Abstract

Abstract

The medical practice of a general practitioner / family doctor represents at the present stage a dynamic process that strives to meet the requirements of the health system in the face of the increased burden of disease. Based on a comparison of the current regulatory documents with the professional standard of a general practitioner / family doctor, a number of inconsistencies have been identified. Further study of the mechanisms for bringing the professionogram in line with current regulatory documents seems appropriate.

Full Text

Введение Первичная медицинская помощь на основе практики семейной медицины начала внедряться в Республике Молдова, начиная с 1998 года и к 2003 году стала единственной моделью оказания медицинской помощи населению на первичном уровне. В этот период был разработан, утвежден и применен первый профессиональный стандарт семейного врача. Позже в соответствии со Стратегией развития системы здравоохранения в период 20082017, с целью осуществления управления, оптимизации и эффективности деятельности учреждений первичной медицинской помощи, повышения качества медицнских услуг оказываемых населению и улучшения показателей здоровья населения в 2010 году был утвержден регламент деятельности первичной медицинской помощи [3]. Данный документ среди других стандартов устанавливает требования к компетенции семейного врача или профессиограмму. Внедрение Обязательного Медицинского Страхования на национальном уровне в 2004 году укрепило позиции семейных врачей, позволив им реализовывать свою миссию - обеспечение первого контакта пациента с системой здравоохранения и смотрителя. В 2007 году Постановлением Правительства Республики Молдова была утверждена Единая программа обязательного медицинского страхования, которая на протяжении последних десяти лет определяет организацию и содержание деятельности системы здравоохранения [1]. Единая программа обязательного медицинского страхования на протяжении лет подвергалась модификациям, которые привели к ежегодной апробации методологических норм ее практического применения [2]. Возросшее бремя заболеваний привело к тому, что ежегодные изменения претерпевал раздел первичная медицинская помощь и ежегодно новые обязанности возлагались на семейного врача. Согласно Постановления Правительства, утвержденного в 2016 году, Министерство Здравоохранения и Национальная Компания Медицинского Страхования ежегодно в 2недельный срок после утверждения Парламентом Закона о фондах 30 обязательного медицинского страхования устанавливают потребности населения в медицинских услугах, соотнесенные с возможностями системы здравоохранения, в пределах средств фондов обязательного медицинского страхования, утвержденных на соответствующий год. Согласно того же Постановления следует утверждение и публикация Критериев заключения договоров с медико-санитарными учреждениями в рамках системы обязательного медицинского страхования и Методологические нормы по применению Единой программы обязательного медицинского страхования на соответствующий год [4,5]. Цель данного исследования - изучить соответствие профессионального стандарта врача общей практики/семейного врача требованиям системы здравоохранения в контексте возросшего бремени заболеваний в Республике Молдова. Материал и методы включают сравнение услуг и мероприятий, оказываемых семейным врачом совместно со своим звеном в контексте возросшего бремени заболеваний в рамках Обязательного Медицинского Страхования на современном этапе и требований профессионального стандарта, принятого ранее на основе изучения официальных регламентирующих документов. Результаты и обсуждение. Были изучены следующие регламентирующие медицинскую практику документы: профессиональный стандарт врача общей практики/семейного врача, изложенный в приказе Министерства Здравоохранения «О Первичной Медицинской помощи в Республике Молдова» от 13.10.2010 [3]; Программа Обязательного Медицинского Страхования [1] и методологические нормы по ее внедрению в 2016 году[4]; Критерии контрактирования учреждений первичной медицинской помощи в 2017 году [5]. В последних документах, по мнению автора, отражены современные требования к практике семейного врача в контексте возросшего бремени заболеваний, которые были соотнесены с требованиями к компетенции семейного врача из професиограммы. Следующие требования предъявлены к квалификации в сфере деятельности Семейный врач согласно профессиограмме в разделе "Пропаганда здорового образа жизни и профилактики заболеваний" -семейный врач должен быть готов к проведению мер по укреплению здоровья на уровне индивидума и сообщества; проведению 31 иммунопрофилактики в соответствии с действующим законодательством; проведению первичных и вторичных профилактических мероприятий, формирование групп риска и проведение мер по предотвращению неблагоприятного развития болезни, независимо от возраста, пола, и проблемы со здоровьем, с привлечением других специалистов в случае необходимости; оценке нейропсихологического и физического развития детей, в том числе состояния функциональной подготовки до зачисления в детский сад и школу. Профилактические услуги, оказываемые семейным врачом совместно со своим звеном в рамках Программы Обязательного Медицинского Страхования включают расширенный список частично приведенный ниже: a) пропаганда здорового образа жизни, привитие навыков по предупреждению и борьбе с факторами риска, а также консалтинг по борьбе с наркотиками: обучение родителей основным правилам воспитания ребенка; выявление, мониторинг и устранение факторов риска: популяризация активного образа жизни, правильного питания, правил личной гигиены, использования качественной питьевой воды и йодированной соли, борьба с курением включая консультирование/советы для отказа от курения, злоупотреблением алкоголем, ограничение пребывания на солнце, предупреждение стресса, травматизма, инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ-инфекции и др.; b) наблюдение за физическим и психомоторным развитием ребенка с итоговыми осмотрами в соответствии с нормативными актами, утвержденными Министерством здравоохранения, относящимися к наблюдению за развитием здорового ребенка; с) вакцинация согласно Национальной программе по иммунизации, эпидемиологическим показаниям и приказам Министерства здравоохранения и туберкулиновое тестирование отобранных групп; и т.д. Совпадения двух документов подчеркнуты и отмечены только в приведенных выше фрагментах. Целый ряд профилактических услуг, таких как планирование семьи, дородовой уход, ежегодный медицинский осмотр с профилактическим обследованием лиц старше 18 лет с целью предупреждения и раннего выявления заболеваний и 32 раннего выявления, являющихся основными в структуре заболеваемости и смертности, периодические медицинские осмотры пациентов с заболеваниями, находящимися на учете у семейного врача, предоставление услуг раннего выявления патологии на основе скринингов и другие не нашли своего отражения в профессиограмме семейного врача. Требования к квалификации в сфере деятельности Семейный врач согласно професиограмме в разделе "Диагностика и лечение заболеваний" включают: обследование пациентов, интерпретацию результатов инструментальных и лабораторных методов; проведение дифференциального диагноза, аргументирование клинического диагноза, разработку плана лечения и наблюдения за больными; проведение в амбулаторных условиях диагностики и лечения пациентов в медицинских областях обозначенных данной профессиограммой, обращаясь при необходимости к врачам профильным специалистам; реабилитация пациентов в амбулаторных условиях, направление для бальнео-санаторного лечения и восстановления; организация мероприятий по обучению навыкам ухода за нетрудоспособными детьми родителей, родственников (опекунов); организацию паллиативной помощи, с тем чтобы обеспечить достойное качество жизни для пациентов. Лечебные медицинские услуги, оказываемые семейным врачом совместно со своим звеном в рамках Программы обязательного медицинского страхования предусматривают все выше приведенные мероприятия [1, 2]. В тоже время, отмечается несоответствие списка предоставляемых семейным врачом медицинских услуг уровню профессиональной компетенции, который, например, не предусматривает требования для проведения мелких хирургических вмешательств в ургентных состояниях по медицинским; оказание медицинской помощи на дому; проведение медицинского лечения (внутримышечные, внутривенные процедуры) в манипуляционном кабинете/дневных стационарах, процедурных кабинетах и на дому; постановку на учет и ведение больных туберкулезом; предоставление медицинских услуг лицам с проблемами психического здоровья на уровне сообщества и др. 33 Требования профессиограммы к квалификации в сфере деятельности Семейный врач в разделе «Общественное здоровье и управление» согласно которым семейный врач должен быть готов к: а) анализу демографических показателей; б) анализу заболеваемости; в) анализу причин нетрудоспособности; г) анализу смертности; д) годовым отчетам деятельности; е) подготовке и заполнению медицинской документации, указанной в нормативных документах; ж) разработке мер по улучшению качества медицинской помощи; з) участию в научно-исследовательских проектах для дальнейшего применения результатов в профессиональной деятельности; и) обучению медицинского персонала из подчиненных - вообще не включены в перечень мероприятий проводимых на уровне первичной медицинской помощи. В реальности перечисленная деятельность является одной из причин повышенной нагрузки для семейного врача, особенно в условиях отсутствия всеобъемлющей и функциональной информационной системы. В рамках обязательного медицинского страхования в Республике Молдова одной из форм финансирования является выплата бонусов на основе оценки результатов деятельности. Среди оцениваемых показателей десять относятся к предупреждению, раннему выявлению и наблюдению за сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом, остальные отражают раннее выявление рака молочной железы, шейки матки и толстого кишечника, ведение больных туберкулезом, антенатальный уход, уход и наблюдение за детьми. Порядок достижения и расчета целевых показателей стал новшеством 2017 года и представляет трудности для реализации с точки зрения семейных врачей. Выводы. Регламентирующие медицинскую практику документы (Постановления Правительства, Приказы Министерства Здравоохранения и др.) представляют собой относительно быстрый ответ на изменяющиеся нужды системы здравоохранения в сравнении с профессиональным стандартом врача общей практики/семейного врача. В свою очередь профессиональный стандарт врача общей практики/семейного врача является основой для развития медицинских образовательных программ всех уровней, и любые несоответствия с необходимостью предоставления определенных 34 медицинских услуг могут потенциально способствовать несоответствию профессиональной квалификации врачей общей практики/семейных врачей требованиям современной медицинской практики. Дальнейшее изучение механизмов соответствия профессиограммы и текущих регламентирующих документов представляется целесообразным.