Full Text

Введение Психические расстройства являются одной из главных проблем общественного здравоохранения в мире, о чем свидетельствует их распространенность и обусловленное ими бремя болезни и инвалидности [1-3]. В Российской Федерации основным вектором развития психиатрии является внедрение биопсихосоциального подхода в лечении больных с психическими расстройствами, который предусматривает смещение акцента оказания медицинской помощи больным с психическими заболеваниями на амбулаторный этап, внедрение реабилитационных программ. Что в свою очередь диктует необходимость совершенствования мероприятий по обеспечению преемственности между амбулаторным и стационарным этапами ведения больного [4-11]. Преемственность в деятельности любой медицинской организации - сложная функциональная система взаимодействия, призванная обеспечить единство в организации и выполнении лечебно-диагностического процесса. Особенно это актуально для психиатрии в условиях изменения динамики и структуры контингентов психиатрических учреждений в сторону замещающего роста консультативных больных на фоне снижения охвата диспансерным наблюдением больных с психическими заболеваниями [12]. Цель исследования: анализ этапной преемственности в оказании медицинской помощи больным с психическими заболеваниями между участковой психиатрической службой и стационарными психиатрическими учреждениями г. Иркутска. Материалы и методы Исследование проводилось на базе областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Иркутский областной психоневрологический диспансер» (ОГБУЗ ИОПНД) с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, метод экспертных оценок. С целью изучения взаимосвязи и преемственности между амбулаторными и стационарными учреждениями, оказывающими медицинскую помощь больным с психическими заболеваниями, изучено 102 случая госпитализации в психиатрический стационар больных с психическими расстройствами в 2019 г. Исследование проводилось путем сопоставления и экспертной оценки данных Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф.025/ у) и медицинской карты стационарного больного (ф. 003/у). С данной целью была разработана «Карта изучения преемственности между амбулаторными и стационарными учреждениями, оказывающими медицинскую помощь больным с психическими расстройствами». Карта заполнялась на каждый случай госпитализации и подвергалась экспертной оценке. В качестве экспертов выступали врачи высшей квалификационной категории со стажем работы не менее 10 лет и сотрудники кафедр психиатрии федерального государственного образовательного учреждения высшего образования Иркутский госу дарственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России) и Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования - филиал федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИГМАПО - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России). Оценка достоверности различий по диапазонам признаков между больными с психическими заболеваниями, состоящими и не состоящими на диспансерном наблюдении (получающими консультативную помощь) проводилась по критерию Стьюдента (t). Результаты Среди больных, госпитализированных в психиатрический стационар 37,3% составили мужчины, 62,7% - женщины. Возрастной состав госпитализированных составил: до 19 лет - 6,7%, 20-29 лет - 15,7%, 30-39 лет - 26,5%, 40-49 лет - 11,8%, 50- 59 лет - 7,8%, 60 старше - 31,4%. По социальнопрофессиональному признаку госпитализированные распределились следующим образом: 62,7% составили неработающие граждане, 16,7% - работающие, 16,7% - пенсионеры, 2,0% - учащиеся и 1,0% служащие. Инвалидность по психическому заболеванию имелась на момент госпитализации у 29,4% больных, среди которых имели первую группу инвалидности 3,3% пациентов, вторую - 93,3% и третью - 3,3%. Среди госпитализированных больных 31,4% состояли на диспансерном наблюдении у участкового врача-психиатра (далее - диспансерные больные), остальные 68,6% составили больные, не состоявшие под наблюдением, но получающие специализированную медицинскую помощь в психиатрических учреждениях (далее - консультативные больные). Сравнительная оценка критериев организации преемственности между участковой психиатрической службой и стационарными психиатрическими учреждениями представлена в таблице. В наименьшем количестве случаев (9,8±2,9%) показанием к госпитализации явилось проведение медицинской экспертизы/освидетельствования, удельный вес таких показаний как острое состояние больного и изменение психического статуса составил по 45,1 ±4,9%. При этом среди диспансерных больных случаев госпитализации, где показанием являлось острое состояние больного достоверно выше, чем среди консультативных больных (p m 0,05). Показания к госпитализации были установлены участковым врачом-психиатром в 53,9±4,9% случаев, врачом приемного отделения - 31,4±4,5%, сотрудниками кафедры психиатрии - 3,9± 1,9%, врачами амбулаторного психотерапевтического отделения - 4,9±2,1%, центром медико-социальной реабилитации - 2,0±1,9%, врачебной комиссией - 2,0±1,9%. Среди диспансерных больных направлен Общественное здоровье - 37 - Public health and healthcare management и организация здравоохранения Оценка критериев организации преемственности между участковой психиатрической службой и стационарными психиатрическими учреждениями (в %) № Критерий Содержание критерия Всего Диспансерные пациенты Консультативные пациенты p 1 Показания к госпитализации Острое состояние 45,1 62,5 37,1 <0,05 Изменение психического состояния 45,1 34,4 50,0 >0,05 Медицинская экспертиза/освидетельствование 9,8 3,1 12,9 <0,05 2 Кем установлены показания к госпи- Участковым врачом-психиатром 53,9 71,9 45,7 <0,05 тализации Врачом приемного отделения 31,4 28,1 32,9 >0,05 Сотрудником кафедры психиатрии 3,9 - 5,7 <0,05 3 Причина госпитализации Для обследования 9,8 3,1 12,9 <0,05 Для лечения 41,2 71,9 27,1 <0,05 Для обследования и лечения 49,0 25,0 60,0 <0,05 4 Средние сроки лечения 39,3 48,9 35,6 < 0,05 5 Сроки посещения участкового вра- В течение 3-х дней 14,7 15,6 14,3 >0,05 ча-психиатра после выписки из ста- С 4 дня до 1 мес. 18,6 31,3 12,9 <0,05 ционара В течении 2-6 мес. 13,7 12,5 14,3 >0,05 В течении 6-12 мес. 7,8 12,5 5,7 >0,05 Отсутствие посещений в течение 1 года 45,1 28,1 52,8 <0,05 6 Условия посещения участкового Прием в амбулаторных условиях 59,8 78,1 51,4 <0,05 врача-психиатра после выписки На дому - - - - 7 Выполнение рекомендаций стацио- Выполнялись 34,3 56,2 24,3 <0,05 нара Выполнялись частично 3,9 6,3 2,8 >0,05 Не выполнялись 61,8 34,4 71,4 <0,05 ных участковым врачом-психиатром достоверно больше, чем среди консультативных больных (p m 0,05). Среди больных, которые были направлены врачом приемного отделения, каждый второй пациент доставлен скорой медицинской помощью (66,7%), самостоятельно обратились в психиатрический стационар 24,2% больных, по направлению других медицинских организаций - 6,1% и доставлены сотрудниками полиции 3,0% больных. Отмечено, что среди диспансерных больных, в 28,1±7,9% случаев показания к госпитализации были установлены врачом приемного отделения, среди которых в 22,2% случаев больные обратились самостоятельно и в 77,8% случаев доставлены скорой медицинской помощью. Экспертная оценка показала, что показания к госпитализации были полностью во всех случаях установлены своевременно. Основной причиной госпитализации больных с психическими заболеваниями является обследование и лечение (49,0±4,9%), только для лечения поступают 41,2±4,8% пациентов, для обследования - 9,8±2,9%. При этом отмечено, что среди диспансерных больных, достоверно больше госпитализированных с целью лечения, чем среди консультативных (p m 0,05), и наоборот среди консультативных больше госпитализированных с целью обследования. Отмечено, что консультативные больные в большей степени нуждаются в одновременном обследовании и лечении в условиях стационара, чем диспансерные больные (p m 0,05). Качество оформления направления на госпитализацию в стационар было оценено экспертами как удовлетворительное в 81,4±3,9% случаев, у остальных больных (18,6±3,8%) сопроводительная документация отсутствовала. Согласно экспертной оценке, больные перед госпитализацией обследовались в полном объеме (полноценно) в 47,1%±4,9 случаев, 7,8±2,6% составили случаи неполноценного обследования, и в 45,1±4,9% случаев обследование пациентам не проводилось по причине госпитализации в день на правления или обращения. Основными причинами неполноценного обследования перед госпитализацией, экспертами отмечено острое состояние больного (86,4±3,4%), особенности течения заболевания (11,4±3,1%) и отсутствие соответствующего специалиста (2,3±1,5%). По материалам экспертной оценки больным в стационаре проводилось полноценное (48,1±4,9%) и своевременное обследование (98,0±1,4%). Экспертами отмечено, что в стационаре не проводились следующие необходимые исследования: обследование на гепатиты В, С - 32,4±4,6%, флюорография - 8,8±2,8%, бактериологическое исследование на наличие возбудителей кишечных инфекций - 6,9±2,5%. При этом экспертами отмечено, что в 32,7±4,6% случаев среди диспансерных больных, которые были направлены участковыми врачами-пси-хиатрами проведение таких исследований как флюорография, общеклинические анализы крови и мочи, посев кала на патогенную флору в условиях стационара было необоснованным. Основной причиной необоснованного проведения данных исследований явилось отсутствие стандартов догоспитального обследования больных. Экспертная оценка полноценности и своевременности стационарного лечения показала, что во всех случаях лечение пациентам назначено в полном объеме и своевременно (93,1 ±2,5%). Одновременно с этим эксперты отметили отсутствие стандартов или клинических рекомендаций в 25,5±4,3% случаев для лечения заболеваний в стационарных условиях. В целом, средние сроки лечения больных в стационаре составили 39,3±4,5 дней. При этом, среди диспансерных больных средние сроки стационарного лечения (48,9±4,5 дней) достоверно выше, чем среди консультативных (35,6±3,2 дней) (p m 0,05). По данным экспертной оценки у 87,3±3,3% больных продолжительность стационарного лечения была достаточной, у 7,8±2,7% больных - недостаточная, у 4,9±2,1% больных отмечено превышение сроков - 38 - Public health and healthcare management Общественное здоровье и организация здравоохранения лечения. Причинами недостаточной продолжительности лечения являлись выписка по желанию пациента и особенности течения заболевания. Экспертная оценка показала, что в 16,7±3,7% случаев обследование и лечение, возможно, было провести полностью в условиях дневного стационара, в 5,9±2,3% - переводом с круглосуточного на дневной стационар. Изменения в статусе к моменту выписки отмечены следующие: в 79,4±4,0% случаев - улучшение, в 14,7±3,5% случаев - без изменений, в 2,0± 1,3% - прерывание стационарного лечения. В большинстве случаев (96,1±1,9%) больные выписаны из стационара под наблюдение участкового врача-психиатра. Экспертами отмечено, что лечебно-профилактические мероприятия, рекомендованные после выписки из стационара, во всех случаях обоснованы и назначены в полном объеме. Выписные эпикризы содержали рекомендации, касающиеся наблюдения у участкового врача-психиатра (95,1±2,1%), медикаментозного лечения (52,0±4,9%), взятия на диспансерный учет (19,6±3,9%). Материалы нашего исследования выявили, что практически во всех случаях (93,1±2,5%) в амбулаторных картах выписанных больных имелись выписные эпикризы. Однако лишь в 12,9±3,3% случаев в амбулаторной карте пациента имелась отметка о получении выписного эпикриза с указанием даты получения, в остальных амбулаторных картах отметка о получении отсутствовала. В целом, осмотр участкового врача-психиатра после выписки больного из стационара не осуществлен в течение 1 года в 45,1±4,9% случаев, причем среди консультативных больных достоверно таких случаев больше, чем среди диспансерного контингента (p m 0,05). В остальных случаях осмотр участковым врачом-психиатром осуществлен в следующие сроки: в течении 3-х дней после выписки в 14,7±3,5% случаев, с четвертого дня, но не позже 1 месяца - 18,6±3,9%, в течении 2-6 месяцев - 13,7±3,4%, в течении 6-12 месяцев - 7,8±2,7%. Причем во всех случаях осмотр осуществлен при самостоятельном обращении пациента к участковому врачу-психиатру, с преобладанием среди обратившихся диспансерных больных. Экспертная оценка показала, что в 52,9±4,9% случаев отмечена несвоевременность приема больного участковым врачом-психиатром после выписки больного из стационара, в 47,1±4,9% - своевременное посещение участкового врача-психиатра. Причинами несвоевременного посещения участкового врача-психиатра после выписки являлись неявка пациента - в 66,7±4,6%, упущение врача - в 29,6±4,5%, не была заведена амбулаторная карта в 3,7±1,9% случаев. Анализ показал, что после выписки пациентов, рекомендованные диагностические и лечебно-оздоровительные мероприятия проводились лишь в 34,3±4,7% случаев, проводились частично в 3,9±1,9% случаев и не проводились в 59,8±4,9% случаев. В большинстве случаев (90,2 случая на 100 госпитализированных) причиной отсутствия дальнейших мероприятий после выписки из стационара является неявка больного на прием к врачу, в 18,03 случаях - упущение врача. Также экспертами отмечено, что из указанных лечащим врачом стационара в выписном эпикризе рекомендаций выполнялись следующие: в 39,2±4,8% - дальнейшее ведение пациента в амбулаторных условиях, в 10,8±3,1% - взятие на диспансерное наблюдение, в 22,5±4,1% - медикаментозное лечение, в остальных случаях рекомендации не выполнялись. Экспертная оценка случаев госпитализации показала, что в 7,8±2,7% случаев больные нуждаются в медико-социальной помощи в условиях учреждений социального обслуживания. Обсуждение Координирующая роль участкового врача-пси-хиатра объективно выше среди пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, что обусловлено особенностями ведения консультативных больных в соответствии с законодательством. Следует отметить, что значительная частота госпитализации больных по причине изменения психического состояния среди консультативных больных ставить вопрос об эффективности пересмотра критериев взятия на диспансерных учет и целесообразности проведения мероприятий по повышению приверженности к лечению консультативных больных. Среди состоящих на диспансерном наблюдении каждый третий поступил в стационар по самообра-щению или по скорой помощи, что свидетельствует о снижении эффективности диспансерного наблюдения больных со стороны участкового врача-пси-хиатра. Анализ показаний к госпитализации показал, что консультативные больные в большей степени нуждались в одновременном обследовании и лечении в стационарных условиях или только в обследовании. Диспансерные в большей степени госпитализировались с целью лечения в основном по поводу острого состояния, что также свидетельствует о снижении эффективности диспансерного наблюдения и приверженности к лечению больных. Заключение Выявленные недостатки в ведении медицинской документации и ее своевременной доставки после выписки участковому врачу-психиатру обусловлены вопросами нормативного регулирования на локальном уровне. Изучение организации оказания медицинской помощи больным с психическими заболеваниями с учетом наиболее существенных факторов - порядка направления больных в стационар, показаний к госпитализации, сроков и полноты обследования, длительности пребывания в стационаре, позволяет оценить преемственность в оказании медицинской помощи больным с психическими заболеваниями, выявить резервы для оптимизации сроков лечения, наметить мероприятия по улучшению работы поликлинических и стационарных психиатрических учреждений. Одним из основных условий для полноценного взаимодействия и соблюдения преемственности в этапном ведении больного с психическим заболева Общественное здоровье и организация здравоохранения - 39 - Public health and healthcare management ниями является информационное обеспечение всех участвующих в лечебно-диагностическом процессе учреждений. Стандартизация и формализация алгоритмов взаимодействия, документооборота и форм документации, содержащей все необходимые сведения об обследовании, лечении, рекомендациях, является необходимым требованием при совершенствовании преемственности в работе учреждений здравоохранения. С целью совершенствования организации преемственности и взаимосвязи между амбулаторным и стационарным этапом лечения больного с психическими заболеваниями нами разработаны и внедрены в работу участковой психиатрической службы следующие мероприятия: положение о плановой госпитализации больного, состоящего на диспансерном наблюдении; порядок диспансерного наблюдения больного с психическими заболеваниями; унифицированная форма направления на госпитализацию, порядок передачи информации о пациенте в медицинской организации.

About the authors

I. N. Alehin

Irkutsk Regional Psychoneurological Dispensary

Email: alehin@iopnd.ru

E. V. Dushina

Irkutsk State Medical University

Email: dushina.ismu@yandex.ru

N. S. Aphanova

Irkutsk State Medical University

Email: hns.baikal@mail.ru

G. M. Gajdarov

Irkutsk State Medical University

Email: irkafoz@mail.ru

O. P. Vorsina

Irkutsk Regional Psychoneurological Dispensary

Email: ovorsina@mail.ru

M. L. Prokop'eva

Irkutsk State Medical University

Email: prokopyewa@rambler.ru

References

Statistics