14 17 18 19 20 20 21 Кости и соединительная ткань C40,4 1 1 3 3 4 5 6 6 6 6 6 6 Кожа (меланома) C43 1 4 6 6 8 8 8 8 10 10 11 Кожа без меланомы C44, 46.0 0 3 3 4 4 4 5 5 6 6 6 Молочная железа C50 2 9 11 15 21 22 24 25 26 27 27 Шейка матки C53 1 4 4 6 9 10 10 10 10 10 10 Тело матки C54 0 4 5 7 8 8 8 8 8 8 8 Предстательная железа C61 2 6 7 8 9 9 9 11 11 11 11 Мочевой пузырь C67 1 4 4 5 7 7 8 9 9 9 9 Почки C64 1 5 7 8 9 12 12 12 13 13 13 Гемопоэтическа я и лимфоидная ткань C81- 85,88, 90-96 2 10 18 24 26 33 33 36 37 38 41 14 Таблица 2 Коэффициент корреляции между количеством зарегистрированных лекарственных препаратов для лечения онкологических заболеваний, смертностью в первый год после постановки диагноза и кумулятивным риском умереть от заболевания (риском умереть от конкретного злокачественного новообразования, в течение периода жизни, при условии отсутствия всех прочих причин смерти) Локализация злокачественного новообразования Код МКБ-10 Значения коэффициента корреляции Пирсона Смертность в первый год после постановки диагноза Кумулятивный риск умереть Пищевод С15 -0,650438745* -0,69* Желудок С16 -0,702297519* -0,84* Кишечник C19-21 -0,808277201* -0,73* Трахеи, бронхи, легкое C33, 34 -0,914636087* -0,94* Кости и соединительная ткань C40,41 -0,864669059* -0,85* Кожа (меланома) C43 -0,890001247* Нет данных Кожа без меланомы C44, 46.0 -0,730417483* Нет данных Молочная железа C50 -0,921337828* -0,66* Шейка матки C53 -0,890862437* 0,76* Тело матки C54 -0,718245326* 0,33 Предстательная железа C61 -0,9396034* 0,93* Мочевой пузырь C67 -0,893732711* -0,79* Почки C64 Нет данных -0,75* Гемопоэтическая и лимфоидная ткань C81-85,88,90-96 -0,913272668* -0,89* * корреляция статистически достоверна, р <0,05. 15 Таблица 3 Динамика объема продаж препаратов, зарегистрированных в 20092010 гг. (% от объема продаж 2015 г.) Препарат (МНН) Год продаж 1 2 3 4 5 6 Azacitidine 1 13 22 37 86 100 Bendamustine 1 17 38 52 84 100 Pemetrexed 17 20 27 65 110 100 Среднее значение 6 17 29 51 93 100

About the authors

R. U Khabriev

National Research Institute for Public Health

Email: institute@nriph.ru

A. V Isaeva

National Research Institute for Public Health

L. Y Bezmelnitsyna

National Research Institute for Public Health

D. O Meshkov

National Research Institute for Public Health

E. A Berseneva

National Research Institute for Public Health

S. N Cherkasov

National Research Institute for Public Health

References

Statistics